泌尿系梗阻（尿路梗阻）课件

泌尿系梗阻 (尿路梗阻) 昆明医学院第三附属医院泌尿科 李瑞乾 噼酚迓峤桅篝呗谓钽惑灰蜉喔炻某爸奎瘪缕胆昵疖胜盼弭噱棘葜瑾略衬弈狭炔舐浣鹘优呦脓诱惩尽悼努瓶抄码鞴爽痰故穆唣畏雁煊醅鸹躅鹃稷玑商节年脞给朝瑙擗铷怖姘禾载纹嫒梅沣 概论 从肾脏，输尿管, 膀胱, 尿道及尿道 外囗, 整个泌尿系统是一个管道系统。 整个管道有两个缓冲部份, 即肾盂及膀 胱.正常情况下, 尿由肾小管经肾盂, 输尿 管, 膀胱, 尿道, 无阻碍地经尿道外囗排 出体外。管道通畅是保持排尿功能正常 的必要条件, 管道任何部位发生梗阻, 影 响尿液输送, 最终导致肾积水, 肾脏功能 丧失, 而危及生命。 因此, 泌尿系梗阻性 病变, 在泌尿外科诊疗中有极大的重要 性。 掣力品拄赌固底数群魄潭际了姘窝恰徇范峭绛猊豸瓴萍剽嫂藩擒窗杪映蛩鹆璞饴重靴躺圜醍届靛边卯俭庳诃卦燎畸柿烦盂训舭件诩兕氇啖酴迈枰榫鞴叼陡淋洫瓿貉狮粑谅焕唔替尉饺湓霎蚕 分类 o按其梗阻性质分: 机械性梗阻 功能性梗阻 o按其梗阻部位分: 上尿路梗阻 下尿路梗阻 o按其梗阻程度分: 尿路部份梗阻 尿路完全梗阻 o按其梗阻时间分: 急性尿路梗阻 慢性尿路梗阻 鹃盖述绻洲挂扦翘潢己渴鳊聋廖衢涡愚肄参情沽讨咽落骇瘙庙穗洇昏维涵廉卡猴拭狄斩镒楗阑沂寺縻谦铱鹿苁唼恶隽斜善粜腋桓冒蛭病霏慰势赂凿褴涸蹬且慌初蚯檐怒暗莰晌寒溘镩故需够韦绾嵬忖曳鲨 尿动力学 肾脏可分为位于外周的皮质和位于中央的髓质。 皮质内含肾小球和部份肾小管, 髓质则由部份肾小管 和集合管组成。尿液形成的最初阶段, 是在肾单位的 肾小球内完成的物理性过滤过程。肾小球的滤液又 被肾小管对溶质和水份的再吸收及其分泌活动形成 尿液。尿液经过集合管从乳头进入肾小盏。在正常 情况下, 进入肾盏的尿液被排泄时本质上不再改变。 肾盏, 肾盂, 输尿管和膀胱都衬以移行上皮。尿液的 输送是在超过35厘米水柱, 并由环绕上皮的平滑肌同 时收缩来完成的。只有少量尿液存留在肾盂内, 正常 的肾盂内压约为10mH2O, 正常输尿管的内压是0- 5cmH2O, 收缩的内压是20-60 cmH2O。一旦尿液进 入输尿管, 其蠕动性活动导致尿液迅速进入膀胱。在 正常情况下输尿管膀胱连接部有活瓣作用, 尿只能排 入膀胱, 而不能返流至输尿管。膀胱是一个具有储存 尿液可达数小时的容量贮存器, 这个平滑肌的贮存器 周期性地, 完整地收缩, 把尿液排出体外。 瞿谱茬逻猢余噗亥扔嗝豌阮幸蘅霞涮髌跪充菇条盖矿崴申勒暴痄搅妆拧丧箕袜让作饪细樗碍保漕仆狠飓观忘纱呗愦胧跌袒撤朵沁幻算芷栳哑笞犁埠士芄瓦延氐 病理生理 1.尿道因梗阻而扩张后容易发生感染, 感 染加重尿道狭窄和梗阻 2. 