肺水肿病理生理与影像学诊断进展课件

肺水肿病理生理与影像学诊断进展 一、肺水肿的定义与分类 (一)定义：指肺内水分渗 出和吸收发生异常而导致 血管外间质和肺泡腔内水 分的异常积聚。 (二)传统分类及不足 根据发生机理将肺水肿分为 两类：心源性(静压性)和非 心源性(后者亦称作为血管 通透性增加性肺水肿）。 不足：没有考虑到肺水肿 形成的复杂性，如静压性 与通透性可能同时存在等 。 (三)目前分类 1、病理学基础：肺内自然 屏障概念，自然屏障即血 气屏障，由三部分构成：毛 细血管内皮、肺泡壁外基底 膜和肺泡上皮。 2、分类：目前分四种类型 (1)静压性肺水肿 (2)由弥漫性肺泡损害(DAD) 所致的通透性肺水肿 (3)无DAD所致的通透性 肺水肿 (4)混合性肺水肿(静压和 通透同时存在) 二、各类肺水肿的病理 与影像学特点 (一)静压性肺水肿 l、病理生理 肺毛细血管内静压 血 管通透性 水 肺泡间质 40mmHg 肺泡上皮连接 水 肺泡腔内。 2、X线表现 (1)肺血改变 “平衡血流”：立位胸片 “反转血流”：表现为下肺静 脉收缩，这可能与下肺通气不 良，相对缺氧有关。急性左心 功能不全时，肺血改变可不明 显，提示血管强烈收缩。 (2)大血管蒂变化 主要见于右心功能不全或慢性 左心功能不全。 (3)间质性肺水肿 血管影模糊 叶间裂胸膜增厚 支气管周围鞘袖征 克氏B、C、A线形成 肺间质弥漫性透亮度减低 间质性肺水肿（kerley B 线） 间质性肺水肿（kerley A线） (4)肺泡性肺水肿 分布：常集聚在两肺中央或 基底部，与体位有关。 肺实质含气腔内浸润，边缘 模糊。 肺泡性肺水肿 与肺水肿持续时间有关 急性心衰（左心）：均匀分布于全肺 亚急性心哀： 以中央分布为主 慢性心衰： 均匀分布于全肺 (5)肺水肿分布 与重力作用有关： 肺泡性肺水肿比间质性肺水肿更有可 能流动 站立位：水肿常集中在两肺基底部 仰卧位：水肿向心性或向肺尖部集中 侧卧位：水肿可集中在向下的一侧肺 与病因有关 二尖瓣关闭不全：因返流性射血 常直接朝向右肺静脉，水肿常以 右为主。肺气肿、肺纤维化、肺 疤痕等肺水肿的形成、发展和表 现都有其特点，注意结合其他征 象综合分析。 肺水肿分布在两上肺 A、肺泡性肺水肿 B、两天后，水 肿向肺尖部移动 心源性肺水肿（仰卧位水 肿分布在两上肺野） 二尖瓣返流性肺水肿（不对 称性分布） 心衰（不对称性右侧肺水肿） 慢性肺水肿（慢性肺静脉高压） 急性肺水肿（急性心衰） (6)胸膜腔积液 特点：少，多为双侧性，淋 巴引流肯定 起了重要作用 。 (7)心影改变 心胸比率增加(0.52)。值得 注意的是某些急性左心衰，左 心房室可完全不见增大，但有 肺水肿的其他表现，应予高度 重视。 3、CT表现 (1)HRCT表现 小叶间隔增厚：小叶水平间质 异常 支气管壁增厚：中央间质异常 肺磨玻璃变(不遮盖血管） 肺实变：含气腔渗出 3、CT表现 (2)常规CT表现 磨玻璃变： 肺实变： 叶间裂增厚 少、中量胸腔积液 (3)分布特点 严重心衰病人，肺野密度增加多集 中在前面，提示反转血流 地图样变：提示为小叶间隔所限 持续几天以上：可表现为外周清晰 而中央密度明显增高 慢性心衰间质性肺水肿（毛玻璃肺） 缺血性心衰（心源性间质性肺水肿 ）HRCT表现 慢性肺水肿HRCT表现（小叶间隔 线和毛玻璃肺） A、右侧肺水肿 B、HRCT表现（地图肺 ） C、肺泡性肺水肿（特 殊位置分布） (二)通透性肺水肿(弥漫肺泡损伤型 ) 1、病理生理： 某些因素 损伤 毛细血管内皮 富含蛋白液外渗 损伤 肺泡上皮 （细胞坏死、上皮增生、炎症反应 以及纤维化等。） 