儿科 补液 液体疗法课件

液体疗法 Fluid Therapy 首都医科大学附属北京朝阳医院 儿科 任锦霞 小儿体液平衡的特点 体液的电解质组成： o细胞外液电解质： Na+、 Cl-、 HCO3 - o细胞内液电解质： K+、 Mg2+ 、HPO4 2- 水代谢的特点： o水的需要量相对大 o交换率高 o不显性失水多 o体液平衡调节功能不成熟 脱水 Dehydration o由于呕吐、腹泻等丢失体液和摄入 量不足，使体液总量尤其细胞外液 减少，导致不同程度脱水。 判定标准： o意识状态 o皮肤粘膜干燥程度 o皮肤弹性 o前囟眼窝凹陷程度 o末梢循环（血压、脉搏、心率、肢温、 体温、尿量、毛细血管充盈时间） Characteristic peaking of the skin in a dehydrated child o按脱水程度分：轻、中、重度脱水 由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同 ， 造成体液渗透压变化，导致不同性质 脱水。 o按脱水性质分：低渗、等渗、高渗 性脱水。 根据脱水后体内渗透压的不同，脱水 被分为三种： A. 等渗性脱水： Isotonic Dehydration 水和 Na 等比例丢失，血 Na 在130- 150mmol /L之间。 特点：循环血容量和间质液减少，细胞 内液无变化。 常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。 B.低渗性脱水：Hypotonic Dehydration 失Na失水，血Na130mmol/L，常见于营 养不良患儿伴腹泻及腹泻时补充大量非电解质溶液 。 正常水平 等渗性脱水 血浆 组织间液 细胞内液 水 特点： a容易发生休克。 b脑细胞水肿 c脱水体征明显， 口渴不明显 C.高渗性脱水：Hypertonic Dehydration 失Na失水，血Na150mmol/L，常由 医源性引起，大量输入高渗性液体。 正常水平 等渗性脱水 血浆 组织间液 细胞内液 水 特点： a脱水体征相 对较轻，剧 烈口渴 b脑细胞脱水 低钾血症hypokalemia 钾3.5mmol/L，(正常血钾3.5-5.5mmol/L) 病因： o钾的入量不足：长期进食不足，静脉补 充不够 o钾的丢失过多：消化道丢钾过多肾 排钾过多其它途径丢钾：如烧伤 o钾在细胞内外分布异常：如碱中毒、胰 岛素治疗时钾过多地进入细胞内 临床表现： 一般血钾小于3mmol/L可出现症状。 主要是神经肌肉、心、肾方面的改变 o心脏：心肌兴奋性增高、传导减慢、心 肌收缩无力、 EKG改变 o神经肌肉兴奋性减低： o肾小管上皮细胞空泡变性、肾小管浓缩 功能下降、出现多尿 o碱中毒 治疗 静脉补钾要点 o补钾量：100-300mg/Kg.d。(10%KCL1- 3ml/Kg.d) o补钾浓度：0.3%。含钾液体不能静脉直推，否 则可能引起心肌抑制或死亡 o一日补钾总量静脉输液时间不能少于 68小 时 。 o补钾时间：见尿补钾（治疗前6小时内排 尿，或 膀胱中有尿）。 o钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾， 静脉 补钾需 4-6天。 脱水纠正前不出现低 钾 o脱水血液浓缩 o酸中毒-钾从细胞 内移向细胞外 o尿少钾排出相 对少 补液后易出现低钾 o补液血液稀释 o酸中毒被纠正-钾从 细胞外移向细胞内 o随尿量增加钾被排 出体外 o输入大量葡萄糖合 成糖原需钾参与 o腹泻继续丢失 高钾血症hyperkalemia 血钾5.5mmol/L 病因 o钾摄入过多：短时间内静点大量钾盐或 输注库存过久的全血（库存血2周后血浆 钾可升高4-5倍）。 o排钾功能障碍：最常见肾衰。长时间使 用保钾利尿剂（安体舒通、氨苯蝶啶） 。 o钾分布异常：钾从细胞内释放或移出： 溶血、酸中毒、洋地黄中毒、挤压伤等 。 临床表现 主要是神经肌肉和心脏的症状。 o心脏兴奋性低：心肌收缩无力、心音减 弱、室速、室颤、EKG:高尖T波、P波低 平增宽、QRS波增宽。 