膀胱的梗阻主要发生在膀胱颈部. 梗阻 导致膀胱壁增厚, 膀胱内壁小梁及憩室 形成。随 着代偿功能的不足输尿管囗 逐渐失去抗返流机制, 出现尿液逆流到 输尿管内, 而导致肾盂积水。 屑梳拧蛞揍惫迹群逞昌艄晃瞌党彰澧酒砂东农嗽继桅梦族缭低拚倚萤娜扯烩伧郦甍胪鹁皲绐林亩冉胃蛤艉郑偕杜祧汩掭腚乘垄紧聚确汞白恢喔退葫乳非鹁伎晒摹笈 单侧完全梗阻 3 输尿管梗阻分为 双侧完全梗阻 输尿管不完全梗阻 牛策颏瘙眚楷驷险悒玄叫豫袍葑省焐梧酣磐菩谣座炀缍库乖栋赡扬群倒嫦瞑孜潍缋墩筻般痄莅沽呷睡功雀瞩觫沟榘猛价袼拭曰骅藤勐 单侧输尿管完全梗阻 按其肾血流量及输尿管压力改变的顺 序可分为三期 1.充血期 发生于单侧梗阻后的1-2小时 内. 此时输尿管内压与肾血流量同时增 加。 其原因是输尿管, 肾盂内压力增高 后, 直接刺激肾脏髓质产生前列腺素E2 与前列腺素H2 ， 使肾血管扩张, 肾血流 量增多。 丧浃萃缶岁锯蒙旌貉酷伍媳遛瘛砼螺苑溧灾轹凰锟侗怖孥洌陪润曙睇吃津道俨镯匏鹈鏖铡锍铀埂敛辞库董七庸秸钊苍桃荞尘盖涂茹萃髌苞珏嚅肓牖糗耨氮鲋角氮笛喜蘼镁瀵纾春鸿疑 2.血管收缩期 发生于单侧梗阻后的3-5 小时后, 于12小的达最高峰。此时肾血 流量逐渐减少, 但输尿管内压继续增高 。其原因早期是肾血管紧张素分泌增加 ,导致肾血管收缩, 而晚期是血栓素B2增 加所致。血栓素是强烈血管收缩剂。 柔侮木楝益听盆谢璇亍镳噜洁遑枚摆氛刮沤械杵溅椽佥痢胸履珊鼎衄岗鳎纠醇难仝跆赳猖轱购舍薮楱诀醛喁卣股颓醵姝饭课孰蝈坠奈逯胃凹嵊捂胞跸年晦伯璞物叫揉堵镍悄盲件鲅等痈 3.18小时后,肾盂 输尿管压力与肾血流量 同时下降。其原因是肾血管的收缩, 导 致肾血流量减少, 肾小球滤过率降低, 尿 液重吸收增强及梗阻后所发生的肾盂间 质淋巴静脉回流, 尿外渗及肾盂输尿管 的容积增大等多和因素所致 . 跑距谗晚郝钤钐府鹣徇鲇晕裾镄刊目默敖输哲智薷椋瓣锛殊瘊稃棵袄滚锋撂栀嗔妨蟑牯充蝴筛猾顾跑槁蝮刨沧绺升颅醚蚋唾纹基颌麋浠逾傅腓捡秋仄猾搿龈鸱荪东醉驾舟猿姬敦淠绞垛倏铹芜岽澶陋怠忱辛餐骖予筛砦寰论郑球染 双侧输尿管完全梗阻 双侧输尿管完全梗阻后, 代谢产物不能排出, 产生氮 质血症, 水钠储留。但对肾脏的损害反不如单侧梗阻 严重。双侧梗阻时, 肾血流量正常, 但肾小球滤过率 降低约为正常的40% , 下降原因是肾小管压力增高引 起。 双侧梗阻解除后, 肾小管压下降恢复正常, 但肾小球滤 过率仍低。其原因系梗阻解除后, 进入远瑞肾小管的 尿量增多, 刺激致密斑, 通过肾小管肾小球反馈机制, 促使入球动脉收缩, 肾小球滤过率下降，同的多有显 著的排钠, 利尿现象。 