在icu的应用精品ppt课件ppt课件

降钙素原降钙素原 ProcalcitoninProcalcitonin 脓毒症快速诊断在重症监护室脓毒症快速诊断在重症监护室(ICU)(ICU)的应用的应用 降钙素原降钙素原 PCTPCT 血清降钙素(CT)的前肽 物质 分子量：14.5 kDa 由116个氨基酸组成的 糖蛋白质 无激素活性 11号染色体上 的单拷贝基因 转录 甲状腺滤泡细胞 降钙素原前体 内源多肽酶 降钙素原 PCT 分解 细胞内特殊蛋白酶 降钙素 正常情况下正常情况下 Linscheid P, et al Crit Care Med 04; 32: 1715-21 Endocrinology 03; 144: 5578-84 146: 2699-708 在病毒感染时，IFN- (- 干扰素)大量产生，将会抑 制PCT的激活及产生 因此，病毒感染时， PCT的浓度将会保持在较 低的水平 Bacterial Infection (e.g.Endotoxin) PCTPCT浓度会随着细菌感染情况升高浓度会随着细菌感染情况升高 而病毒感染却受到抑制而病毒感染却受到抑制 PCT Mller B. et al., JCEM 2001 CT 降钙素 在细菌感染在细菌感染/ /脓毒血症状态下脓毒血症状态下 PCTPCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统 正常情况下 脓毒血症 及 促炎症细胞因子 在一次内毒素刺激的人体试验中在一次内毒素刺激的人体试验中 不同的标志物的动力学变化不同的标志物的动力学变化 Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519 快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，3-6 小时即可检测到其水平的 增长 快速衰减 半衰期约20-24 小时,可 以快速反映治疗效果 在疾病监测方面，在疾病监测方面，PCTPCT有着自然的优势有着自然的优势! ! 脓毒血症/败血症 SIRS+感染 SepsisSepsisSIRSSIRS 感染感染/ /外伤外伤 Severe SepsisSevere Sepsis 严重脓毒血症 脓毒血症，并伴有至少1个以 上器官出现功能障碍 心血管系统 肾脏 呼吸系统 肝脏 中枢神经系统 脓毒性休克 严重脓毒血症,纵 使给予了体液复苏 仍出现低血压 Chest 1992; 101: 1644-55 Systemic Inflammatory Response Syndrome 全身炎症反应综合征 （满足以下2个或以上条件） 体温 38 or 90/min 呼吸急促 20min or HRventilation (CO2 12,000 or 10% 未成熟中性白细胞 CardiovascuCardiovascu larlar KidneyKidney HematologicHematologic alal LiverLiver CNSCNS RespiratoryRespiratory 脓毒症的发展脓毒症的发展 脓毒症是一种进行性的疾病脓毒症是一种进行性的疾病! ! 临床指征: 不特异 SIRS标准：发热、WBC计数、心跳过速、呼吸频率等 微生物学: 血培养 脓毒症的诊断脓毒症的诊断 培 养 鉴定及药敏 报 告 微生物感染诊断流程微生物感染诊断流程 血培养遇到的问题血培养遇到的问题 ？ 报告时间较长 (48 72 h) 当前遇到的临床灵敏度较低 *国内大多数医院阳性检出率 泌尿道感染 腹內感染 肺部感染 皮肤感染 某些患者因拔牙、扁桃体炎等会导致短暂性菌血症出现 血培养污染 血培养仍是诊断脓毒症的金标准！血培养仍是诊断脓毒症的金标准！ 但没有办法帮助临床对脓毒症做出快速诊断！但没有办法帮助临床对脓毒症做出快速诊断！ 培 养 鉴定及药敏 报 告 高特异性生物标记物 对脓毒症的快速诊断 降钙素原 Procalcitonin (PCT)Procalcitonin (PCT) WBC 白细胞计数 Endotoxin 内毒素 IL-6 白介素-6 IL-10 白介素-10 TNF 肿瘤坏死因子 Procalcitonin 降钙素原 CRP C反应蛋白 Protein C HMG-1 sTREM-1 可供选择的实验室指标可供选择的实验室指标 生物标志物生物标志物 Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000. 