中医肿瘤规范化治疗与个体化治疗临床研究

中医肿瘤规范化治疗与个体化治疗临床研究刘 浩 林洪生（中国中医科学院广安门医院肿瘤科，北京100053）摘要：中医药是肿瘤综合治疗的重要组成部分。现代中医肿瘤学起步于二十世纪六十年代，通过开展扶正培本法配合肿瘤放化疗减毒增效、扶正解毒法治疗晚期肿瘤以及扶正活血解毒法控制肿瘤术后复发转移临床与实验研究，建立了相对完整的中医肿瘤学体系。新世纪以来，循证医学思想被引入中医肿瘤研究。通过建立科学合理的中医肿瘤疗效评价标准；开展多中心，大样本，随机双盲临床试验以及将队列研究、转化研究、基于真实世界的数据挖掘技术应用于中医肿瘤，探索在规范化治疗原则指导下，实现更高水平的中医个体化治疗，来推动中医肿瘤走向现代化与国际化。关键词：肿瘤；规范化治疗；个体化治疗；中医；临床研究中医药治疗肿瘤历史悠久，千百年来的实践与传承积累下丰富的临床经验。现代中医肿瘤学科起步于二十世纪六十年代，以余桂清主任为代表的老一辈中医肿瘤专家积极探索，通过开展扶正培本法配合肿瘤放化疗减毒增效、扶正解毒法治疗晚期肿瘤以及扶正活血解毒法控制肿瘤术后复发转移临床与实验研究，建立了相对完整的中医肿瘤学体系1，2。新世纪以来，循证医学思想被引入中医肿瘤临床研究，推动了中医肿瘤走向现代化与国际化3。下面将近些年来的相关工作做一介绍：多中心，大样本，随机双盲试验为中医肿瘤临床研究奠定基础长期以来，中医肿瘤采用经验医学的模式，多为个案报道，缺乏科学准确的临床数据，不仅制约了疗效提高，而且存在着“无序治疗”的倾向，不能适应医学发展的要求，因此有必要引入循证医学方法，开展中医肿瘤临床研究4。林洪生主任领导的国家十五攻关项目（中医肿瘤）课题组联合八家三甲医院采用多中心、大样本、随机、双盲、平行对照试验方法，以a-期非小细胞肺癌患者为对象，对扶正培本原则为指导的中西医结合治疗及中医药治疗两套方案进行了系统性评估5。该研究以患者中位生存期、放化疗完成率和生存质量为主要观察指标，共入选非小细胞肺癌首治患者587例，中西医结合组和西医治疗组采用随机、双盲、多中心方法，入组414例（中西医结合组199例，西医治疗组215例），同期入组中药治疗组173例。中位生存期观察显示：中西医结合组12.03个月，疗效最好；中医治疗组10.92个月，次之；西医治疗组8.46个月，西医治疗组与中西医结合组比较有统计学意义，P值为0.0118。研究认为中西医结合治疗、期非小细胞肺癌的疗效最佳，生存期明显延长。研究还显示中药合并化疗治疗非小细胞肺癌，可以明显减轻化疗毒副作用。单纯中药治疗能够提高生存质量，减轻症状，一定程度延长生存时间。中医药在肿瘤的治疗中确实能够起到治疗和辅助作用，该课题是我国第一个多中心、大样本、随机、双盲的中医肿瘤临床研究，研究过程具有严格的质量控制，数据处理经过国内著名的生物统计学专家参与，研究结果客观、可靠，在国际上产生了较大影响。周岱翰等6采用前瞻性、多中心、随机对照方法观察324例、期非小细胞肺癌近期疗效，分为中医组、中西医结合组以及西医组，结果显示：3组瘤体大小变化有效率分别为4.0%、26.2%、14.1%，稳定率分别为66.7%、81.6%、76.1%，3组有效率比较，差异有显著性(2=21.72,P=0.0000.017)；通过以上试验证明中西医结合治疗中晚期非小细胞肺癌近期疗效（瘤体大小变化有效率以及卡氏评分、体重、主要症状改善、化疗、度血液毒性均优于单纯化疗组和中医组(P0.05或0.01)，显示了中西医结合治疗优势，可作为晚期非小细胞肺癌的有效、低毒的治疗方案。王中奇等7采用前瞻、随机、对照的临床研究方法观察中医药结合化疗防治非小细胞肺癌术后复发转移的临床疗效。将191例患者分为对照组和治疗组，对照组采用健择+顺铂化疗;治疗组在化疗期间服用抗瘤增效方，化疗结束后服用肺岩宁方。结果显示：治疗组中位无瘤生存期为33.13个月，1、2、3年复发转移率分别为27.84%、43.30%、57.73%；对照组中位无瘤生存期20.87个月,1、2、3年复发转移率分别为29.79%、55.32%、73.40%;两组中位无瘤生存期、2和3年复发转移率有显著性差异(P0.05)。试验证实：中医药结合化疗能够延长非小细胞肺癌术后的无瘤生存期，抑制其术后复发转移，改善患者生存质量。这些随机、对照试验为今后临床肿瘤用药提供了科学依据，为中医肿瘤规范化治疗奠定了基础。建立科学合理的疗效评价标准是开展中医肿瘤临床研究的关键科学合理的疗效评价标准是开展中医肿瘤临床研究的关键环节。多年来，中医肿瘤疗效评价在方法学上比较落后，多侧重于症状的改善停留在个案报道，或单纯沿用WHO实体瘤疗效评价标准，一直缺乏一套完整的疗效评价标准，导致中医药对肿瘤的治疗效果难以得到充分验证和广泛认同，因此有必要建立综合性的中医恶性肿瘤疗效评价体系8，9。