精神障碍与神经症课件

第七章 精神障碍与神经症 1.精神分裂症及其他妄想性障碍 2。心境障碍 3。神经症 4。应激相关障碍 说明 就现有的精神病学教科书来看，准确地说， “神经症”是作为一种“精神障碍”包括在 精神病学领域之中的。 为教学方便，此处完全暂按精神病学内容介 绍。 “神经症”自身是极为复杂的问题，此处只 对“神经症”一般知识进行简单介绍。 精神分裂症及其他妄想性障碍 一、精神分裂症 是一种病因末明的常见精神疾病，具有感 知、思维、情感、意志和行为等多方面的 障碍，以精神活动的不协调或脱离现实为 特征。通常意识清晰，智能多完好，可出 现某些认知功能损害。多起病于青壮年， 常缓慢起病，病程迁延，部分患者可发展 为精神活动的衰退。患病期自知力基本丧 失。 临床上可分为以下几种常见类型： 青春型：以联想障碍，精神活动全面紊乱，思维 松散破裂，行为愚蠢、恶作剧以及性轻浮为多见 ； 偏执型：以妄想、幻觉为主； 紧张型：以精神运动性抑制障碍紧张性木僵和紧 张性兴奋交替出现为主； 单纯型：以起病缓慢，持续发展，意向逐渐减退 、退缩、懒散为特征，治疗困难，预后不良。 案例1 李某，男，42岁，一年前因生意失败，回北 京借居在父母家。入院半年前的一个深夜， 患者发现对面楼里有灯光照到自己的房间。 此后渐渐发现街坊邻里常常“话里有话”，内 容多涉及患者的隐私，开始怀疑自己的房间 被人录音、摄像。入院前三个月，患者听到 脑子里有一个自称“国家安全部少校”的人同 自己讲话，声称他已成为“全国一号嫌犯”， 正在对他实施全面监控。 后又出现一个自称是“老书记”的女声为患者 辩解，说患者是一个好同志。“少校”与“书记 ”在许多方面都发表针锋相对的意见，令患者 不胜其烦。入院前半个月，患者多次走访各 个政府部门，要求“澄清事实”、“洗脱罪名” ，并计划给世界各大报刊写信，申诉自己“受 人迫害”的经过。 入院诊断：精神分裂症，偏执型 案例2 佟某，男，29岁，19岁进父亲所在的工厂当 工人，生性内向腼腆，胆小。25岁后因无女 友，屡次要求父母介绍对象。前后见过17位 姑娘。最初约会时，患者很注重自己的仪表 ，并事先买好不少小吃。后患者只穿工作服 会客，见面时低头看地，不发一言。同时工 作能力逐渐下降，从较有技术的钳工调至车 工、保洁员、门卫，最后病休在家。入院检 查时患者多低头呆坐，对大多数问话无反应 ，偶尔以点头、摇头表达意见。在病房内多 独处一隅，基本不与他人交往。 入院诊断：精神分裂症，单纯型 二、偏执性精神障碍 又称妄想性障碍，是一种以系统妄想为突出临床表 现的精神病性障碍。 本病病因不明，起病一般在30岁以后，女性偏多， 未婚者多见。 病前人格多具固执、主观、敏感、猜疑、好强等特 征。本病发展缓慢，多不为周围人所察觉。 妄想常有系统化的倾向，内容有一定现实性，并不 荒谬，个别可伴有幻觉但历时短暂而不突出。 病程演进较慢，有时人格可以保持完整，并有一定 的工作及社会适应能力。 三、急性短暂性精神障碍 包括了诊断名称不同的一组障碍。共同的特点是： (1)在两周内急性起病； (2)以精神病性症状为主； (3)起病前有相应的心因； (4)在2-3个月内痊愈。 