对脓毒血症的诊断、预后及治疗监测对脓毒血症的诊断、预后及治疗监测 各生物学指标的评估性能各生物学指标的评估性能 诊断诊断预后预后监测监测 细菌感染严重程度判断细菌感染严重程度判断 在感染疾病严重程度的在感染疾病严重程度的 发展过程中，发展过程中，PCTPCT随着严重随着严重 程度的不同（程度的不同（局部感染、脓局部感染、脓 毒血症、严重脓毒血症、脓毒血症、严重脓毒血症、脓 毒性休克毒性休克），呈现由低到高），呈现由低到高 的浓度变化的浓度变化 PCTPCT血中浓度与病程发展呈正相关血中浓度与病程发展呈正相关 对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断 细菌感染细菌感染/ /脓毒症患者治疗效果及预后监测脓毒症患者治疗效果及预后监测 F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001 通过通过PCTPCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功 随着患者对抗生素治疗 的响应，引起了PCT血 中浓度水平的典型变化 过程 (n=109) F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 2007 2008, PCT的临床效用也被写进 瑞典关于脓毒血症的 诊断指南 Surviving Sepsis Campaign guideline Update 2008: PCT .often useful“ Reimbursements in several markets Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327 德国关于脓毒血症的诊断指南(2007更新) 临床证据证实：提高细菌感染临床证据证实：提高细菌感染/ /脓毒症的诊断质量脓毒症的诊断质量 脓毒症中PCT的使用(ICU) * * 德国重症医学会脓毒症诊断指南德国重症医学会脓毒症诊断指南 PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克 PCT参考范围（ ng/mL） 全身性细菌感染 升级到重度脓毒症 和/或败血性休克 临床评估 不可能 低风险 确定低PCT值 6-24小时后 可能 较有可能 非常有可能 中度风险 高风险 非常高的风险 在6-24小时后 監测PCT，然 后是每日監测 在6-24小时后 監测PCT，然 后是每日監测每日監测PCT 重症监护室（重症监护室（ICUICU） 提高脓毒症诊断的准确性 脓毒症严重程度判断 治疗效果监测 脓毒症预后评估 Harbarth S. Am J Respir Crit Care Med 2001 CRP, IL6 or IL8没有这样的临床改善价值 PCT (AUC 0.92),PCT (AUC 0.92), CRP (AUC 0.76), IL-6 (AUC 0.75), IL-8 (AUC 0.71) 临床诊断模式： 体温 心率 血压 白细胞计数 临床使用临床使用PCTPCT的诊断模型的诊断模型 临床未使用临床未使用PCTPCT的诊断模型的诊断模型 将将PCTPCT综合考虑进临床诊断中综合考虑进临床诊断中 可以可以改善临床对细菌感染改善临床对细菌感染/ /脓毒血症诊断的准确性脓毒血症诊断的准确性 反映感染严重程度和器官功能障碍严重程度反映感染严重程度和器官功能障碍严重程度 在感染严重程度的指在感染严重程度的指 示方面，示方面，PCTPCT比比IL-6IL-6 体现出更好的临床相体现出更好的临床相 关性关性 在脓毒血症相关的器在脓毒血症相关的器 官功能障碍评估指数官功能障碍评估指数 方面，方面，PCTPCT比比CRPCRP体体 现出更好的临床相关现出更好的临床相关 性性 Harbarth et al., 2001. Am.J.Respir.Crit Care Med. 164, 396-402.Harbarth et al., 2001. Am.J.Respir.Crit Care Med. 164, 396-402. Meisner et al., 1999. Crit Care 3, 45-50Meisner et al., 1999. Crit Care 3, 45-50 . . Kim KE, . Korean J Lab Med. Kim KE, . Korean J Lab Med. 20102010 Apr;30(2):153-9 Apr;30(2):153-9 非感染、导管相关性菌血症、脓非感染、导管相关性菌血症、脓 毒症、重症脓毒症和脓毒症休克毒症、重症脓毒症和脓毒症休克 PCTPCTCRPCRP 各组各组PCTPCT水平有显著差别（水平有显著差别（P 1.0ng/ml, 从第一天高于 1.0ng/ml时开始 计算 非报警值:从第一天高于 1.0ng/ml时开始减少,并以后数 值均 1.0ng) Jensen et al., Crit Care Med, 2006 PCTPCT浓度每天的变化浓度每天的变化 可协助可协助预测预测ICUICU病房中脓毒血症患者存在的病房中脓毒血症患者存在的死亡风险死亡风险 结论: 我们发现，PCT 水平上升一天 (=1.0ng/ml) 是90天生存率的 独立指标。