新生儿与新生儿疾病课件

新生儿与新生儿疾病 新生儿分类 1,根据胎龄 足月儿(fullterminfant)：37周GA4000g。 新生儿分类 3,根据出生体重和胎龄的关系分类 小于胎龄(small for gestational age，SGA)儿：BW在同胎龄儿平均体重 的第10百分位以下的婴儿； 适于胎龄(appropriate for gestational age，AGA)儿：BW在同胎龄儿平 均体重的第10至90百分位之间的婴儿； 大于 (1arge for gestational age，LGA)儿：BW在同胎龄儿平均体重的第 90百分位以上的婴儿。 4,根据出生后周龄分类 早期新生儿(early newbom)：生后1周以内的新生儿，晚期新生儿 (late newborn)：出生后第2周至第4周末的新生儿。 5,高危儿(high risk infant) 正常足月儿和早产儿外观特点 早产儿足月儿 皮肤绛红、水肿和毳毛多 红润、皮下脂肪丰满和毳毛 少 头部头更大(占全身比例13) 头大(占全身比例14) 头发头发细而乱头发分条清楚 耳壳软、缺乏软骨、耳舟不清楚 软骨发育好、耳舟成形、直 挺 指、趾甲未达指、趾端达到或超过指、趾端 跖纹足底纹理少足纹遍及整个足底 外生殖器男婴睾丸未降或未全降睾丸已降至阴囊， 外生殖器女婴女婴大阴唇不能遮盖小阴唇 大阴唇遮盖小阴唇 正常足月儿和早产儿生理特点 （一）呼吸系统 1胎儿在宫宫内的呼吸运动动及气体交换换 胎儿肺内含有液体，足月时约为时约为 3035 ml/kg，出生时经产时经产 道挤压挤压 ，约约1/3 肺 液经经呼吸道排出，其余由肺间质间质 内毛细细血管和淋巴管吸收，若吸收延迟则发迟则发 生 湿肺。 2足月儿周期性呼吸 正常足月儿呼吸停止时间时间 15秒，无心率、肌张张力改变变。无紫绀绀，正常足月儿 呼吸40次/分。 3.早产产儿 呼吸暂暂停：呼吸停止 20秒，心率减慢(25初生2天内2天以后 正常足月儿和早产儿生理特点 (八)能量及体液代谢： 1.基础热础热 量 209kJ/(kgd)总热总热 量 418502kJ/(kgd) 2.生理性体重下降 足月儿生后1周末体重降至最低点(约约出生体重的 10)，10天左右恢复到出生时时体重。早产产儿 体重下降程度可达出 生体重的1020%且恢复速度较较慢。 3.新生儿不同日龄每天液体需要量。生后第1天需水量为每日60 100ml,kg，以后每日增加30mlkg，直至每日150180mlkg 。 4.电电解质质 钠钠足月儿12mmol(kgd)32周早产产儿34mmol(kgd) 钾钾初生婴婴儿10天内一般不需补补以后12 mmol(kgd) 正常足月儿和早产儿生理特点 (九)免疫系统： 非特异性免疫功能 屏障功能 皮肤粘膜薄;脐脐残端未完全闭闭合;呼吸 道纤纤毛运动动差;胃酸、胆酸少;血脑脑屏障发发育未完善 补补体系统统 水平低，调调理素活性低 细细胞吞噬系统统 单单核/巨噬细细胞、中性粒细细胞产产生及储备储备 均少, 吞噬 能力低下 正常足月儿和早产儿生理特点 几种特殊生理状态： 生理性黄疸： “马牙”和“螳螂嘴”： 乳腺肿大和假月经： 新生儿红斑及粟粒疹： 正常足月儿和早产儿生理特点 足月儿及早产儿护理 1.保暖 2.合理喂养 ；维维生素K1 足月儿 生后肌注1次0.51mg;早产产儿 连连用3天，每日1次; 维维生素C 生后4天50100mgd; 维维生素A 10天后加5001000IUd; 维维生素D 4001000IUd 预预防“生理性贫贫血”铁铁 4周后添加 足月儿元素铁铁2mg(kgd) 极低出生体重儿 34mg(kgd)维维生素E 25U叶酸 2.5mg， 每周2次重组组人类红细类红细 胞生成素 极低出生 体重儿每周600750IUkg，皮下注射，分3次 3.呼吸管理;防止窒息及给给氧 4.预预防感染 5. 皮肤黏膜护护理 ; 注意对新生儿脐部、皮肤皱襞、口腔及臂部的护理，一旦发现 感染灶， 应积 极处理。 6.预预防接种; 卡介苗:生后3天内接种，以预防结核病.乙肝疫苗:出生 1 天内、1个月和6 个月 时应 各注射1 次，每次5g。