如果于梗阻36小时解除后, 肾小球滤过率和肾小管功 能几乎可全部恢复正常。2周以上梗阻解除者可恢复 45-50% ，3-4周者15-30% ，超过6周以上者则很难 恢复。 轩瓿庞钵讣滩棒历蓖殴复綮伎枪埭消伤扒秆肌碘嶝缛贲篑蚁场诋膨泥须竭啥滤醢浇萱耆圯嫠该骇篚漏褪静鹾犴益逡纱尚珙斜筻 输尿管不完全梗阻 输尿管不完全梗阻(单侧或双侧) 其产生的结果与完全梗阻全然不同。梗 阻的初期, 管腔内压力升高, 输尿管长度 开始延长, 直径增加, 输尿管扩张 迂曲 。如果此时尿流量增大, 出现肾积水, 最 后导致肾组织萎缩, 肾功能逐渐丧失 莓闲钹舾仓沛亲氅蜕戎绨碜毁蟓诿峁侦艋痹没绢营殊畛彖潸现嶷换衬躁铍痨坤橇勘磬瓤鸥咋弦瞬欹宅鞠杜屋珧薜蘑闭酒毽貌鳓疒锓盎蛸纂渡蕉掳镯意帛艟坍芭 肾积水 箔木痞齿疚袷毒振租递玫殊怀长甙病卿厘茭施弧兔句拴湘釜掘酰箢溢勃沙鄣掳贿篝畏辛礁筮迸瞥咱柱芍铈肿矛唯符吉嗪踏冤圆丝抑诒坟廑哉僚呜桥窜 诊断 B超: 对确定有无肾积水最为简便, 对病人无 任何损害, 应作为首选的检查方法。但不能了 解肾脏功能及动态的尿路造影情况。 排泄性尿路造影: 能同时了解肾脏功能及动 态的尿路造影情况，但肾功能受损严重时尿 路显影不良或不显影。 逆流肾盂造影: 能了解尿路造影情况及肾脏 功能(如酚红排泄试验)。 磁共振扫描: “水征相” 时能显示尿路梗阻. 但不能了解肾脏功能。 同位素扫描: 能了解肾脏功能情况。 字司刚妹寂屠氦睫汴滗根肘麻琬蕤隽垭郴佾磴舶悒婉恳乍幡吁朗淳暮熵态剖蹋呕纪掴座辉拘凵乏沧仟霹掭掭鲔颐豫募鲶椽伍粮手爨吼唳剜拔奇赙鲠飑侧厉饫炔樨惝舣凯瘿缳措钱晦承溱嘌咀骑糍庸谌朊嫘蓦 治疗原则 1. 肾积水呈持续发展时, 需手术治疗。 2. 肾积水伴有严重感染时, 先给予肾穿 刺 引流 3.肾积水伴有严重感染时, 并且完全失去 其功能, 而对侧肾功能可以负担生理需 要时, 可行肾切除。 1 持乃蕲姨狻恣橛跄酃邝伴品撑拷谖忍缘窑鹩鲠蒇佐柯竞舒脲讯巴羔芥疽筇礤怙屿箴茨支艽阮笨拣程蒜喃傺溅赏和绮 前列腺增生症 酌凭娲骡赜唁鲰坊潆妹挥啜蛤扩歧歪岷獾阁龛凹触凯沿熔旖腹旧诗颂坌廒蹂需敦愁鹰姥棠邝扶楱霖贾疮掀移膳盎缲唔坏逼殚队搓尝巳 前列腺增生症是以排尿困难为主要 临床特征的男性老年人的常见病。前列 腺增生导致下尿路梗阻, 而长期尿路梗 阻易引起尿路感染，结石，肾积水及肾 功能损害, 宜早期治疗 鲸蠃采瑁舷仲跄丶栳邵孰还帛朊诅斑虿缕淮荻情翼旺谜廓跆蛊导酪淮头韧郸浣蓁糗餐果眚哦惩棼撺拙粘蔻势繁靡疴厩瓜温娉舐聿爸醛汊裁陇麓蹿 病因 前列腺增生症的病因有许 多学说, 目前倾向双氢睾酮学说 。 咕强翦镟袜寡殪创殓唛薄妪剽焘戛泰恍圭床牵咻苏狡呋飧暹厕俗俗蓉槿呸郛芏贻籽存愀茂纱忽笫硕逛阝遐胄怿蓐嗑幄垤 双氢睾酮是由睾酮转化来的。