有的患者临床表现以精神分裂症性症状为主，如果病 程不超过一个月，临床可诊断为分裂样精神障碍。 旅途性精神病 妄想阵发急性妄想发作 其他 心境障碍 又称情感性精神障碍，是以明显而持久的 心境高涨或心境低落为主的一组精神障碍 。 伴有相应的认知和行为改变，严重者可有 幻觉、妄想等精神病性症状。 大多有反复发作倾向，治疗缓解后或发作 间歇期精神状态基本正常，但部分患者有 残留症状或转为慢性。 一、躁狂发作 其特点为：情绪高涨、思维奔逸、精神运 动性兴奋。 其发作形式： 轻型躁狂 无精神病症状躁狂 有精神病症状躁狂 复发性躁狂症 二、抑郁发作 其特点为：情绪低落、思维缓慢、语言动 作减少和迟缓。 其发作形式： 轻型抑郁症 无精神病症状抑郁症 有精神病症状抑郁症 复发性抑郁症 三、双相障碍 表现为情绪高涨与情绪低落交错发作。 四、持续性心境障碍 其特点为：持续性并常有起伏的心境障碍，每次 发作极少严重到足以描述为轻躁狂，甚至不足以 达到轻度抑郁。 其发作形式： 环性心境障碍(反复出现心境高涨或低落) 恶劣心境(持续出现心境低落) 混合状态(躁狂和抑郁症状在一次发作中同时出现 ) 案例3： 张某，女性，21岁，某高校学生。出生于知识分子家 庭，自幼体健，但经历坎坷。3岁时母亲自杀身亡，2 年后父亲再娶，后家里又添弟弟，一家人关系尚可。 但读初中后，开始反抗父母，抵抗学校教育，时常逃 学，有过23次醉酒的经历，但成绩一直非常优秀。 高3下学期时功课压力较大，家庭作业多，常要做到 半夜12点以后，开始觉得累，怕跟不上、掉了队。一 次模拟考试成绩很不理想，出现情绪消沉、悲观，整 天沉默寡言，茶饭不思，不住地流泪，说自己实在太 笨，考得这么差，愧对家里的期望和支持，也没脸面 对老师和同学了，整天闭门不出，把自己关在房里。 1个多月后，情况逐渐改善，并恢复上学。高中毕 业后考入某女校，并当选年级宣传部长。约2周前 ，其撰写的稿件因为观点偏激未能在校广播站播 出，心里愤愤不平，一会儿骂说编辑“肉眼凡胎、 有眼无珠”，一会儿又说“广播站被少数个人野心 家把持了”，在课堂上发表演说，号召同学们跟随 她“起义”，要占领广播站，说“无产阶级不占领， 资产阶级就会占领”。到处找同学谈心，反应敏捷 ，口齿出奇地伶俐，好打抱不平，喜欢提意见， 指责学校伙食太差、校园规划也不合理，称学校 只收女生是违反人性的，是不人道的做法，要做“ 女校的掘墓人”。 喜欢开玩笑，戏称自己怀上了某明星的孩子。终日 忙忙碌碌但毫无倦意，凌晨4点钟就到处叫同学起 床，要同学们“把80年当100年活”。被学校送到精 神病医院后，对医生说自己 “才高八斗，只恨生不 逢时”，又赞扬医生“医术精湛，今后可以当卫生部 长”。 躯体及神经系统检查无特殊阳性发现。 精神检查：病人意识清晰，接触主动，对答切题， 检查合作，未发现幻觉妄想，呈躁狂状态，自知力 缺乏，不承认有病。辅助检查未发现心、肝、肺、 肾、甲状腺异常。 诊断：双相情感障碍，目前为无精神病性症状的躁 狂。 神经症 旧称神经官能症，是一组非精神病性功能性 障碍。 