若母亲为 乙肝患者或携带者，生后应立即肌注高价乙肝免疫球 蛋白（HBIg）同时换 部位注射重组乙肝病毒疫苗。 7.新生儿筛查筛查 先天性甲状腺功能减低,症苯丙酮尿症。 几种新生儿常见疾病 新生儿窒息 病因 窒息的本质是缺氧。 1孕母因素 2胎盘因素。 3脐带因素。 4胎儿因素 。 5分娩因素。 新生儿窒息 1窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环的转变 受阻 2，窒息时各器官缺血缺氧改变窒息 3，呼吸改变原发性呼吸暂停(primaryapnea),继发 性呼吸暂 停(secondaryapnea)： 4血液生化和代谢改变 病理生理 新生儿窒息 1，胎儿宫内窒息 胎动,胎心改变,羊水胎粪污 染。 2，新生儿窒息诊断和分度 Apgar评分 3并发症 临床表现 体征 评分标准 0 12 皮肤颜色青紫或苍白身体红四肢青紫全身红 心率无100 弹足底或插鼻管反 应 无反应有些动作. 如皱眉哭，喷嚏 肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动 呼吸无慢，不规则正常，哭声响 新生儿缺氧缺血性脑病 脑脑血流改变变： 缺氧：血流重分配，脑脑血管扩张扩张 ，血流增加 加重：血压压波动动，脑脑血流量减少，脑脑缺血 脑组织脑组织 生化代谢谢改变变： （1）无氧代谢谢：导导致低血糖和代谢谢性酸中毒 （2）氧 自由基损伤损伤 ：细细胞膜裂解、坏死 （3）钙钙内流：细细胞信息传递传递 ，能量代谢谢紊乱,死亡 （4）兴奋兴奋 性神经递质经递质 ：释释放、细细胞坏死 神经经病理学改变变：足月儿表现为现为 皮质质梗死及深部灰质质 核坏死;早产产儿则则表现脑现脑 室周围围脑脑室内出血 发病机制 新生儿缺氧缺血性脑病 临床表现轻度中度重度 意识过度兴奋嗜睡、迟钝昏迷 肌张力正常减低松软 拥抱反射活跃不完全消失 吸吮反射正常减弱消失 惊厥有肌阵挛常有多见，频繁发作 中枢性呼吸衰竭无有严重 瞳孔改变正常或扩大 缩小，对光反射 迟钝 不对称或扩大、 消失 前囟张力正常正常或饱满饱满紧张 病程及预后 症状在24小时内 最明显，72天内 逐渐消失，预后 好 症状在14天内逐 渐消失， 能有后 遗症 症状持续数周， 病死率高，存活 着多有有后遗症 新生儿缺氧缺血性脑病 1血清肌酸磷酸激酶同工酶(creatinekinase，CPKBB) 正常值 a(60-80mmHg)、PaC02和pH在正常范围。 维持脑和全身良好的血液灌注是支持疗法的关键措施 ，维持血糖在正常高值 2，控制惊厥 首选苯巴比妥，负荷量20mgkg，于15 30分钟静脉滴人，若不能控制惊厥，1小时后可加10mg kg。1224小时后给维 持量，每日35mgkg。 3，治疗脑 水肿 ，每日液体总量不超过6080mlkg。 4，其他 如亚低温 治疗 新生儿颅内出血 1早产 32周，胚胎生发基质(germinalmatrix，GM)。 室管膜下出血；脑室内出血；血液外渗可扩散至脑室周 围的白质。出血性脑梗死。32周以后GM层逐步退化形成 神经胶质细 胞，构成生后脑白质的基础。 2缺血缺氧窒息时低氧血症、高碳酸血症所致压力被动 性脑血流， 3外伤 主要为产伤 所致。天幕、大脑镰 撕裂和硬膜下 出血。 4其他 新生儿肝功能不成熟，凝血因子不足，或患其他 出血性疾病；医源性颅内出血 病因与发病机制 新生儿颅内出血 常见的症状与体征有：神志改变：激惹、嗜睡或昏迷；呼 吸改变：增快或减慢，不规则或暂停；颅内压力增高：前囟 隆起，血压增高，抽搐，角弓反张，脑性尖叫；眼征：凝 视、斜视、脚上转困难、眼球震颤等；瞳孔对光反应消失； 肌张力：增高、减弱或消失；其他：不明原因的苍白、贫 血和黄疸。 1.脑室周围脑室内出血（PVHIVH) 出血(SAH) 后遗症为交通性或阻塞性脑积水。 3脑实质 出血(IPH)主要后遗症为脑瘫 、癫痫和精神发育迟 缓。 4，硬膜下出血(SDH) 产伤性；慢性硬脑膜下积液。 5小脑出血(CH) 包括原发性小脑出血，脑室内或蛛网膜下腔 出血扩散至小脑，静脉出血性梗死，及产伤引起小脑撕裂4种 类型。