二聚体在血栓性疾病中的诊断课件

血栓性疾病的实验室诊断血栓性疾病的实验室诊断 丁岩岩丁岩岩 n n 血栓形成血栓形成 是指人体血循环中的有形是指人体血循环中的有形 成分在血管内形成异常的血凝块。血栓成分在血管内形成异常的血凝块。血栓 形成是一个十分复杂的病理生理过程，形成是一个十分复杂的病理生理过程， 涉及面广，包括血细胞、凝血因子、血涉及面广，包括血细胞、凝血因子、血 管壁的因素、血细胞与血管壁的相互作管壁的因素、血细胞与血管壁的相互作 用等。临床上根据血栓在人体内的解剖用等。临床上根据血栓在人体内的解剖 部位，将血栓分为静脉血栓、动脉血栓部位，将血栓分为静脉血栓、动脉血栓 、微血栓和混合血栓。、微血栓和混合血栓。 肺栓塞肺栓塞 (DVT (DVT ） n n 肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolismpulmonary embolism ）是指嵌塞物质进入肺动脉及其）是指嵌塞物质进入肺动脉及其 分支，阻断组织血液供应所引起分支，阻断组织血液供应所引起 的病理和临床状态。常见的栓子的病理和临床状态。常见的栓子 是血栓，其余为少见的新生物细是血栓，其余为少见的新生物细 胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的 药物颗粒甚至导管头端引起的肺药物颗粒甚至导管头端引起的肺 血管阻断。血管阻断。 深静脉血栓深静脉血栓 (PE)(PE) n n 深静脉血栓是指血液非正常地在深静深静脉血栓是指血液非正常地在深静 脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性 疾病。血栓形成大都发生于制动状态疾病。血栓形成大都发生于制动状态 （尤其是骨科大手术）。致病因素有（尤其是骨科大手术）。致病因素有 血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三 大因素。血栓形成后，除少数能自行大因素。血栓形成后，除少数能自行 消融或局限于发生部位外，大部分会消融或局限于发生部位外，大部分会 扩散至整个肢体的深静脉主干，若不扩散至整个肢体的深静脉主干，若不 能及时诊断和处理，多数会演变为血能及时诊断和处理，多数会演变为血 栓形成后遗症，长时间影响患者的生栓形成后遗症，长时间影响患者的生 活质量；还有一些病人可能并发肺栓活质量；还有一些病人可能并发肺栓 塞，造成极为严重的后果。塞，造成极为严重的后果。 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 (DIC) (DIC) n n 弥散性血管内凝血是一个综合征弥散性血管内凝血是一个综合征 ，不是一个独立的疾病，是在各，不是一个独立的疾病，是在各 种致病因素的作用下，在毛细血种致病因素的作用下，在毛细血 管、小动脉、小静脉内广泛纤维管、小动脉、小静脉内广泛纤维 蛋白沉积和血小板聚集，形成广蛋白沉积和血小板聚集，形成广 泛的微血栓。导致循环功能和其泛的微血栓。导致循环功能和其 他内脏功能障碍，消耗性凝血病他内脏功能障碍，消耗性凝血病 ，继发性纤维蛋白溶解，产生休，继发性纤维蛋白溶解，产生休 克、出血、栓塞、溶血等临床表克、出血、栓塞、溶血等临床表 现。现。 血栓性疾病的社会问题血栓性疾病的社会问题 老龄化社会老龄化社会 血栓性疾病的年轻化血栓性疾病的年轻化 血栓形成和出血性疾病几乎涉血栓形成和出血性疾病几乎涉 及到临床各专业及到临床各专业 D二聚体（D-Dimer,D-D)测定 血栓性疾病的的有效血栓性疾病的的有效 检查检查 n n 只要机体血管内有活化的血栓形只要机体血管内有活化的血栓形 成及纤维溶解活动，成及纤维溶解活动，D-D-二聚体就二聚体就 会升高。心肌梗死、脑梗死、肺会升高。心肌梗死、脑梗死、肺 栓塞、静脉血栓形成、手术、肿栓塞、静脉血栓形成、手术、肿 瘤、瘤、弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血、感染及、感染及 组织坏死等均可导致组织坏死等均可导致D-D-二聚体升二聚体升 高。特别对老年人及住院患者，高。特别对老年人及住院患者， 因患菌血症等病易引起凝血异常因患菌血症等病易引起凝血异常 而导致而导致D-D-二聚体升高。二聚体升高。 n n 近年来，随着生活水平的提高近年来，随着生活水平的提高 和生活节奏的改变，加之人口老龄和生活节奏的改变，加之人口老龄 化，以及高血压、高血脂、高血糖化，以及高血压、高血脂、高血糖 “ “三高三高” ”病人数量的增多，血管病发病人数量的增多，血管病发 病率也随之逐年大幅上升。