其共同特征是： 是一组心因性障碍，人格因素、心理社会因 素是主要致病因素，但非应激障碍； 是一组机能性障碍，障碍性质属功能性非器 质性；具有精神和躯体两方面症状； 具有一定的人格特质基础但非人格障碍； 各亚型有其特征性的临床相； 神经症是可逆的，外因压力大时加重，反之 症状减轻或消失；社会功能相对良好；自知 力充分。 依其主要临床表现，可区分为： 一、恐怖症 恐怖症主要为3种类型： 场所恐怖 社交恐怖 特定恐怖 案例4 某男，33岁，高中文化，电工，已婚，汉族 。羞于见人，不敢与人对视10年，症状加剧 极力回避社交半年。 10年前因母亲病危住院，日夜伺候操劳数日 ，身体极度疲乏。自感面容一定十分憔悴， 不敢抬头，总觉得别人在注视自己。此后与 熟人邂逅时顿觉脸红，在公共场合下更不敢 抛头露面，但尚可正常学习。半年前，妻子 人工流产(因上环避孕失败)后改用避孕套， 此后更羞于见人。 恐惧对象日渐增多，症状加重，尤其不敢见 熟人，多次因恐惧见人而违心地拒绝朋友们 的邀请，自知毫无道理，也知推辞有失交情 ，但无勇气应邀。目前上电大，上课时低头 学习，目不斜视。与人讲话时总是眼望别处 ，以免眼睛对视，与异性相处更觉心跳、脸 红、发颤，被同学讥笑为“黄花闺女”。家 中来客，就要托词走开，自知无礼，会引起 客人误会，但不避不行。近来因不敢去见岳 父母，不敢面对妻子，以至于与妻子讲话要 熄灯，自觉问题严重，担心患了精神病，而 来就诊。 体查无特殊。 精神状况检查：神清、合作，与医生讲话不 太恐惧，但仍是低头多，抬头少。说自觉苦 恼，上课注意力不集中，又不敢问同学。一 再声明自己是结了婚的人，以前并不胆小， 思想亦不封建，还曾做过共青团的组织工作 ，但苦于不知何故如今却不敢见人，尤其是 年轻女性。未查获精神病性症状。 诊断：恐惧症(社交恐惧)。 二、焦虑症 临床上可分为两种类型： 惊恐障碍，又称急性焦虑发作 广泛性焦虑障碍，又称慢性焦虑症 案例5 杨X，女，38岁，高中文化，已婚，教师。头 痛、头昏、失眠、心烦意乱、坐卧不宁多年 ，阵发性心悸、气促、惊恐，反复发作1年余 。 首次发病年月不清，患者只记得素来性急气 躁，易于激惹。常常心烦意乱，头痛头昏， 很少有心情安稳的时候。等公共汽车时不停 地走下人行道翘首张望，即使没有急事也难 做到像旁人那样悠闲自在地静待。拨电话、 调收音机时心急手抖，极无耐性，恨不得砸 烂机器。 热心工作、爱护学生，但却常为一点小事大 发雷霆，事后自己后悔，学生和家长也有意 见。患者经常担心有什么不幸将要来临，上 课时担心家中被盗；学生放学回家，担心途 中出车祸；学校评比担心自己落后(实际上经 常是先进)。经常失眠、多梦，月经也不规则 ，一遇事便要上厕所小便。两年前为了文凭 上函授中专。家中反映患者脾气更大，整日 双眉紧锁，坐立不安，常诉胸痛，在某医院 检查不见特殊异常，诊断为神经衰弱，给服 脑乐静、天麻丸及ATP等药，患者服用几次， 未见好转便不再服用。 一年多前途经某菜场时突发性心慌心悸、呼 吸困难，患者极度恐惧，好像“周围没有空 气”，“天要塌下来了”，大声尖叫，抱头 鼠窜，最后死死抱住一根电杆，浑身战栗、 大汗淋漓，瘫软下来，持续约半小时。患者 事后回忆起来也莫明其妙，不知为何如此惊 慌和恐惧。 此后发作频繁，每次发作十多分钟，程 度较首次为轻，多为突然心慌、胸闷，出现 频死感，抓住亲人的手惊叫“不得了!