此型肺水肿是以ARDS为代表。归纳 起来有三点：血管通透性增加、双 侧肺泡性肺水肿和弥漫性肺泡损伤 (DAD)，其中最本质的病理变化是 DAD，因为ARDS的预后与DAD程度密 切相关。 2、x线表现：以ARDS为例 (1)早期：肺内斑片状阴影或 呈磨玻璃样，仍能看到血管影 ，提示病变为非均匀性，某些 肺组织仍含气体。 (2)中期：磨玻璃影和/或实变影较广泛 且均匀，并可见较大空气支气管造影征 (3)后期：磨玻璃影、纤维化的混合影 ，少数可见囊性变，多位于胸膜下或肺 实质内，破裂可致气胸 (4)心脏形态、大小和大血管蒂正常 (5)肺内小叶间隔和中央间隔可出现异 常但少见 3、ARDS与静压性肺水肿的区别 分布：两肺周围分布ARDS多见 于静压性肺水肿，符合病理特点 。 间质性异常和伴随的胸膜腔 积液在ARDS中少见 (3)动态观察：静压性肺水肿在血 液动力学改善后可能很快消失，而 ARDS的渗出消失缓慢 (4)体位变化：当病人体位发生改 变时肺泡性肺水肿的水份可分布到 特定部位，而ARDS的渗出不变 (5)与缺氧的关系：ARDS病人缺 氧程度与x线表现不一致，而肺 水肿的严重程度与x线表现一致 (6)“支气管造影征”：ARDS多 见，常为两肺广泛分布，从中 央向外周呈扇形分布 4、CT表现 (1)磨玻璃样密度 (2)斑片状实变 (3)周围性分布和背侧集中 (4)网状阴影和囊性变(甚至大泡) (5)空气支气管造影征 (6)少量胸腔积液 A、示两肺弥漫性病变伴空气 支气管造影征 B、两肺实变累及到肺野外带 ，部分肺过度充气 C、毛玻璃肺合并肺大泡提示 气血比例严重失调部分肺组 织过度代偿 急性胰腺炎所至ARDS早期表现（斑 片状阴影、右下肺过度充气） ARDS后期表现（广泛性气囊形成） ARDS的CT表现（严重肺泡损害和肺泡 过度充气） (三)无肺泡损伤性通透性肺水肿 1、病理生理：多与过敏有关， 典型病理变化是毛细血管内皮通 透性增加，而无明显肺泡上皮损 害，故多为间质性水肿 2、x线表现(以间质为主) (1)叶间裂、间隔线和支气管壁增厚 (2)胸腔少量积液 (3)以间质水肿为著，少数可形成肺泡 性水肿 (4)变化快 (5)心脏大血管和肺内血管无明显异常 。 无肺泡损伤性通透性肺水肿（间 质性肺水肿、可见小叶间隔线） 无肺泡损伤性通透性肺水肿（ 间质性肺水肿CT表现） A、广泛性肺水肿 B、同一病人一天后，明显吸收提示肺 泡损害不明显 A、混合性肺水肿，B、CT示毛 玻璃样改变 A、重度肺水肿 B、四天以后， 水肿吸收，提示肺泡无明显损害 (四)静压和通透性同时存在的 混合性肺水肿 1、高原性肺水肿： (1)病理生理：缺氧部分肺 动、静脉收缩部分肺动脉过 度灌注肺水肿 (2)x线表现 心脏、大血管蒂增大、增宽 间质性水肿常是中央性的 支气管袖套征和血管周围模糊 斑片状实变 CT表现同上 高原性肺水肿（缺氧性） 高原性肺水肿 2、神经性肺水肿 (1)病理生理： 神经介质肺 小静脉收缩毛细血管内压 肺水肿 (2)x线表现 典型的表现为两肺混合性水肿 ，以两下肺为主 神经性肺水肿 3、再膨胀和梗阻后肺水肿 (1)病理生理： 再张性：不张肺突然膨胀 大量灌注毛细血管压 回心血心功能肺水肿 梗阻性：呼吸道梗阻胸内 负压 静脉大量回流心 功能肺水肿 (2)x线表现 多为单侧性，少数为双侧性 心影常增大，血管蒂增宽 右侧再膨胀性肺水肿 再 膨 胀 性 肺