o神经肌肉兴奋性降低：躯干及四肢肌肉 表现同低钾，但头部及呼吸肌不受累。 o腹痛、恶心、呕吐（因高钾乙酰胆碱 释放） 治疗 o治疗原发病，停用含钾液 o排钾利尿剂 o拮抗高钾对心脏的毒性作用：用10%的葡萄 糖酸钙0.5-1ml/Kg.次缓慢静注（加等量葡萄 糖） o葡萄糖加胰岛素静脉注射或5%碳酸氢钠3- 5ml/Kg静点，使K由细胞外液移入细胞内 液。 o严重者用腹膜或血液透析等使K排出体外 。 低钙和低镁血症 正常血清 Ca+ 2.2 -2.7mmol/L (9-11mg/dl) Mg + 0.8-1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl) 血清 Ca+ 1.75mmol/L (7mg/dl) 低钙血症 Mg+ 0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低镁血 症 原因： o进食少，小肠吸收不良 o腹泻丢失较多 o活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿 低钙和低镁血症 脱水纠正前，可 不出现症状 o血液浓缩 o酸中毒时离子钙 增多 脱水酸中毒纠正 后易出现症状 o血液稀释 o酸中毒纠正后， 离子钙减少 低钙和低镁血症 o临床表现：震颤、手足搐搦、惊 厥。 多在补液后出现。若补钙 后抽搐仍不见缓解，注意低镁。 酸碱平衡紊乱acid-base disturbance 正常pH7.35-7.45 酸中毒pH7.35 碱中毒pH 7.45 代谢性酸中毒: metabolic acidosis o正常AG型代谢性酸中毒 o高AG型代谢性酸中毒 阴离子间隙AG=Na+ -（CL- +HCO3 - ） 正常值8-16mmol/L。 正常AG型代谢性酸中毒 病因（ HCO3-丢失过多或CL-增加） ： oHCO3-丢失过多：腹泻、近端肾小管酸中 毒。 oHCO3-产生不足：远端肾小管酸中毒。 o摄入含CL-的物质过多：氯化钙、氯化钠 （静脉）。 高AG型代谢性酸中毒 病因（固定酸过剩） o产酸过多：糖尿病酮症酸中毒、缺 氧时乳酸过多。 o摄入过多：水杨酸中毒 代谢性酸中毒分度 典型表现： o精神：萎靡、烦躁，重者昏迷。 o呼吸：深快，口唇樱红。 o心脏（高钾）：心律失常、心力衰竭。 o消化：腹痛、呕吐。 治疗： o正常AG型代酸：减少HCO3的丢失 和补充碱剂。 o高AG型代酸：改善微循环、纠正缺氧。 补碱计算方法1：碳酸氢钠首选 o碱剂需要量mmol=（22-测得HCO3）0.6 体重 o碱剂需要量mmol=-BE0.3 体重 o5%碳酸氢钠1ml =0.6 mmol碳酸氢钠 o1 mmol碳酸氢钠1.7ml 5%碳酸氢钠 o5%NaHCO3稀释3.5倍为1.4%NaHCO3（等张液） 。 o故可将5%NaHCO3加2.5份5%-10%的葡萄糖稀释。 o首次予计算量的1/2，据治疗情况决定再用药否。 碱剂需要量mmol=（22-12）0.6 10=60 5%NaHCO3ml数=601.7=102100 首次予计算量的1/2，即5%NaHCO350ml 1.4%NaHCO3 ml=5%NaHCO350ml5%GS100ml=150ml 举例： 体重10kg，血HCO312 mmol/L，代入公式 补碱计算方法2 o按提高血浆HCO35mmol/L计算，1.4%NaHCO3 3ml/Kg或5%NaHCO3 1ml/Kg可提高HCO3约 1mmol/L。 o举例：体重10kg，血HCO312 mmol/L 1.4%NaHCO3 ml=5 3 10 =150 ml 或5%NaHCO3 ml=5 1 10=50ml 即 1.4%NaHCO3ml=5%NaHCO350ml+5%GS100ml=150m l 补充碱剂注意事项： o轻度代酸不需补碱。 PH7.3可静脉补碱 o碳酸氢钠在通气障碍时不宜使用。 o纠酸不能过快，可引起反常性脑细胞酸中 毒。 o纠酸后血钾和游离钙降低，注意补充。 o高AG型代酸，如乳酸酸中毒、酮症酸中 毒，因每个乳酸、酮酸阴离子经代谢可产 生一个HCO3，这种酸中毒体内未真正丢 失，应用碳酸氢钠需谨慎。 