不得了 !”。发作后疲乏无力、脸色苍白。否认即往 重大躯体疾患史。 病前性格耿直、急躁、好胜心强，急于求成。结婚 十七年，夫妻关系一般，儿女均健。家族病史不详 ，自称一家都是急性子。 体检：体温37.1、脉搏90次分、呼吸20次 分、血压12084毫米汞柱。心肺听诊阴性。神经 系统未见特殊异常。 精神检查：神清合作，年貌相符、略显憔悴。 讲话急切、偶有口吃。情绪明显焦虑不安，一再询 问：“我会不会疯”、“会不会死”。不断长吁短 叹、搓拳顿足。未发现幻觉、妄想，智力正常，自 知力充分。实验室检查无特殊发现。 诊断：1.广泛性焦虑症； 2.惊恐发作。 三、强迫性障碍 又称强迫症，临床上可分为强迫思维和强 迫行为两类。 强迫思维包括：强迫性穷思竭虑、强迫性 疑虑、强迫性对立观念等。 强迫行为包括：强迫性仪式动作，强迫性 洗涤、强迫性询问和强迫性计数等。 案例6 某男，19岁，未婚，高中文化，在校学生。 反复思考、犹豫不决，自知不必想的事要去想，自 知不必做的事要去做，因此不安、不快近3年。 患者家居农村，家境贫苦但成绩优良，一九九二年 考入该县一中，因为学习勤奋、遵守纪律、小心谨 慎、严肃认真，年年担任班长。15岁开始时有遗精 ，偶有手淫，常有自责。高中时学习紧张，担心任 班干部会影响学习，曾向老师提出辞呈，被严厉批 评。以后常为此苦思冥想，担任班长吧，影响学习 ；不担任吧，得罪老师，进退两难。有时辗转通宵 、权衡利害，终于决定辞职，但次日起床，又犹豫 不决了。 如是多日，心烦、失眠。自己觉得脑子里有两个人 打架，难解难分。学习成绩日渐下降，做事六神无 主。一日去邮局取家中汇款，共15元，对方递出三 张五元的，患者一目了然，故未点数便放入衣袋。 出邮局后便怀疑钱数是否有错，想拿出来清数一下 。但是又想：似乎没错，何必多此一举?如此转念数 次，终于从袋中拿出钱来仔细点数，确是十五元。 正当如释重负之际，突然又想到是否袋中原来就有 钱呢?于是又逐一回想上月的开支。此后做事便十分 小心和仔细，锁门后要反复开关几次，验证是否锁 紧。吐痰时需瞻前顾后、左右巡视，待周围无人时 才轻轻吐出，以防溅污他人，吐过之后还要审视良 久，确信判断无误方才宽心。 某日借别人的桶挑水，送还时向对方致意： “麻烦您了”，事后一想，此话不准确，应 该说“谢谢您了”，便想再回去更正一番， 但又想，区区小事竟如此认真，岂不荒唐， 终究未去更正。但此事一直耿耿于怀，常常 困扰患者，每每碰见那位当事人，患者便想 迎面上去慎重说明：“我上次说错了，应该 说谢谢您，而不是麻烦您。”与别人交谈， 偶有几句话未听清楚，事后便于心不安，唯 恐这几句话至关重要，事后总想要别人重新 述说一遍。实际上别人已记不起了。 该校领导病故，向遗体告别，患者想去按死者的人 中穴(因患者听说按压此穴可以起死回生)。患者知 道已经医院抢救，病人已死去几天，此法肯定无效 ，但按穴的冲动不止。棺入葬后，患者仍多次徘徊 墓前，只想挖开黄土、掀开棺盖、按一下死者人中 ，才能一了心愿。患者在痛苦的自我控制之下，才 未具体行为。 精神检查：患者神清、合作、情感反应适度，自称 头脑中思绪甚多，尽是些日常琐事，本无需多虑却 欲罢不能。称天天都处在矛盾、紧张、痛苦之中。 