而且PCT 水平每天的改变可鉴定ICU病房中处于高危的 严重重症人。相对的，CRP 和 WBC 并不能提供相似的功能. 腹膜炎患者，差的预后效果 持续升高的持续升高的PCTPCT水平，提示比较差的预后水平，提示比较差的预后 （程度加重，死亡）（程度加重，死亡） 连续的监测连续的监测PCTPCT血中浓度血中浓度 可以更好的评估患者的预后可以更好的评估患者的预后 严重外伤导致脓毒血症患者，生存者 PCTPCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果 （感染控制、存活）（感染控制、存活） 连续的监测连续的监测PCTPCT血中浓度血中浓度 可以更好的评估患者的预后可以更好的评估患者的预后 在在ICUICU，利用，利用PCTPCT减少患者抗生素的使用减少患者抗生素的使用 （PRORATA trialPRORATA trial）：一个多中心随机对照试验）：一个多中心随机对照试验 Published online January 23, 2010January 23, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1 背景：在重症监护室（ICU）治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多 重抗药性细菌的出现。我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素 的运算法则以降低抗生素用量。 20102010 5 5所大学附属医院的所大学附属医院的7 7个个（ 5 5个内科，个内科，2 2个外科）个外科）重症重症 监护室监护室 1 1所综合医院的所综合医院的内外科重内外科重 症监护室症监护室 共计共计630630名的疑似细菌感名的疑似细菌感 染的患者。染的患者。 从峰浓度下降2.0ng/ml 不太可能是 脓毒症 很有可能是 脓毒症 临床解释 * * 德国重症学会德国重症学会 脓毒血症诊断指南脓毒血症诊断指南 住院时情况 80岁男性;昏迷 体温: 38.6 C 血压90/55; P 113; WBC 4k 肺部罗音 临床推论 监测监测PCTPCT浓度变化浓度变化 可以提供给临床患者预后重要信息可以提供给临床患者预后重要信息 问题 降钙素原浓度 临床解释 在ICU的第三天 仍然使用插管 体温低热 需要血管升压剂 临床诊断 继续抗生素治疗其他诊断? 预后 降低没有降低 反应无反应 * * 德国重症学会德国重症学会 脓毒血症诊断指南脓毒血症诊断指南 M Hatherill et al. Arch Dis Child 1999; 81:417-21 AUC PCTAUC PCT All Pat. 0.96 36 Months 0.92 儿科儿科ICUICU中脓毒症的诊断中脓毒症的诊断 175 Children (PICU) PCT 0.96PCT 0.96 CRP 0.83 WCC 0.51 对各年龄段、处于危急状态 的儿科脓毒症患者,PCT比 CRP、WBC有着更好的诊 断优势 Differentiation between SIRS and sepsis after open heart Differentiation between SIRS and sepsis after open heart surgery with cardiopulmonary bypass in childrensurgery with cardiopulmonary bypass in children 在儿童体外循环心脏手术后，在儿童体外循环心脏手术后，PCTPCT鉴别诊断鉴别诊断SIRSSIRS和脓毒症和脓毒症 SIRS Sepsis SIRSSepsis Arkader R. et al., Arch Dis Child. 