疗效评价在借鉴现代医学评价标准的同时，应基于中医药“整体调节”优势，着重选择包括肿瘤相关主症变化、证候相关指标、生存质量、生存期、肿瘤缓解率、理化检测指标等多重指标，从整体水平评价中医药治疗的临床效果；在选定多维指标时候，应注意各指标权重；突出中医特色，注重生活质量评价，完善证候改善标准。制定中医治疗肿瘤的疗效评价的基本原则应该包括以下几点:主要应依靠终点指标,如生存期、生存率等;重视替代指标的价值，如临床受益、疾病相关症状改善、疾病进展时间、复发时间、无病生存期；以瘤体变化为主要参考指标；放化疗减毒药要以放化疗对人体造成的损伤为主要观察指标进行评估,可以是单一的也可以是多因素的；晚期肿瘤患者用药应强调综合评估。只有建立了符合中医特色的疗效评价体系才能客观衡量中医药在肿瘤治疗中的作用,进而推动中医肿瘤学科的发展。在规范化治疗原则指导下，探索更高水平的中医肿瘤个体化治疗辨证论治是具有中医特色的个体化治疗。在规范化治疗原则指导下如何体现以“辨证论治”为核心的个体化治疗是中医肿瘤临床研究的方向10。开展队列研究是探索规范化治疗与个体化治疗相结合的重要方法。队列研究能够克服随机对照试验与实际临床治疗之间的差异，以观察者的身份对研究中不同治疗措施的临床使用状况及效果进行观察和评价,最大程度减少对治疗措施的限定, 允许个体化治疗的选择, 充分体现中医辨证论治的思想及中医药治疗疾病的临床特点, 有利于真实客观地评价中医药的临床疗效11。中国中医科学院广安门医院十一五科技支撑计划（中医肿瘤）课题组采用多中心队列研究方法，再次证明中医药在肿瘤治疗中的作用和优势。利用数据分析技术挖掘中医肿瘤证候规律，处方用药规律从而指导临床，提高辨证论治水平是探索中医肿瘤规范化治疗与个体化治疗相结合的另一重要途径12。中医学是以临床诊疗实践为基础的学科, 利用临床实际数据开展相关研究,从大规模数据中挖掘潜在的治疗规律,为制定中医相关决策和诊疗方案提供技术支持和基础保障，因此应积极引入形成创新知识和临床决策的有效技术手段中医肿瘤临床科研信息共享系统13,14。在中医肿瘤规范化治疗基础上，充分利用信息网络技术、数理统计、数据挖掘等方法建立一个以病人为中心,以结构化电子病历为手段,整合数字化、规范化治疗信息资源,构建高效管理和分析利用中医临床复杂海量数据的技术系统,为实现“从临床中来,到临床中去”的中医肿瘤个体化临床研究探索新的方法。结语中医肿瘤的发展应倡导将个体实践的成果凝聚成整体的智慧，不仅需要大样本随机双盲研究，还需要将队列研究、转化研究以及将基于真实世界的数据挖掘技术应用于中医肿瘤临床研究，以实现在规范化治疗原则指导下进行更高水平的中医肿瘤个体化治疗，这是当代中医人面对的重要课题和不可推卸的时代使命15。今天生命力强盛的中医药正迎来了前所未有的机遇，应当不畏挑战，深谙中医学变化中求平衡，对立中求统一的博大情怀，坚定自信，开放求真，吸引更多学者一起为中医肿瘤发展贡献力量。【参考文献】1林洪生.中医防治肿瘤的成绩与思索.中国肿瘤J. 2002，11（1）：16-17.2孙燕.肿瘤内科治疗的新标杆中西医融和走向个体化J.中国新药杂志，2010,19（17）：1484-1488.3LI Jie,LI Lei,LIU Rui et al.Establishing Chinese Medicine Characteristic Tumor Response Evaluation System Is the Key to Promote Internationalization of Chinese Medicine Oncology J.Chinese Journal of Integrative Medicine，2012,18（10）：730-736.4张培彤,朴炳奎,林洪生等.“十五”科技攻关中医肿瘤重点课题研究方向J. 中国肿瘤，2002,11（2）：79-80.5刘浩，候炜，赵炜.林洪生主任肺癌中医规范化治疗思路探讨J.中国肿瘤，200817（12）：1010-1012.6周岱翰，林丽珠，周宜强，等中西医结合治疗非小细胞肺癌近期疗效观察J.中国中西医结合杂志，2005年，25（12）：1061-10657王中奇，徐振晔，邓海滨，等.中医药结合化疗防治非小细胞肺癌术后复发转移的临床研究J.上海中医药杂志，2011年，45（5）：36-398刘浩，花宝金，林洪生.提高肺癌中医疗效关键性基础问题探讨J.中国中医药信息杂志，2002，9（6）：36-37.9张培彤，于明薇，杨宗艳等.中晚期非小细胞肺癌中西医疗效评价方法比较研究J.中国中西医结合杂志，2010，30（7）：702-705.10盛凤，蒋健，郑鑫，等.中医辨证论治及个体化治疗的临床研究方法，中华中医药杂志J.2011，26（1）：115-118.11关天宇，随机对照和队列研究在中医治疗肺癌临床评价中的应用J.中国中医基础医学杂志2010,16（4）：308-309.12徐璡，许朝霞，王又闻，等.基于病证结合的中医证候规范化研究进展，中华中医药杂志J.2014，29（1）：14-16.13刘保延，李平.立足科技前沿构建现代化的中医临床研究技术