主要表现为脑 干症状， 临床表现 新生儿颅内出血 支持疗法 ：保持患儿安静，尽可能避免搬动动及刺 激性操作，维维持正常的PaO2、PaCO2、pH，维维持 正常的渗透压压及灌注压压 止 血；维维生素K1 ，维维生素C，止血敏 控制惊厥 苯巴比妥钠钠，地西泮 降低颅内压；呋呋塞米， 20%甘露醇:严严重者可用， 一般不主张张使用糖皮质质激素 治疗脑积 水；减少脑脑脊液 ；乙酰唑酰唑 胺 ；腰穿； 脑脑室-腹腔分流术术: 梗阻性脑积脑积 水 治疗 新生儿呼吸窘迫综合征 又称新生儿呼吸窘迫综综合征,是由 肺表面活性物质质缺乏所致，生后 不久即出现进现进 行性加重的呼吸困 难难和呼吸衰竭，病理以出现现嗜伊 红红透明膜和肺不张为张为 特征的疾 病。 新生儿肺透明膜病: 新生儿呼吸窘迫综合征 肺表面活性物质质(PS)缺乏 早产产 糖尿病母亲婴亲婴 儿 宫宫内窘迫和出生时时窒息 表面活性物质缺乏肺表面张力增高肺不 张、肺通气不良缺氧、酸中毒肺血管痉挛 动脉导管及卵圆孔开放肺泡壁、毛细血管 渗透性增加纤维 蛋白沉着透明膜形成缺 氧、酸中毒更加严重，造成恶性循环。 病因和病理生理 新生儿呼吸窘迫综合征 呼吸窘迫 出生时多正常 生后26h出现（严重者生后即刻） 呼吸急促（60次/分） 呼气呻吟 进行性加重 12h后出现，一般不考虑本病 症状 新生儿呼吸窘迫综合征 青紫 鼻扇 三凹征 胸廓塌陷 呼吸音减弱、细湿啰音 体 征 新生儿呼吸窘迫综合征 泡沫试验 卵磷脂/鞘磷脂（L/S） 值 血气分析 彩色Doppler超声检查 X线检查 ；毛玻璃样，支气管充气 征，白肺，肺容量减少。 实验室检查 新生儿呼吸窘迫综合征 级 全肺呈细小颗粒网状阴影，心影清楚，支气管 充气征不明显 级 全肺可见较大密集的颗粒网状阴影，透明度减 弱，两侧膈肌位置抬高，位于第7后肋以上，支气管 充气征 级 全肺透亮度丧失，呈毛玻璃样，横膈及心界部 分模糊，支气管充气征明显 级 肺野全部一致性密度增高，完全变白，呈所谓“ 白肺”，心影看不清，支气管充气征不明显 X线检查 通常分为四级： 新生儿呼吸窘迫综合征 （一）湿肺 亦称暂时 性呼吸困难，系由于肺液清除延迟而影响气体交换的一种 自限性疾病。出生后短时间 内出现呼吸急促，尚可有发绀 、呻吟、肺呼吸音减低 ，甚至有湿罗音，但一般于24小时时内症状消失。X线胸片显示肺纹理增粗，重者 肺野内有斑点状云雾影，叶间及胸腔少量积液，于23天内消失。本病多见于足 月剖宫娩出者，症状轻，预后良好。 (二）羊水和胎粪吸入 有宫内窘迫史，胎粪污 染羊水、皮肤和甲床，复苏时 可发 现气道内有胎粪；胸廓膨隆，肺部可闻及湿罗音；X线胸片显示肺过度膨胀，肺 野内有斑块阴影，肺不张及肺气肿，而无支气管充气征。本病多见于过期产儿。 （三）B族溶血性链球菌肺炎 宫内感染所致新生儿肺炎的临床表现和X线表现均 与HMD相似。母亲妊娠期往往有感染，或有羊膜早破、羊水臭味等；母血培养可 阳性。X线胸片除显示支气管充气外，常有较粗糙的点、片状阴影，或显示一叶 或一节段受累。 （四）膈疝 表现为阵发 性呼吸急促和发绀 、但腹部凹陷空虚，患侧胸部可闻及 肠鸣 音，呼吸音减弱甚至消失。胸部X线检查 可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡 影和肺不张，纵隔相对侧 移位。 七.鉴别诊鉴别诊 断 新生儿呼吸窘迫综合征 1、 一般治疗；保温36.5；监测，液体和营养供应，纠正酸中 毒，抗生素 2、氧疗； 持续气道正压(CPAP)；常频机械通气(CMV)；高频振 荡通气（HFOV） 3、肺表面活性物质（PS）疗法 每日剂量为60200mg/kg，经气管内给药，可用24次。 预防性治疗可在生后30分钟内应用，一般在产房中进行。 以确定为HMB时应尽早应用表面活性物质制剂，天然制剂疗 效优于人工合成制剂 。 4.关闭PDA；限制入液量；药物: 吲哚美辛,布洛芬；手术结扎 治疗 新生儿呼吸窘迫综合征 （1）预防早产，控制母孕期糖尿病 ，防止出生窒息。 （2）分娩前23天应给 孕母肌注地 塞米松或倍他米松6mg，2次/日；或 氢化可的松100mg静脉滴注，2次/日 ；共2天。