2006, 91: 117-120 CRPCRPPCTPCT Anesthesiology, V 107, No 2, Aug 2007 Mohamed Adel Jebali, M.D.,* Pierre Hausfater, M.D.,? Zoubeir Abbes, M.D.,* Zied Aouni, Pharm.D., Bruno Riou, M.D., Ph.D., Mustapha Ferjani, M Anesthesiology 2007; 107:2328 评估PCT诊断心脏外科术后感染的准确性 研究目的： PCT诊断心外科术后感染的准确性，并且与CRP,WBC 以及IL6、IL8进行对比。 研究方法： 选择准备择期进行带体外循环心脏手术的100位患者。 术前及术后7天内的每一天送血测试PCT、CRP、白细 胞计数、白介素6和8 感染的诊断是由不知情的专家组进行的。数据评价按照 95% 置信区间来进行. 感染组 对照组 PCTPCT WBCWBC CRPCRP PCTPCT监测术后感染监测术后感染 准确性优于准确性优于CRPCRP、WBCWBC PCT与CRP、WBC等指标灵敏度、特异性等指标对比 1616例患者术后例患者术后PCTPCT含量明显增加，且含量明显增加，且第三天是高峰期第三天是高峰期。术后术后4848小时小时 PCT1.5ng/mlPCT1.5ng/ml作为评价感染的指标作为评价感染的指标, ,其敏感性和特异性分别是其敏感性和特异性分别是0.93,0.800.93,0.80 PCTPCT预测患者死亡风险预测患者死亡风险 死亡患者死亡患者存活患者存活患者 PCT对胸外手术后感染的早期监测 Falcoz P.-E et al. (Besancon, France) Eur. J. Cardio-thoracic Surgery 2005, 27: 1074-1078Falcoz P.-E et al. (Besancon, France) Eur. J. Cardio-thoracic Surgery 2005, 27: 1074-1078 Falcoz P.-E et al. (Besancon, France) Eur. J. Cardio-thoracic Surgery 2005, 27: 1074-1078Falcoz P.-E et al. (Besancon, France) Eur. J. Cardio-thoracic Surgery 2005, 27: 1074-1078 目的：目的：评估评估PCTPCT与与CRPCRP在胸外科术后感染早期监测的准确性在胸外科术后感染早期监测的准确性 PCT cut off值：1 ng/ml PCT与CRP在感染相关并发症的监测 本研究中，肺炎是唯一被发现的感染并发症本研究中，肺炎是唯一被发现的感染并发症 PCT可作为一个可靠的诊断指标，对胸外科手术后感染并发症进行有 效的监测。特别是在术后、临床感觉存在比较高的感染风险(SIRS) , PCT可以有效的监控感染的发生。 CRP对胸科手术后的感染有关的并发症监测的价值比较低 Falcoz P.-E et al. (Besancon, France) Eur. J. Cardio-thoracic Surgery 2005, 27: 1074-1078Falcoz P.-E et al. (Besancon, France) Eur. J. Cardio-thoracic Surgery 2005, 27: 1074-1078 此类患者一般在72小时以内，PCT血清浓度会明显 上升,但是72小时以后、如果患者没有出现细菌性感 染，那么PCT血清浓度会急剧下降。 因此，对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一 般采用在48或72小时左右先进行一次PCT检测，然后 在72小时以后（第4天或第5天）再检测一次PCT浓 度，如果PCT呈现进行性降低，在一定程度可说明患者 并没有出现感染迹象，但是如果患者在以后仍出现持续 性发热等感染症状，建议每隔12天可进行PCT监测。 外科术后、大面积创伤、烧伤等外科术后、大面积创伤、烧伤等 患者血清患者血清PCTPCT浓度变化浓度变化 Diagnosis of bacterial infection in febrile patients Diagnosis of bacterial infection in febrile patients withmalignant diseases differentiation fromwithmalignant diseases differentiation from other cause of inflammation other cause of inflammation 