陈志强-血压正常轻度蛋白尿的中医治疗

血压正常轻度蛋白尿的中医治疗河北省中医院 陈志强关键词：血压正常，蛋白尿，中医治疗摘要：根据中医理论，“蛋白”是人体的精微物质，即“精”。尿中出现蛋白属精之外泄，直接的原因是脾肾功能失调，即脾虚不能升清而下陷和肾虚不能藏精而外泄是产生蛋白尿的基本病机，外感（风寒、风热、风湿）又常是该病发生或加重的重要诱因，而内生的湿、热、瘀血等常为该病缠绵难愈的重要病理因素。血压正常的轻度蛋白尿患者以密切随访观察为主，不提倡立即肾活检确定病理类型。应定期复查血压、血糖、血脂、尿常规、24小时尿蛋白定量、肝肾功能。如尿蛋白增加至3.5g/24h；和（或）出现水肿，高血压；和（或）肾功能损害时应及时肾活检以确定病理类型和病变程度。一、概念 正常成人尿液中含微量蛋白质，约(8024)mg/24h尿，若常规尿蛋白定性试验呈阳性反应或尿蛋白定量试验超过150mg/24h，称为蛋白尿。根据蛋白尿的严重程度，24小时尿蛋白定量1g者，属轻度蛋白尿；24小时尿蛋白定量在1-3.5g之间者，属中度蛋白尿；24小时尿蛋白定量3.5g者，属重度蛋白尿。健康人群普查时，蛋白尿的检出率为0.4%-4.9%。2、 蛋白尿的形成机制 1. 肾小球性蛋白尿：肾小球性蛋白尿是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高所致。是临床最多见的类型。见于多种原发或继发性肾小球肾炎。其特点通常是以白蛋白为主（60%-90%），常见大量蛋白尿。2. 肾小管性蛋白尿：当肾小管疾病时，蛋白质重吸收受障碍，小分子蛋白质就会从尿中排出，包括2-微球蛋白、溶菌酶、核糖核酸酶等。由于血液中小分子蛋白质浓度很低，故此类病人尿蛋白总量一般不超过2g/24h。3. 溢出性蛋白尿：在某些疾病中，血中小分子蛋白浓度增加，如Bence-Jones蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等，从正常肾小球滤出后不能完全被肾小管重吸收，从而形成蛋白尿。4. 组织性蛋白尿：为组织破坏及分泌所产生的蛋白尿，如分泌性IgA、Tamm-Horsfall蛋白、补体等增多，一般尿蛋白量0.5g/24h。3、 临床与病理 从临床上看血压正常轻度蛋白尿大多为隐匿性肾炎或称为无症状性蛋白尿，病理学改变一般较轻，主要为肾小球轻微病变、轻度系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球肾炎。除了常见的肾小球病变引起的蛋白尿外，还应注意轻链蛋白尿，微球蛋白等系统性疾病引起的小量蛋白尿。本次主要介绍肾小球病变引起的轻度蛋白尿。4、 治疗方案及原则 血压正常的轻度蛋白尿患者以密切随访观察为主，不提倡立即肾活检确定病理类型。应定期复查血压、血糖、血脂、尿常规、24小时尿蛋白定量、肝肾功能。如尿蛋白增加至3.5g/24h；和（或）出现水肿，高血压；和（或）肾功能损害时应及时肾活检以确定病理类型和病变程度。 1. 一般治疗 （1）饮食控制：食物中蛋白质摄入量不宜过高，同一般正常人相似即可。（2）避免诱因：包括祛除潜在感染灶、避免感染、从事较轻工作、生活有规律、避免使用肾毒性药物等。（3）控制伴发疾病：如糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、冠心病等。 2. 蛋白尿的治疗 长期密切随访，根据情况可使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂，保护肾功能。