胎龄不足34周者，效果显 著。 预预防 新生儿黄疸 1胆红素生成过多 新生儿每日生成的胆红素为88mgkg，成人则为 38mg kg，其原因是：胎儿血氧分压低，红细 胞破坏；新生儿红细 胞寿命短肝脏和其 他组织 中的血红素及骨髓细胞前体较多。 2，联结 的胆红素量少 白蛋白含量越低，其联结 胆红素的量也越少。酸中毒， 3肝细胞处理胆红素能力差 未结合胆红素进入肝细胞后，与 Y、Z蛋白结合 ，在光面内质网，主要通过尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶(UDPGT)的催化，形 成水溶性、不能透过半透膜的结合胆红素(co均ugatedbilirubin)，经胆汁排至肠 道。UDPGT含量也低，生成结合胆红素的量较少；排泄到肠道的能力暂时 低下， 早产儿更为明显，可出现暂时 性肝内胆汁淤积。 4.肠肝循环(enterohepaticcirculation) 结合胆红素，被细菌还原成尿胆原及其氧化 产物，大部分随粪便排除，小部分被结肠 吸收后，由肾脏 排泄和经门 静脉至肝 脏重新转变为结 合胆红素，再经胆道排泄，即胆红素的“肠肝循环”。出生时肠 腔内具有B葡萄糖醛酸苷酶，可将结合胆红素转变 成未结合胆红素，加之肠道 内缺乏细菌，导致未结合胆红素的产生和吸收增加。此外，胎粪约 含胆红素80 200mg，如排泄延迟，可使胆红素吸收增加。 新生儿胆红素代谢特点 新生儿黄疸 一般情况良好； 足月儿生后23天 出现黄疸，45天达高峰，57天消退，最迟不超过2周；早 产儿黄疸多于生后35天出现，57天达高峰，79天消退，最长可延迟到4周； 每日血清胆红素升高22lumolL(129mgd1)、早产儿257umolL(15mgd1)， 或每日上升超过85umolL (5mgd1)； 黄疸持续时间 足月儿2周，早产儿4周； 黄疸退而复现； 血清结合胆红素34umolL(2mgd1)。 具备其中任何一项者即可诊断为病理性黄疸。 2病理性黄疸 新生儿黄疸诊断标准 黄疸 检测血清胆红素 生理性黄疸 生后23d出现 35d加重 23周消退 总胆红素220.6(256.5)mol/L 每日增加85mol/L 一般状况良好，无其他临床表现 病理性黄疸 生后24h内出现的黄疸 总胆红素220.6(256.5)mol/L 胆红素每日增加85mol/L 血清结合胆红素34mol/L 黄疸持续时间2周(早产儿4周) 或黄疸退而复现 临床观察 动态随 访 进一步分析黄疸原因 新生儿黄疸诊断思路 黄疸 总胆红素和直接胆红素测定 生理性黄疸病理性黄疸 直接胆红素升高为主间接胆红素升高为主 新生儿败血症 TORCH感染 先天性胆道闭锁 新生儿肝炎 胆汁淤积综合征 胆总管囊肿 半乳糖血症等 血型鉴定、Coombs试验 Coombs阳性Coombs阴性 同族免疫母子血型不合溶血血细胞压积检查 正常或降低升高 红细胞形态、网织红细胞 高血粘滞度综合征 红细胞增多症 异常 正常 酶学检查、血红蛋白电泳等 异常 正常 球形红细胞增多 口形红细胞增多 椭圆形红细胞增多等 G-6-PD缺乏症 丙酮酸激酶缺乏症 地中海贫血等 血管外出血：头颅血肿、皮下出血 肠肝循环增加：幽门狭窄、肠梗阻等 胎粪排 出延迟 代谢异常：呆小病、半乳糖血症等 药物或激素：母乳性黄疸等 其他：窒息缺氧、酸中毒、感染等 足月新生儿黄疸干预标准 胆红素mol/L(mg/dl) 时龄考虑光疗光疗光疗失败换血换血 24103 (6)154 (9)205 (12)257 (15) 48154 (9)205 (12)291 (17)342 (20) 72205 (12)257 (15)342 (20)428 (25) 72257 (15)291 (17)376 (22)428 (25) 早产儿黄疸干预标准 胎龄 出生体重 胆红素mol/L(mg/dl) 出生24h48h72h 光疗换血光疗换血光疗换血 28w17868612086120120154120154171 1000g(15)(57)(57)(79)(7)(910) 31w1710386154103154137152154188257 1500g(16)(59)(69)(813)(9)(1115) 34w1710386171103171171257171205257291 2000g(16)(510)(610)(1015)(1012)(1517) 36w1712086188120205205291205239274308 2500g(17)(511)(712)(1217)(1214)(1618) 病理性黄疸的原因 (1)红细 胞增多症：常见于母胎或胎胎间输 血、脐带结 扎延迟、先天性青紫型 心脏病及糖尿病母亲婴 儿等。 (2)血管外溶血：如较大的头颅 血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他部位出 血。 (3)同族免疫性溶血：见于血型不合如ABO或Rh血型不合等。 (4)感染：细菌、病毒、螺旋体、衣原体、支原体和原虫等引起的重症感染皆可致 溶血，以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多见。 (5)肠肝循环增加：先天性肠道闭锁 、先天性幽门肥厚、巨结肠 、饥饿 和喂养延 迟等均可使胎粪排泄延迟，使胆红素吸收增加；母乳性黄疸，病因不清。可能与 母乳中的p葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内，使肠道内未结合胆红素生成增加有关 ，见于母乳喂养儿，黄疸于生后3-8天出现，1-3周达高峰，612周消退，停喂 母乳35天，黄疸明显减轻或消退有助于诊断。 (6)血红蛋白病：。地中海贫血，血红蛋白FPoole和血红蛋白Hasharon等，由于 血红蛋白肽链 数量和质量缺陷而引起溶血。 (7)红细 胞膜异常：葡萄糖6磷酸脱氢酶(G6PD)、丙酮酸激酶、己糖激酶缺 陷、遗传 性球形红细 胞增多症、遗传 性椭圆 形细胞增多症、遗传 性口形红细 胞 增多症、婴儿固缩红细 胞增多症、维生素E缺乏和低锌血症等均可使红细 胞膜异 常，致使红细 胞破坏增加。 1胆红素生成过多 病理性黄疸的原因 (1)缺氧：如窒息和心力衰竭等，UDPGT活性受抑制。 (2)CriglerNajjarr综合征：即先天性UDPGT缺乏。I型属常染色体隐 性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂 治疗无效，很难存活；型属常 染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂 治疗有效。 (3)Gilbert综合征：即先天性非溶血性未结合胆红素增高症，属常染 色体显性遗传，是由于肝细胞摄取胆红素功能障碍，黄疸较轻， 伴有UDPGT活性降低时黄疸较重，酶诱导剂 治疗有效。预后良好。 (4)LuceyDriscoll综合征：即家族性暂时性新生儿黄疸，由于妊娠 后期孕妇血清中存在种孕激素，抑制UDPGT活性所致。本病有家 族史，新生儿早期黄疸重，23周自然消退。 (5)药物：某些药物如磺胺、水杨酸盐、VitK3、消炎痛、西地兰等 ，可与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点。 (6)其他：先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等常 伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟。 2，肝脏摄取和(或)结合胆红素功能低下 病理性黄疸的原因 肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素血症， 如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高。 (1)新生儿肝炎：多由病毒引起的宫内感染所致。常见有乙型肝炎病 毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒 等。 (2)先天性代谢缺陷病：e1抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖 不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病型及脂质累积病(尼曼匹克 病、高雪病)等可有肝细胞损害。 (3)DubinJohnson综合征：即先天性非溶血性结合胆红素增高症， 是由肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致。 (4)胆管阻塞：先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿，使肝内或肝外 胆管阻塞，结合胆红素排泄障碍。是新生儿期阻塞性黄疽的常见原 因；胆汁粘稠综合征是由于胆汁淤积在小胆管中，使结合胆红素排 泄障碍，见于严重的新生儿溶血病；肝和胆道的肿瘤也可压迫胆管 造成阻塞。 3胆汁排泄障碍 新生儿溶血病 系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血。有报道ABO溶血病占新生 儿溶血的853，Rh溶血病占146，MN溶血病占01。ABO血 型不合中约15发病，RhD血型不合者约120发病。 新生儿溶血病（hemolytic disease of newborn,HDN） 新生儿溶血病 ABO溶血病 母亲具有的胎儿显性红细 胞A或B血型抗原 抗体，不完全抗体(1gG)进入胎儿血循环，与红细 胞相 应抗原结合，形成致敏红细 胞，被单核吞噬细胞系 统破坏引起溶血。 2，Rh溶血病 Rh血型系统有6种抗原，即D、E、C、d 、e、c(d抗原未测出只是推测)，其抗原性强弱依次为 DECce，故以RhD溶血病最常见，其次为RhE， Rh溶血病一般不发生在第一胎。 当Rh阴性母亲既往 输过 Rh阳性血或有流产或人工流产史，因其怀孕前已 被致敏，故第胎可发病。 病因和发病机制 新生儿溶血病 AB0溶血主要引起黄疸。Rh溶血造成胎儿重度贫 血，甚至心力衰竭。重度贫血、低蛋白和心力衰 竭可导致全身水肿(胎儿水肿)。贫血时，髓外造 血增强，可出现肝脾肿大。胎儿血中的胆红素 经胎盘人母亲肝脏进 行代谢，故娩出时黄疸往 往不明显。出生后，由于新生儿胆红素的能力 较差，因而出现黄疸。血清未结合胆红素过高 可透过血脑屏障，使基底核等处的神经细 胞黄 染，发生胆红素脑病(bilirubinencephalopathy)。 病理生理 新生儿溶血病 ABO溶血病不发生在母亲AB型或婴儿O型 ，主要发生在母亲O型而胎儿A型或B型； 第胎可发病；临床表现较轻 。Rh溶血病 一般发生在第二胎；第一次怀孕前已致敏 者其第一时发病；临床表现较重，严重者 甚至死胎。 1黄疸 2，贫血 程度不一。 3肝脾大 临床表现 新生儿溶血病 1血型检查 检查母子ABO和Rh血型。 2溶血检查 溶血时红细 胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛细血管血血红蛋白6)；血涂片有核红细胞增多(10100 个白细 胞)；血清总胆红素和未结合胆红素明显增加。 3致敏红细胞和血型抗体测定 （1）改良直接抗人球蛋白试验：即改良Coombs试验，测定患儿红细胞上结合的血型 抗体。用“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细 胞盐水悬液混合， 如有红细胞凝聚为阳性，表明红细胞已致敏。该项为 确诊试验 。既往常用的Coombs 试验已淘汰。 (2)抗体释放试验(antibodyreleasetest)：测定患儿红细胞上结合的血型抗体。通过加热 使患儿致敏红细胞结合的来自母体的血型抗体释放于释放液中，将该释放液与同型成 人红细胞混合发生凝结，也为确诊实验 。 (3)游离抗体试验(freeantibodytest)：测定患儿血清中来自母体的血型抗体。患儿血清中 加入与其相同血型的成人红细胞，再加入抗人球蛋白血清，如有红细胞凝聚为阳性。 表明血清中存在游离AB或Rh血型抗体，可能与红细胞结合引起溶血。用于估计是否继 续溶血和换血效果，但不是确诊试验 。 