求医迫切。未发现精神病性症状。 实验室及神经系统检查无特殊发现。 诊断：强迫症。 四、躯体形式障碍 此类障碍包括： 躯体化障碍：是一组反复陈述躯体症状， 相应的器质性检查，均为阴性，并缺乏充 分的生理机制，对症状的说明、解释只能 从心理因素或无意识中的冲突来推测的神 经症。以多种多样，经常变化的躯体症状 为主的神经症。 疑病症 以担心或相信罹患严重躯体疾病的持久性 优势观念为主，各种体检的阴性结果和医 生的解释，均不能消除对疾病的疑虑。 案例7 某男，26岁，机修工，高中文化，未婚。 因感觉左侧头颈痛，左半身不适，伴心慌、失眠、 烦恼7个月入院。 7个月前，患者因其兄精神病复发外走不归，四处寻 找，感到精神压力很大，也极劳累，一日晚，突然 感到“一股热气从胸部往上冲，直达头顶部”。顿 时头痛、心慌，又觉得左颈活动受限、左手足发麻 、左侧睾丸牵扯样痛。当时患者认为可能是“脑冲 血”或“心脏病”，前往某医院内科就诊，体格检 查与心电图、胸透均未发现异常。患者仍不放心， 回家后查阅医学书籍，但一无所获。 几天后上述表现一直存在，头颈痛、胸痛加 重，怀疑是“心脏病”或“癌症”，再次前 往医院就诊。在患者反复要求下作钡餐透视 、脑电图、脑超声波检查，仍无异常发现。 患者对检查结果还是不放心，虽一直坚持上 班，但总为左胸与头颈部痛而烦恼，工作效 率降低。时感不安、紧张，且因“查不出病 来”而心绪不佳，几个月来奔波于市内多家 医院，寻找名医看病，反复作超声波、心电 图、纤维胃镜、甲状腺功能、血尿常规、肝 功能等检查。检查结果除乙型肝炎表面抗原 为阳性外无其他异常发现，病情一直未见好 转。 精神检查：意识清，定向好，年貌相当，交谈主动 合作。未发现幻觉与妄想，思维中联想与逻辑结构 未见异常。明显的疑病观念，交谈一开始就讲自己 可能患了“脑冲血”、“心脏病”。先拿出笔记本 ，其中详细记录了自己种种不适的感觉，又拿出厚 厚的一迭装订整齐的检查报告单和相关的医学书籍 ，从中引经据典，对号入座。然后反复询问为什么 多次的心电图检查结果不完全一样?为什么有的医生 不下诊断?为什么不同医生开的处方不完全相同?虽 然医生耐心解释，仍难释疑。患者害怕自己患病， 担心自己患病，却又不相信医生下的无大病” 的结论。 因而呈明显烦恼、苦闷、紧张的心情。 诊断：疑病症。 躯体形式的植物功能紊乱 是一种主要受自主神经支配器官系统发生 躯体障碍所致的神经症样综合征。 躯体形式的疼痛障碍 是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合 理解释的持续、严重的疼痛。 精神性疼痛、心因性背痛或头痛以及其他 与情绪冲突有关的躯体形式的疼痛归入此 类。 五、神经衰弱 以脑和躯体功能衰弱为主要特征的神经症。 临床表现： 精神疲乏、注意力难集中、效率低等衰弱症状； 回忆及联想增多且难以控制；对声、光、噪音敏感 ； 易烦恼、易激惹；紧张性疼痛； 入睡困难、多梦、易醒等睡眠障碍。 案例8 某男，44岁，已婚，大学文化，中学教师。 主诉思考困难、心身疲劳、易激惹、伴头痛 、失眠等20年，症状时轻时重。患者自幼单 纯、善良、心细、严于克己、乐于助人。