五、中医诊治 “血压正常轻度蛋白尿的诊治” 中医尚无辨证论治的共识。对于有明显症状的患者，临床上可参照慢性肾炎中医辨证分型方案（第二届全国肾病学术会修订），结合该病的临床特征，予以如下辨证论治，即将该病分为肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚四个本证和外感、湿热、湿浊、血瘀四个标证。本证予以相应的健脾益肺（益气固表）、温补脾肾、滋养肝肾、益气养阴等方药，标证予以疏散外邪、清热利湿、祛湿化浊、活血化瘀等方药（详见附表1）。有关血压正常轻度蛋白尿的临床报道甚少，王永钧教授等发表的98例无症状性尿检异常肾炎患者的证候学特点一文可供借鉴，该报道对98例24小时尿蛋白定量1g，血压140/90mmHg的无症状性尿检异常患者的证候学特点分析结果表明：98例患者中肾虚证13例，肾虚血瘀证21例，肾虚风湿证18例，肾虚风湿血瘀证46例。提示肾虚、血瘀、风湿为本病的证候特点。常用药物有黄芪、当归、丹参、桃仁、积雪草、制大黄、雷公藤、汉防己、豨莶草、伸筋草、青风藤、萆薢、海风藤、羌活、独活、老鹳草、威灵仙、鬼箭羽等。在临床上血压正常轻度蛋白尿患者常无明显的临床症状，即常无症可辨，因此，似难以找出诊治的切入点。然而基于现代医学的诊断，通过长期反复的临床实践，用中医“以效测证”的方法，结合大家的一些共识，使其理、法、方、药有了一个雏形。根据中医理论“蛋白”是人体的精微物质，即“精”。尿中出现蛋白属精之外泄，直接的原因是脾肾功能失调，即脾虚不能升清而下陷和肾虚不能藏精而外泄是产生蛋白尿的基本病机，外感（风寒、风热、风湿）又常是该病发生或加重的重要诱因，而内生的湿、热、瘀血等常为该病缠绵难愈的重要病理因素。当然发病过程中也时有肝失疏泄或肺卫不固的影响。因此“健脾益肾”是治疗该病的基本法则；若有内生的“湿、热、瘀血”等，又当加入“化湿、清热、活血化瘀”之品；若遇“外感”， 急则治其标，当先“疏散外邪”（疏风散寒、疏风清热、祛风胜湿），邪祛再安正；病程中若有肝气不疏或肝阴不足，可加入疏肝柔肝之品；若有肺卫不固，健脾中重用芪术以益肺固表。另外临床经验告诉我们，患者临床不论有无明显瘀血征象，皆可在健脾益肾基础上加入“活血化瘀”之品，以利疾病向愈。理虽如此，临证时无症可辨，如何制定具体治疗方案？我们根据中医理论，结合文献报道和名家临床经验以及个人临证体会，总结如下粗浅的认识，供同道参考并予斧正。总的体会是临床上无症状可辨时，舌脉的变化（尤其舌象的变化）是重要的依据。基本情况如下： 1. 舌淡苔白，脉弱无力-多为肺脾气虚证。治当健脾益肺。 2. 舌淡胖有齿痕，苔水滑，脉沉细或沉迟无力-多为脾肾阳虚证。治当温补脾肾。 3. 舌红少苔，脉细或细数-多为肝肾阴虚证。治当滋养肝肾。 4. 舌红体胖，脉细弱-多为气阴两虚证。治当益气养阴。 5. 舌紫暗或有瘀斑，或舌下脉络瘀滞，脉涩或结代-多为瘀血阻滞或瘀阻络脉。治当活血化瘀或化瘀通络。 6. 舌红苔黄腻，脉濡数或滑数（亦有仅表现濡或滑，并无数象）-多为湿热。治当清热利湿。 7. 舌淡或淡暗，苔白腻，脉滑-多为湿浊。治当祛湿化浊。 临床上可根据上述情况遣方用药（可参照附表1），对于有外感者必有临床症状，在此不再赘述。以上所述，既有大家的共识，也有个人的体会。然对于蛋白尿（不仅限于血压正常轻度蛋白尿）中医理、法、方、药的认识，现代中医肾病名家也是既有共识，亦有个人的独到见解，尤其是个人见解对于拓宽我们的诊疗思路大有裨益。