实验室检查 新生儿溶血病 1产前诊断 既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史的孕妇及其丈 夫均应进 行 ABO和Rh血型检查 ；Rh血型不合者，孕妇在妊娠16周时应检 测血中Rh血型抗体，以 2-4周检测 一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发 生Rh溶血病，还应 于28周后监测 中胆红素浓度，以了解是否发病及其程 度。 2生后诊断 根据母子血型不合，新生儿早期出现黄疸，改良Coombs或抗 体释放试验 阳性即可确诊。 本病需与以下疾病鉴别 。 1。先天性肾病 有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿，但无病理性黄疸和肝脾 大。 2新生儿贫血 双胞胎的胎胎间输 血，或胎母间输 血可引起新生儿贫血 ，但无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验 阳性。 3生理性黄疽 ABO溶血病可仅表现为 黄疸，易与生理性黄疸混淆，血型不 合及溶血三项试验 可资鉴别 。 诊断和鉴别诊 断 新生儿溶血病 胆红素脑病为新生儿溶血病最严重的并发症，早产儿更易发生。多于 生后4-7天出状，临床上分为4期。 1警告期 表现为 嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张 力减低等， 偶有尖叫和呕吐。持续约 12-24小时。 2痉挛 期 出现抽搐、角弓反张和发热 (多于抽搐同时发 生)。轻者仅 有双眼凝视，重者 出现肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直 内旋，甚至角弓反张。此期约持续12-48小时。 3恢复期 吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌 张力逐渐恢复，此期约持续2周。 4后遗症期 核黄疸四联症：手足徐动：经常出现不自主、无目的 和不协调 的动作。眼球运动障碍：眼球向上转动 障碍，形成落日 眼。听觉障碍：耳聋，对高频音失听。牙釉质发 育不良：牙呈绿 色或深褐色。此外，也可留有脑瘫 、智能落后、抽搐、抬头无力和流涎 等后遗症。 并发症 新生儿溶血病-治疗 1，血浆置换 对血Rh抗体效价明显增高，但又不宜提前分 娩的孕妇，进行血浆置换，以换出抗体，减少胎儿溶血。 2宫内输血 对胎儿水肿或胎儿Hb2者，提示 胎肺已成熟，可考虑提前分娩。 (一)产前治疗 新生儿溶血病-治疗 1光照疗法(phototherapy) (1)原理：水溶性异构体，经胆汁和尿液排出。波长425-475nm的蓝光和波长510530nm的绿光效果较好，皮 肤黄疸消退并不表明血清未结合胆红素正常。 (2)设备 ：主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等。光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，上、下灯管距床面 距离分别为 40cm和20cm；眼罩，以免损伤视 网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，不超过3天为宜。 (3)指征：一般患儿血清总胆红素205umolL(12mgd1)，ELBW85umolL(5mgd1)，VLBW103 umolL(6rngd1)；新生儿溶血病，生后血清总胆红素85umol (5mgd1)。 (4)副作用：发热 、腹泻和皮疹，光疗超过24小时可引起核黄素减少，并进而降低红细 胞谷胱苷肽还 原酶活性 而加重溶血，应补 充核黄素(光疗时 每日3次，5mg次；光疗后每日1次，连服3日)；当血清结合胆红素 68umolL(4mgd1)，并且血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，光疗可使皮肤呈青铜色即青铜症，此时应 停止光疗，青铜症可自行消退。此外，光疗时应 适当补充水分及钙剂 。 