病率也随之逐年大幅上升。下肢动下肢动 脉闭塞性疾病作为常见血管疾病，脉闭塞性疾病作为常见血管疾病， 其发病率更是居高不下，其发病率更是居高不下，流行病学流行病学 统计显示我国下肢动脉闭塞性疾病统计显示我国下肢动脉闭塞性疾病 发病率高达发病率高达12-20%12-20%。 下肢动脉硬化闭塞症是动脉粥样硬下肢动脉硬化闭塞症是动脉粥样硬 化的重要肢体表现，而动脉粥样硬化的重要肢体表现，而动脉粥样硬 化从化从3030多岁就开始了。多岁就开始了。 因血管壁上脂质斑块沉淀堆积，而因血管壁上脂质斑块沉淀堆积，而 使其变得僵硬和狭窄，狭窄逐渐严使其变得僵硬和狭窄，狭窄逐渐严 重后甚至出现完全闭塞。当供应下重后甚至出现完全闭塞。当供应下 肢的动脉发生狭窄或阻塞后，下肢肢的动脉发生狭窄或阻塞后，下肢 就无法获得足够的血液和氧气，少就无法获得足够的血液和氧气，少 量运动即感到下肢劳累和疼痛，甚量运动即感到下肢劳累和疼痛，甚 至发生足部缺血坏死。至发生足部缺血坏死。 n n 血栓疾病血栓疾病 n n 1.1.动脉栓塞：动脉栓塞：前者多见于心脏疾患，如前者多见于心脏疾患，如 风湿性心脏病、冠心病尤其是心肌梗死者、人风湿性心脏病、冠心病尤其是心肌梗死者、人 工瓣膜和动脉壁脱落之血栓或粥样硬化斑块等工瓣膜和动脉壁脱落之血栓或粥样硬化斑块等 ，此类患者多为急性血栓表现。，此类患者多为急性血栓表现。 n n 2.2.血栓形成：血栓形成：后者则常为血管本身的病后者则常为血管本身的病 变。年龄是下肢动脉硬化闭塞症的首要危险因变。年龄是下肢动脉硬化闭塞症的首要危险因 素，随着年龄的增长期发病率升高。调查结果素，随着年龄的增长期发病率升高。调查结果 显示，显示，40-5040-50岁的男性每年新增的下肢动脉硬岁的男性每年新增的下肢动脉硬 化闭塞症发病率为化闭塞症发病率为0.3%0.3%，7575岁以上老人则增岁以上老人则增 至至1%1%。 临床面临的血栓问题临床面临的血栓问题 n n 静脉血栓静脉血栓 n n 动脉血栓动脉血栓 静脉血栓的特点静脉血栓的特点 突发性风险 早期诊断困难 发病前预防困难 治疗监测手段有效 动脉血栓的特点动脉血栓的特点 渐进性风险 早期诊断有效 发病前预防有效 治疗监测手段？ 1.1.静脉血栓形成静脉血栓形成 n n 高凝状态引起的静脉高凝状态引起的静脉 凝块形成凝块形成 n n 有一定的发病率和死有一定的发病率和死 亡率亡率 n n 静脉血栓形成包括静脉血栓形成包括: : l l 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 (DVT)(DVT) l l 肺栓塞肺栓塞 (PE)(PE) 肺栓塞 1.1 1.1 深静脉血栓症深静脉血栓症 n n 常见于膝以上常见于膝以上 的静脉的静脉 n n 栓塞栓塞 深静脉血栓症深静脉血栓症 pp每年的发病率接近每年的发病率接近 1/10001/1000 pp发病率随年龄的增长发病率随年龄的增长 而增长而增长 pp平均住院治疗平均住院治疗5-75-7天天 pp50% 50% 的深静脉血栓症的深静脉血栓症 病人没有临床症状病人没有临床症状 Deep Vein Thrombosis 妊娠期的血栓类型妊娠期的血栓类型 n n 下肢静脉血栓形成最下肢静脉血栓形成最 为常见。为常见。 n n 左下肢发病显著多于左下肢发病显著多于 右下肢，这与左髂总右下肢，这与左髂总 静脉解剖位置有关。静脉解剖位置有关。 n n 其次为肺栓塞。其次为肺栓塞。 n n 脑栓塞、心肌梗塞较脑栓塞、心肌梗塞较 为少见。为少见。 妊娠静脉血栓的发生率妊娠静脉血栓的发生率 产前：产前： n n 0.8 1.5 0.8 1.5 产后：产后： n n 2.7 20 2.7 20 深静脉血栓症的诊断评价深静脉血栓症的诊断评价 n n 非侵袭性非侵袭性- -压迫性超声压迫性超声 诊断诊断 n n 100% 100% 敏感性敏感性 n n 操作者的经验操作者的经验 l l 静脉造影静脉造影 “ “金标准金标准” ” n n 存在血栓的风险存在血栓的风险 2. 2. 