如蛋白尿产生的基本病机为脾肾两虚，是包括中医肾病创始人邹云翔教授在内的大多名家（时振声、张琪、黄文政、赵玉庸、陈以平、叶景华等教授）的共识，但他们又有自己特有的认识。邹老认为脾肾两虚为蛋白尿的基本病机，但风邪、湿热（毒）邪、瘀血等因素直接关系着病情进展和预后，临床多表现为正虚邪实、虚实错杂的证候，诊治时必须全面考虑。为此总结出了20个证治方案： 风寒束肺证-越婢汤合五皮散加减 风热犯肺证-麻黄连翘赤小豆汤加减 肺气不足证-防己黄芪汤加减 肺阴亏损证-竹叶石膏汤加减 脾气虚衰证-参苓白术散加减 脾虚湿困证-平胃散加减 肝气郁结证-柴胡疏肝散加减 肝阴不足证-杞菊地黄丸加减 肝阳上亢证-羚角钩藤汤加减 肾气不固证-五子衍宗丸加减 肾阳亏虚证-右归丸加减 肾阴亏虚证-知柏地黄汤加减 气阴两虚证-参芪地黄汤加减 湿热内蕴-黄芩滑石汤加减 热毒蕴结证-五味消毒饮加减 气滞湿阻证-胃苓汤加减 气虚血瘀证-补阳还五汤加减 水瘀互结证-桂枝茯苓丸合五苓散加减 瘀血阻络证-桃红四物汤加减 肾虚血瘀证-金锁固精丸合当归芍药散加减时振声教授认为蛋白尿的基本病机以脾肾虚损贯穿始终，补虚是其重要的治疗法则，并提出4个证治方案：1. 脾气虚损，治以健脾益气之法。方选香砂六君子汤、参苓白术散加减。2. 脾肾气虚，根据偏脾虚、偏肾虚灵活选方。偏脾虚以加减参苓白术散治之。偏肾虚治以五子衍宗丸加味。3. 肾阴不足，治以滋养肾阴之六味地黄汤加味。4. 气阴两虚，时老对该证尤为重视，认为气阴两虚在临床上比较多见，也是蛋白尿缠绵难愈的主要原因。治疗上宜以气阴双补的大补元煎或参芪地黄汤加减治之。张琪教授在重视脾肾的同时，还强调风、湿、热、毒的重要性，为此总结了消蛋白八法： 1. 益气养血利湿热法：方用黄芪、党参、地骨皮、柴胡、石莲子、茯苓、麦冬、黄芩、车前子、益母草、白花蛇舌草、甘草 2. 补气健脾益胃升阳法：方用黄芪、党参、白术、黄连、半夏、陈皮、茯苓、防风、独活、柴胡、白芍、蛇舌草、生姜、红枣、甘草 3. 益气健脾补肾固摄法：方用黄芪、党参、菟丝子、山茱萸、熟地、山药、茯苓、泽泻、白术、芡实、莲子 4. 补肾壮阳摄精法：方用肉桂、附子、山药、熟地、茯苓、泽泻、丹皮、山茱黄、菟丝子、桑螵蛸、枸杞子 5. 滋阴补肾固摄法：方用熟地、茯苓、泽泻、丹皮、山茱萸、茯苓、泽泻、菟丝子、女贞子、金樱子 6. 温肾利湿清热法：方用肉桂、附子、熟地，茯苓、山茱萸、丹皮、泽泻、山药、蛇舌草、萹蓄、瞿麦、公英 7. 清热利湿解毒法：方用萆薢、土茯苓、白茅根、蛇舌草、萹蓄、瞿麦、竹叶、重楼、木通、金樱子、甘草 8. 祛风胜湿益肾法：方用独活、寄生、秦艽、防风、川芎、当归、熟地、白芍、桂枝、杜仲、怀牛膝、茯苓、甘草 黄文政教授治疗蛋白尿时除了重视脾肾，尤其强调少阳三焦枢机之通利，在疏利少阳三焦（以小柴胡汤为基础加减）的同时，总结了治疗蛋白尿六法：1. 健脾法：参苓白术散、补中益气汤；2. 补肾法：金匮肾气丸、右归丸、六味地黄丸；3. 固精法：水陆二仙丹、桑螵蛸散、金锁固精丸；4. 祛湿法：羌活胜湿汤；5. 清热法：黄连解毒汤、五味消毒饮、清利方；6. 化瘀法：桃红四物汤、血府逐瘀汤。赵玉庸教授在治疗蛋白尿时常在健脾补肾辨证的基础上重视调整免疫功能和消除血液的高凝状态。清热解毒的金银花、黄柏、鱼腥草、土茯苓，祛风湿、通经络的秦艽、雷公藤等具有免疫抑制剂作用；熄风止痉的僵蚕、蝉蜕具有抗过敏的作用；补益药黄芪、太子参、白术等具有增强免疫力的作用；活血化瘀通络药地龙、炮穿山甲、乌梢蛇、益母草、丹参、川芎等可改善肾脏血液循环，具有很好的抗凝作用。