大 学毕业后在某中学任教，自诉一腔心血均倾 注于教育事业，但因家庭出身有“问题”， 总受冷遇，婚姻问题也是一波三折，有始无 终。不久，文革爆发，患者亦被株连，以往 种种成绩，均被一笔抹杀。处境雪上加霜、 江河日下。 被侮辱斗争后曾想自尽，终因本人毫无问题 ，后被从宽发落，调一偏僻乡村中学。此后 患者忍气吞声，任劳任怨，白天劳累一天后 ，夜晚却辗转难眠。自觉记忆力下降明显、 思考问题吃力、脑子不清晰，读书撰文均不 能持久。多年后因落实政策调回市某中学， 并委以教研组主任。但自感工作效率低，精 神疲乏，力不从心。情绪易激动，又易后悔 ，爱批评人，爱打抱不平，同事反映其工作 方法简单。看到反映文革的伤痕文学，每每 不禁泪下，很难自控。 自诉并无明显的心境低落、兴趣下降或悲观内疚， 也否认常有坐卧不宁、焦虑不安的状况。只觉得烦 恼，瞧什么人都不顾眼，遇什么事都不顺心。脑内 思绪如云，剪不断、理还乱。有时紧张、着急，常 叹自己有心报国，无力回天。但又不愿甘拜下风， 认为只要病治好了，还会干出一番事业来。上述症 状时轻时重，每逢家遇纠纷，或工作不顾利时症状 明显，常通宵不眠，头昏头痛，服安眠药、止痛粉 仍难奏效。每逢佳讯，如喜得贵子、乔迁新居时， 一些症状似乎又不翼而飞了。但患者诉20多年来， 很少有完全精神清爽、心情平静、精力充沛的时候 。家父有类似症状。 体查：无特殊异常。 精神检查：患者神清合作，自知力充分，求治 迫切。诉上床后久久不能入睡，入睡后稍有响 动便会醒来，或虽未醒，但周围发生的任何事 情似乎都知道，诉开会时不能聚精会神听，人 坐在那里，思想却在云游四海。诉记忆差，刚 才看见的东西，一转身就记不起在什么地方了 。诉脾气躁，为一点小事就打骂小孩。诉全身 无力，只想打盹，一走就想站，一站就想坐， 一坐就想躺，但躺下来又睡不着。未发觉明显 记忆缺失，未发觉精神病性症状。 实验室：三大常规、胸透、肝功能、心电图均 无异常。 诊断：神经衰弱。 应激相关障碍 旧称反应性精神障碍或心因性精神障碍， 是指一组主要由心理、社会(环境)因素引 起异常心理反应而导致的精神障碍。 临床上包括： 一、急性应激障碍 急剧、严重的精神打击，刺激后数分钟或数小时 发病， 主要表现为意识障碍，意识范围狭隘， 定向障碍， 言语缺乏条理， 对周围事物感知迟钝， 可出现人格解体，有强烈恐惧， 精神运动性兴奋或精神运动性抑制。 二、创伤后应激障碍 又称延迟性心因性反应。 是指在遭受强烈的或灾难性精神创伤事件 之后，数月至半年内出现的精神障碍。 如创伤性体验反复重现、面临类似灾难境 遇可感到痛苦和对创伤性经历的选择性遗 忘。 三、适应障碍 是指在易感个性的基础上，遇到了应激性 生活事件，出现了反应性情绪障碍，适应 不良性行为障碍和社会功能受损。 通常在遭遇生活事件后1个月内起病，病程 一般不超过6个月。 第八章 性心理障碍 既往称为性变态， 是指以性行为的心理和行为明显偏离正常 ，并以这种性偏离作为性兴奋、性满足的 主要或惟一方式为主要特征的一组精神障 碍， 不包括单纯的性欲减退或亢进及性功能障 碍。 性心理障碍临床上包括三种类型： 性身份障碍： 如易性症。 性偏好障碍： 如恋物症、异装症、露阴症、窥阴症、摩 擦症、性施虐与性受虐