2药物治疗 白蛋白：输血浆每次1020mlkg或白蛋白lgkg，纠正代谢性酸中毒：肝酶诱导剂 ： 可增加UDPGT的生成和肝脏摄 取未结合胆红素能力。静脉用免疫球蛋白：用法为lgkg，。 3换血疗法(exchangetransfusion) )指征：产 前已明确诊断，出生时脐 血总胆红素68umolL(4mgd1)，血红蛋白低于120gL，伴水 肿、肝脾大和心力衰竭者；生后12小时内胆红素每小时上升12umolL(07mgd1)者；总胆红素已达 到342umolL (20mg/dl)者；不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病的早期表现者。小早产儿、合并缺 氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征。 (3)方法：血源：Rh溶血病应选 用Rh系统与母亲同型，ABO系统与患儿同型的血液， 紧紧急也可选用O型血； 母O型、子A或B型的ABO溶血病，最好用AB型血浆和O型红细 胞的混合血，也可用抗A或抗B效价不高的O型血或 患儿同型血；有明显贫 血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩 血。换血量：一般为患儿血量的2倍(约150- 180ml kg)，大约可换出85的致敏红细 胞和60的胆红素及抗体途径：一般选用脐静脉或其他较大静脉 进行换血，最好选用动、静脉同步换血。 4其他治疗：防止低血糖、低体温，纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等。 (二)新生儿治疗 新生儿溶血病 Rh阴性妇女在流产或分娩Rh阳性胎 儿后，应尽早注射相应的抗Rh免疫球 蛋白，以中和进入母血的Rh抗原。临 床目前常用方法是对RhD阴性妇女在 流产或分娩RhD阳性胎儿底 72小时 内肌注抗D球蛋白300ug。 预防 新生儿败血症 1，葡萄球菌最多见，其次为大肠杆菌等G杆菌。近年表皮葡萄球菌、 绿脓 杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌等机会致病菌，产气荚膜梭菌厌氧菌 以及耐药菌株所致的感染有增加趋势 。空肠弯曲菌、幽门螺杆菌等已 成为新的致病菌。B组溶血性链球菌)和李斯特菌欧美发达国家新生儿感 染常见的致病菌，但我国少见。 2非特异性免疫功能 屏障功能差：皮肤角质层 薄、粘膜柔嫩易损 伤；脐残端未完全闭合；呼吸道纤毛运动差，胃液酸度低，胆酸少， 肠粘膜通透性高，同时分泌型IgA缺乏，血脑屏障功能不全，易患细菌 性脑膜炎淋巴结发 育不全，经典及替代补体途径的部分成分(C3、 C5、调理素等)含量低，机体对某些细菌抗原的调理作用差；中性粒 细胞产生及储备 均少，趋化性及粘附性低下，备解素、纤维结 合蛋 白、溶菌酶含量低，吞噬和杀菌能力不足，早产儿尤甚；单核细胞 产生粒细胞集落刺激因子(GCSF)、白细胞介素8(儿8)等细胞因子的 能力低下。 3特异性免疫功能 新生儿体内IgG主要来自母体，IgG含量愈低，因 此早产儿更易感染；IgM和IgA分子量较大，不能通过胎盘，新生儿体 内含量很低，因此对G杆菌易感；由于未曾接触特异性抗原，T细胞 处于初始(naive)状态，产生细胞因子低下，不能有效辅助B细胞、巨噬 细胞、自然杀伤细 胞和其他细胞参与免疫反应。 病因和发病机制 新生儿败血症 (一)根据发病时间分早发型和晚发型 早发型：生后7天内起病；感染发生在出生前或出生时，与 围生因素有关，常由母亲垂直传播引起，病原菌以大肠杆菌等G 杆菌为主；常呈暴发性多器官受累，病生率高。 晚发型：出生7天后起病；感染发生在出生时或出生后，由水 平传播引起，病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主；常有脐 炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染，病生率较早发型低。 (二)早期症状、体征常不典型 一般表现为反应差、嗜睡、发热或体