对某些对某些恶性肿瘤恶性肿瘤患者的发热是否由于细菌感染引起的早期诊断患者的发热是否由于细菌感染引起的早期诊断 Schttrumpf S. et al., CID 2006, 43:468-473 感染引起感染引起 药物药物引起引起 肿瘤肿瘤引起引起 PCT CRP 胰腺炎 PCT对于胰腺炎的诊断帮助有限，但是可以反应严重程度 20-40%急性胰腺炎患者、胰腺周边有积液(peri-pancreatic fluid)或伪囊肿(pseudocyst)现象，通常积液在没有感染的 情况下会自动痊愈，不需要特别处理 少部分患者(10%)会演变成感染性坏死性胰腺炎，必须加以 引流或手术，否则死亡率高达30-50% 没有良好指标分辨是否出现感染并发症 PCT用于判断胰腺炎是否出现感染并发症 统合分析 血培养血培养与与降钙素原降钙素原PCTPCT 我们正在研究我们正在研究 PCTPCT帮助排查凝固酶阴性葡萄球菌血培养污染帮助排查凝固酶阴性葡萄球菌血培养污染 Infection 2007; 35: 352355Infection 2007; 35: 352355 Infection 2007; 35: 352355Infection 2007; 35: 352355 在各个时间点（血培养报阳当天、及前后各一天），血液感染患者在各个时间点（血培养报阳当天、及前后各一天），血液感染患者PCTPCT浓浓 度明显高于血液污染患者；而度明显高于血液污染患者；而CRPCRP仅仅在血培养报阳的第二天才出现升高仅仅在血培养报阳的第二天才出现升高 PCTPCT以以0.1ng/ml0.1ng/ml作为作为cut offcut off值值时，在报阳前一天诊断灵敏度时，在报阳前一天诊断灵敏度86%86%、特异性、特异性 60%60%；在；在报阳当天诊断灵敏度报阳当天诊断灵敏度100%100%、特异性、特异性80%80% 作为作为额外的临床微生物参数额外的临床微生物参数，PCTPCT能帮助排查凝固酶阴性葡萄球菌血培养能帮助排查凝固酶阴性葡萄球菌血培养 污染污染 革兰氏阳性菌与阴性菌PCT浓度比较 革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌厌氧菌 PCTPCT能鉴别诊断细菌感染与真菌感染吗？能鉴别诊断细菌感染与真菌感染吗？ 念珠菌引起的脓毒症念珠菌引起的脓毒症PCTPCT水平显著低于菌血症水平显著低于菌血症 逆向思维：逆向思维：对免疫功能低下的患者，如果对免疫功能低下的患者，如果PCTPCT长期在灰色长期在灰色 浓度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真浓度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真 菌感染可能性较大菌感染可能性较大 Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10 外科外科念珠菌感染脓毒症念珠菌感染脓毒症 vs vs 细菌感染脓毒症细菌感染脓毒症 PCT的ROC曲线面积（0.97） 显著大于CRP（0.80） PCT临界值2ng/ml区别念珠菌 性脓毒症和菌血症的敏感性 92%，特异性93% CRP最佳临界值为100mg/L, 敏感性82%，特异性53% 结合PCT和CRP在诊断念珠菌 性脓毒症时并没有增加敏感性 和特异性 Martini A,etc.Martini A,etc. 20102010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10 诊断念珠菌时PCT和CRP反映 敏感性和特异性的ROC曲线 PCTPCT与与真菌感染真菌感染 菌血症念珠菌血症 单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染 连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律 PCT PCT best performing biomarkerbest performing biomarker for bacterial infection/sepsisbacterial infection/sepsis 对于细菌感染对于细菌感染/ /脓毒血症，目前脓毒血症，目前PCTPCT是最好的生物学指标是最好的生物学指标 细菌感染后 快速升高 细菌感染时高的灵敏 度和特异性 感染的严重程度 快速反映抗生 素的治疗效果 总结总结 早期诊断早期诊断 改善细菌感染改善细菌感染/ /脓毒脓毒 症的诊断准确性症的诊断准确性 疾病严重程度疾病严重程度 及预后评估及预后评估