医学反复胆道出血的课件

反复胆道出血的 治疗体会 哈尔滨市医科大学附属四院哈尔滨市医科大学附属四院 临 床 资 料 患者: 刁 X X，女性，45岁 主诉：二次胆道术后3个月余， 反复右上腹疼痛、呕血、便血1月余 病史： 2007-09-23: 当地医院行“胆总管切开取石T管引流 术” 术中见：胆总管多发结石（d1.5cm);肝左叶质硬，与 膈肌粘连严重，无法分离暴露，怀疑左叶肿瘤? 术后3d： 间歇性腹痛、黄疸，T管引流血性胆汁 术后1w： 持续性腹痛、黄疸，T管引流液为0ml 2007-10-07：我院行“胆总管切开取石T管 引流术术+肝左外叶切除术术” 术中见: 胆总管直径约1.8cm,内大量血凝块 肝左外叶与膈肌粘连严连严 重 ，局部脓肿形成 左肝外侧叶明显萎缩，呈纤维化改变 左肝内胆管囊性扩张，内扪及大量结石 胆总管内大量血块。 术后病理“肝左外叶切除标本”示：胆内胆管增生，可见 结石。肝组织中大量出血、坏死伴感染，脓肿形成。 2007-12-04: 再次出现右上腹绞痛、呕血、便血 急诊行ERCP，诊断：“胆道出血原因待查、胆总管结 石、胆管炎、胆总管十二指肠瘘” 予内镜下鼻胆管引流术、止血、抗炎、补液、输血等 对症和支持治疗无效， 2008-01-03转我院 2008-01-15再次出现右上腹绞痛、呕血、便血 查体：皮肤、巩膜无黄染。结膜苍白，腹软，右上腹 深压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及， 移动性浊音阴性 化验： 肝功:ALT 257U/L,AST 290U/L,ALP 963U/L，- GT467U/L， TBil：39.5mmol/l, DBil: 20.4 mmol/l 血Rt：Hb 63.0g/L, Hct 21.5% 治疗：禁食、保肝、止血、营养支持对症处理 2008-01-17行介入定位检查治疗： 肝左内叶血管紊乱，局部见一小结节状染色 并消退延迟行栓塞术 介入后至今未再出血 DSA图片 DSA图片 讨 论 引起胆道出血的主要原因是病理胆道和血管沟 通的结果，常称胆道血管瘘胆道感染引起的出血. 病理改变: 胆管梗阻胆管梗阻 胆管内胆管内 压升高压升高 化脓、感染化脓、感染 粘膜水肿、粘膜水肿、 充血、糜烂充血、糜烂 溃疡、脓肿溃疡、脓肿 肝动脉、门静脉肝动脉、门静脉 胆道出血胆道出血 （一）胆道出血的原因 损伤 医源性损伤（ERCP等）、肝外伤 感染 胆石、蛔虫引起的原因常见 动脉瘤：如肝动脉瘤，较少见 肿瘤性出血：少见 凝血功能障碍：少见 （二）胆道出血的临床表现： v胆绞痛 v胃肠道出血 胆道出血 三联症 v阻塞性黄疸 病史：明显的周期性出血右上腹绞痛、消化道出 血，腹痛不久出现便血，便血后腹痛减轻 体征：发作时右上深压痛 检查：胆道出血的定位诊断已确诊为胆道出血后 ，应尽可能做出定位及病因诊断，这不仅有利于治疗 ，而且可协助对预后的估计 （三）胆道出血的诊断：（三）胆道出血的诊断： 胆道出血的定位方法 1 1、选择性腹腔动脉造影：、选择性腹腔动脉造影： 胆道出血以肝动脉出血最为常见胆道出血以肝动脉出血最为常见 造影剂可显示假性动脉瘤或动脉胆道瘘而能确定造影剂可显示假性动脉瘤或动脉胆道瘘而能确定 设备及技术要求高，较难推广设备及技术要求高，较难推广 2、门静脉造影 操作简单易行 胆道门静脉瘘较少见，故帮助不多 胆道出血的定位方法胆道出血的定位方法 3、术中检查： 可通过纤维胆道镜直接窥视出血的位置。 若无此类设备，在吸净胆道积血后，以导尿管或纱布 引流条分别置入左右肝管，数分钟后观察出血侧；也 可直接剖开左右肝管汇合处直视。 胆道出血的定位方法胆道出血的定位方法 4、术中肝脏触诊 明显的肝内胆管结石，肝脓肿或肝癌合并出血者，术 中触诊帮助颇大 若结合左右肝管的分别引流与触诊所见相符合者，可 以做出肯定性的诊断 胆道出血的定位方法胆道出血的定位方法 非手术治疗 止血、抗炎、应用生长抑素、必要时输血等对症和支持治疗 介入法肝动脉栓塞(TAE) 明确出血部位后给予栓塞疗法，可反复多次进行，同时做通畅 的胆道引流解除梗阻 手术治疗 胆道大出血一经明确诊断，宜积极手术治疗 （三）胆道出血的治疗 外科治疗主要有： 1、病侧肝叶切除术： v一般认为只切除出血灶是不够的 v此法止血彻底，但胆道大出血者机体衰弱，难以耐受 ，术后常因肝衰或严重感染而死亡 v此法的死亡率可达到50% 2、肝动脉结扎 v手术简单，创伤小 v结合T管引流，可使胆道引流通畅，减少感染的机会 ，又可观察治疗过程中的变化 v胆道出血以肝动脉出血最为常见 v文献报告属于胆管动脉瘘的出血者，结扎肝固有动脉 或肝总动脉加胃十二指肠动脉立即止血率可达92% 胆道出血诊断容易治疗难度大，复发率高 本例患者由于反复的胆道结石引起感染，进而引起病 理胆道和血管沟通 胆道出血一经明确诊断就应积极行定位诊断及相应治 疗，间歇期有时较长，未行积极的定位和外科治疗， 易导致反复的出血 v 体会 1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。 1908 年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947 年，将原来的传染性肝炎（infectious hepatitis ）称为甲型肝炎（Hepatitis A, HA ）；血清性肝炎（serum hepatitis ）称为乙型肝炎（Hepatitis B, HB ）。1965 年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。 我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。 编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2） 是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多 元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。 编辑本段东西方医学交融 不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。 编辑本段现代中医史 上个世纪末,本世纪初，1996 年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。 还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等. 六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是DNA外，其余几型肝炎遗传因子均为RNA。其中甲型肝炎的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。 2、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可无明显症状，但肝脏已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，食欲不振，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，发热，腹痛及腹泻，上消化道出血及精神症状。体征有黄疸，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及蜘蛛痣，食管静脉曲张。从实验室检查看，有贫血和中性白细胞增多，红细胞容积测定（MCV）大于95FL,血清胆红素增高，可达17.1moL/L 或以上，转氨酶中度升高，常大于2.0，测定线粒体AST（mAST）及其与总AST（tAST）的比值，其升高可达1