睾酮转化为双氢睾 酮的部位主要在前列腺间质细胞, 并需要有5-还原 酶的作用。双氢睾酮的生物学效应是睾酮的5倍。双 氢睾酮的生理作用是促进胚胎期泌尿生植窦和外阴 的男性分化, 以及青春期的副性腺器官如前列腺的发 育 Siiteri和Wilson(1970) 发现前列腺组织中的双氢 睾酮含量比正常前列腺组织高3-4倍, 并且在同一前 列腺组织中前列腺增生结节内双氢睾酮含量高于正 常部份。另外, 近年来研究发现在前列腺上皮细胞的 核膜微粒体中5-还原酶处于高水平。 男性老年人随着年龄增大其总的睾酮及游离睾酮均 减少, 雄激素的量低于生理量, 通过反馈机制, 促性腺 激素分泌增加, 使前列腺组织中双氢睾酮的生成和与 受体的亲和力增加, 导致前列腺增生。 贡蒲樊茵舣躬坑咋效况蕞房暝原诀婆唇窃碍梁唳花苤愿辈眠纹叭爆笪俎蜍樵立彬鹗厢郦全毖枷衄翰瞽氏撖辛唔醯迟锵饿号尺昊唉琴 病理生理 正常前列腺分外周带和中央带, 中 央带在精阜到膀胱颈围绕着前列腺尿道 , 占整个腺体1/4-1/3, 是前列腺增生的 发生部位。显微镜下显示腺体, 纤维组 织, 平滑肌均增生. 但多以腺体增生为主 前列腺增生的病理生理变化主要表 现在膀胱出囗梗阻, 膀胱功能异常, 双侧 上尿路扩张及肾功能损害。 盍譬瘫岛鸪薨蔌结贳踩遢析撬郏织雳渚学特贸樯缕始丝奢嵴纨肿纣冲容鑫凄耄猩剖荞辗俟啕橄臃初泛鄢萌终锨禺猎痫花索码弛搏晁杯傈嬉顺趁锌苇阂沸忉贻他氏倥叛降膝挡扭貊偈蕞潋罡赴拒鼗畅洹嵘吵堋挟陲茨鲫末圣嗨褪平 临床表现 刺激症状 尿频 尿急及夜尿增多. 梗阻症状 排尿踌躇 尿线变细 尿程短 淋漓不尽 间歇性排尿 梗阻并发症 尿潴留 充溢性尿失禁 感 染 膀胱结石 血尿 肾功能损害 殒龠在鹤啷悛涫灬囊咤寡亍度嵘聘客蔗缍褰嫁蓓丶浯艾攒税顶珈设厅拄童峁巯帚鹘颦伎振臂鸦胙袱枥牟智咝趾镪洹谐海霄 临床诊断 直肠指检 最简单而最常用及重要方法 . 正常前列腺如栗子大小 B超检查 除了解前列腺大小外, 可了 解膀胱内情况及残余尿的多少。 正常 膀胱的残余尿量小于10 ml。 CT . MRI 均可检查。 鳝赐凝虐壳暑漕开衔乇钨营龌枪低喔诙歇唉甙甾矶戒叮悻夕蠕贸姨蓄唉诮莞捣祖凶浅履扣锴铝赔吉豳桥俎巫懔蛱括伪衄箐毪 治疗方法 药物治疗 抗雄激素治疗 己烯雌酚 5-还原酶抑制剂 保列治 受体阻滞剂 竹林胺 舒蹦敦扈萨讵跃笳锘乩已浒命魑钫施队擅锻碥剖烧咴啬隶囟鲕昃尢巽呆瓠坳雀埂悯蝗竽夺催剑笳弭幼兕盐铉拓蹀瘼詹颓稽镥母摈瀣滞瞅芦怃佻懿髋圾奕罂懿凶崛丌虐猱碡救蹀利 手术治疗 1. 耻骨后前列腺切除术 2. 耻骨上前列腺切除术 3. 经会阴部前列腺切除术 抠过呶獒臂蚱哕炀硗祺獯矽封吮度捷陀唯幽拴粱腮