肺栓塞肺栓塞 血凝块进入血循环血凝块进入血循环 死亡率死亡率10%10% 每年约有每年约有200,000200,000人人 死于肺栓塞死于肺栓塞 80% 80% 的病例在出现症的病例在出现症 状后状后 2 2小时内死亡小时内死亡 Deep Vein ThrombosisEmbolus肺栓塞 * * 2323 肺静脉栓塞诊断的评价肺静脉栓塞诊断的评价 n n Ventilation-perfusion Ventilation-perfusion (V/Q) lung scans (V/Q) lung scans 肺通肺通 气气/ /灌注灌注 l l Initial diagnostic Initial diagnostic procedure of choiceprocedure of choice l l 诊断率诊断率 20-30%20-30% n n 肺血管造影肺血管造影 l l 诊断的金标准诊断的金标准 l l 3% 3% 并发症并发症/0.5% /0.5% 死亡率死亡率 n n 螺旋螺旋 CT and MRI CT and MRI l l 广泛应用广泛应用 CT Scan of the Lung 更具价值的项目在于更具价值的项目在于 更精确地指向目标更精确地指向目标 n n D- D-DimerDimer 获得性抗凝血酶缺乏症获得性抗凝血酶缺乏症 n n 引起缺乏的原因引起缺乏的原因： n n 1 1、消耗性凝血疾病：、消耗性凝血疾病：DICDIC、手术、先兆子、手术、先兆子 痫；痫； n n 2 2、肝功能低下：急性肝功能衰竭、肝硬、肝功能低下：急性肝功能衰竭、肝硬 化、早产儿；化、早产儿； n n 3 3、肾病：肾病综合症、溶血尿毒症综合、肾病：肾病综合症、溶血尿毒症综合 症；症； n n 4 4、恶性肿瘤：急性髓性白血病；、恶性肿瘤：急性髓性白血病； n n 5 5、药物：口服避孕药、肝素等；、药物：口服避孕药、肝素等； n n 6 6、其他：血管炎、感染、血液透析等。、其他：血管炎、感染、血液透析等。 n n 临床表现：临床表现： n n 静脉血栓形成是本病的主要临床特静脉血栓形成是本病的主要临床特 征，主要表现为深部静脉血栓形成（征，主要表现为深部静脉血栓形成（ DVTDVT），偶尔可见动脉血栓形成。在），偶尔可见动脉血栓形成。在 有血栓形成的患者中，约有血栓形成的患者中，约2/32/3患者在患者在 10-1510-15岁发病，岁发病，5050岁以前几乎所有患岁以前几乎所有患 者均可发生血栓形成，血栓形成部位者均可发生血栓形成，血栓形成部位 主要在下肢静脉、髂静脉、腔静脉、主要在下肢静脉、髂静脉、腔静脉、 肾静脉和腋静脉。妊娠和手术等诱因肾静脉和腋静脉。妊娠和手术等诱因 可引起血栓复发。可引起血栓复发。 n n 临床表现：临床表现： n n 90%90%以上表现为静脉血栓，发病部以上表现为静脉血栓，发病部 位以下肢位以下肢DVTDVT与肺栓塞常见；浅表与肺栓塞常见；浅表 性血栓性静脉炎、肠系膜静脉及脑性血栓性静脉炎、肠系膜静脉及脑 静脉血栓也较多见，少数患者可出静脉血栓也较多见，少数患者可出 现动脉血栓形成现动脉血栓形成 n n 50%50%的患者有血栓形成的家族史，的患者有血栓形成的家族史， 80%80%患者的首次血栓形成的发病年患者的首次血栓形成的发病年 龄在龄在4545岁以前。岁以前。 D-D-DimerDimer 的诊断作用的诊断作用 D-D-二聚体的存在并不是确诊血栓症二聚体的存在并不是确诊血栓症 的指标的指标 pp 阳性预期值问题阳性预期值问题 pp 不是不是100%100% D-D-DimerDimer的缺失却可以排除血栓症的缺失却可以排除血栓症 pp 阴性预期值问题阴性预期值问题 pp 是是100%100% pp阴性排除试验，允许假阳性阴性排除试验，允许假阳性 D-D-DimerDimer的结果报告的结果报告 D-dimer units (DD) 250 ng/ml Fibrinogen Equivalent Units (FEU) 500 ng/ml DD D DE 由于不同来源的D-Dimer抗体的特异性差异, 不同的商业性试剂所报告的单位是不同的 Formula: 1 FEU=2 D-Dimer units 临床概念临床概念 D-D-DimerDimer 是血栓形是血栓形 成后，纤维蛋白溶成后，纤维蛋白溶 解的特异性标志物解的特异性标志物 D-D-二聚体的出现表二聚体的出现表 明纤维蛋白形成和明纤维蛋白形成和 纤维蛋白溶解间的纤维蛋白溶解间的 平衡被打破平衡被打破 静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞（ VTEVTE）的诊断过程的诊断过程 高临床概率 怀疑 DVT or PE 采用适当的 影像学检查 低/中等 临床概率 阳性 No DVT/PE 阴性 Perform D-Dimer 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 DICDIC DIC DIC 可以被描述为机体的促凝血和可以被描述为机体的促凝血和 纤维蛋