自拟的“肾络通”由丹参、地龙、川芎、僵蚕、乌梢蛇等药物组成，降低尿中蛋白效果显著。陈以平教授治疗蛋白尿在益肾健脾基础上更强调固肾涩精，常选用菟丝子、巴戟天、黄精、补骨脂、淫羊藿、白术、芡实、莲子肉、金樱子、黄芪、人参、泽泻等药，收效甚佳。叶景华教授认为蛋白尿的发病以脾肾虚损为本，外感及内生湿、瘀为标，治疗时需分清标本，要善于抓住疾病过程中的病机演变。临证总结出从风邪论治、从湿邪论治、从瘀血论治、从肾虚论治的治疗方案。然对风邪一定辨清挟寒、挟热之不同，对湿和瘀也一定分清寒热之性，治肾亦须先辨阴阳。 徐嵩年教授则认为肺、脾、肾三脏功能失常是造成蛋白尿的根本原因，故重视调整肺、脾、肾三脏的功能，主张不仅是要补其脏体，更重要的是助其脏用，因势利导，发挥脏腑固有的生理机能，调动机体本身的抗病能力。具体来讲包括宣开肺气、健运脾气、补益肾气三个方面；另外又立足于祛邪即可扶正，使祛邪与扶正并行，并且突出清利为主。处方中清热解毒、疏风利湿之药应用甚多。 以上为名家对蛋白尿理、法、方、药的认识，供同道借鉴。中医治病注重辨证论治，因此，现代针对肾脏疾病研制的中成药，也可以作为治疗血压正常轻度蛋白尿的常用药，建议临床使用时，要根据功效主治辨证用药。（详见附表2）附表1：血压正常轻度蛋白尿的辨证论治证型症状舌脉治法方药标证外感证风寒证恶寒重，发热轻，无汗，鼻塞，时流清涕，咳嗽，痰白稀。舌苔薄白，脉浮或浮紧。疏风散寒荆防败毒散加减风热证发热，微恶风寒，或有汗，鼻塞，流浊涕，咽喉疼痛，咳嗽，痰稠色黄。舌红苔薄黄，脉浮数。疏风清热银翘散加减风湿证恶寒发热，头痛如裹，咳嗽痰多，肢体困重，胸闷纳呆，小便不利，大便或溏。舌苔白腻，脉濡或滑。祛风胜湿羌活胜湿汤加减湿热证身热汗出，口干不欲饮，或口苦口粘，胸脘痞闷，小便短赤，或便溏不爽。舌红苔黄腻，脉滑数。清热利湿三仁汤加减湿浊证纳呆，恶心或呕吐，口中粘腻，脘腹胀满，身重困倦。舌淡苔白腻，脉滑或缓。祛湿化浊胃苓汤加减血瘀证面色黧黑或晦暗，腰痛固定或呈刺痛，肌肤甲错，肢体麻木。舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。活血化瘀血府逐瘀汤加减本证肺脾气虚证疲倦乏力，少气懒言，自汗，易感冒，纳少，腹胀，便溏。舌淡苔白，脉弱无力。补脾益肺玉屏风散合四君子汤加减脾肾阳虚证面色苍白，畏寒肢冷，腰脊冷痛，神疲，纳少，便溏，遗精，阳痿，或月经不调。舌淡胖有齿痕苔滑，脉沉细。温补脾肾附子理中丸合肾气丸加减肝肾阴虚证腰酸腿软，头晕耳鸣，视物昏花，双目干涩，口干咽燥，手足心热。舌红少苔，脉细数。滋补肝肾杞菊地黄丸加减气阴两虚证腰酸痛，神疲体倦，少气懒言，口干咽燥，午后低热或手足心热。舌红体胖，脉细弱。益气养阴四君子汤合六味地黄丸加减附表2：治疗蛋白尿的常用中成药名称药物组成功效主治金水宝胶囊百令胶囊发酵虫草菌粉。补肺肾、益精气。用于肺肾两虚，精气不足，久咳虚喘，神疲乏力，不寐健忘，腰膝痠软，月经不调，阳痿早泄等。黄葵胶囊黄蜀葵花。清利湿热，解毒消肿。用于慢性肾炎之湿热证，症见：浮肿、腰痛、蛋白尿、血尿、舌苔黄腻等。肾炎康复片西洋参、人参、地黄、杜仲（炒）、山药、白花蛇舌草、黑豆、土茯苓、益母草、丹参、泽泻、白茅根、桔梗。益气养阴，补肾健脾，清除余毒。本品主治慢性肾小球肾炎，属于气阴两虚，脾肾不足，毒热末清证者，表现为神疲乏力，腰酸腿软，面浮脚肿，头晕耳鸣； 蛋白尿，血尿等。肾