o静点4小时后复查血气。 代谢性碱中毒metabolic alkalosis o病因：（体内 H + 丢失或HCO3蓄积） 严重呕吐、严重低钾血症、大剂量使用 皮质激素、过多使用碱性药物 临床表现：呼吸浅慢、头疼、烦躁、手足 麻木、手足搐搦（低钾或低钙）。 PH HCO3mmol/L CL - mmol/L 轻症 7.6 40 85 重症 7.6 40 85 治疗 o治疗原发病。 o轻症：0.9%氯化钠（生理盐水）静点补充氯 离子。 o重症： n0.9%氯化铵静点，3ml/kg可降低HCO3 1mmol/L。 n氯化铵量mmol=（测得HCO3 -22）0.3 体重 ，先予1/2，配成等张掖静点。 o缺钾者补充氯化钾 呼吸性酸中毒respiratory acidosis 通气障碍致CO2潴留和H2CO3增高。 病因： 呼吸道梗阻：喉头水肿、哮喘、气道异 物、分泌物阻塞。 肺和胸腔疾患：严重肺炎、肺不张、胸 腔积液。 呼吸中枢受抑制：脑疾、安眠及麻醉药 过量。 呼吸肌麻痹：神经根炎、脊髓灰质炎。 呼吸机使用不当 治疗： 治疗原发病，解除气道梗阻，改善 通气功能。 呼吸性碱中毒： 过度通气致体内CO2过度减少，H2CO3降低。 病因： 中枢神经系统疾病 过度通气：紧张、大哭、高热伴呼吸增快 。 水杨酸中毒（早期）。 CO中毒 临床表现：呼吸深快、头痛、手足麻木、手 足搐搦。 治疗：病因治疗，纠正电解质紊乱。 液体疗法时常用的溶液 q非电解质溶液： 5%GS等张液、10%GS 高张液 。二者进入人体后葡萄糖逐渐氧 化成水和CO2，仅用于补充水分和部分 热量，不能起到维持血浆渗透压的作用 ，看作是无张液。 电解质溶液： q0.9%NaCl（生理盐水）：等张液 q3% NaCl：高张液，用于纠正低钠血症 ，6ml/Kg提高血钠5mmol/L。 q碱性溶液，用于纠正酸中毒： 1.4%NaHCO3为等张，5%NaHCO3高 张（3.5张）。乳酸钠：1.87%为等张， 11.2%为6张。 q15%KCl：13.5张。用时需稀释，100ml 液2ml10%KCl=0.3%kKCl含钾液不能 直接静推，以免抑制心肌而死亡。 混合溶液 口服补液盐 Oral rehydration salt 口服补液疗法 o适应症： 轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀 o方法：轻度: 50 -80ml/kg 中度 : 80-100 ml/kg 8- 12h内将累积损失补足，少量多餐 o注意事项：ORS 中，K+ 20mmol/L （ 0.15% 0.15% ）若低钾， 需额外补钾 oORS中HCO3 30mmol/L ， 若存在酸中毒， 需额外纠酸 o病毒性肠炎便中 Na + 50mmol/L，而ORS 中 Na+ 90mmol/L，故应稀释以免电解质过量。 静脉补液 o适应症：中或重度脱水；经口服补液不 见好转或呕吐、腹胀严重者 o三定： 补液总量 、补液种类、补液速度 o原则：先盐后糖、先快后慢、先浓后淡 o有尿补钾、抽搐补钙 定输液总量：第一天补液 o补液总量=累积损失+继续损失+生理需要 量 累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据 此判断脱水程度 先按1/2-2/3量给予，营养不良、肺炎、 心肾功能不全、学龄期小儿补液总量应减 少1/4-1/3。 补液种类： o累积损失量： 等渗性脱水1/2张。常用1:1液。 低渗性脱水2/3张。常用4：3：2液 高渗性脱水1/31/5张，常用生理维持 液 o继续损失量：继续腹泻呕吐量，1/2张液 体，常用1：1。 o生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮 肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/3-1/5张液 ，常用生理维持液。 定输液速度：先快后慢 o扩容阶段: 对重度脱水有循环障碍者，目 的：快速补充循环血量和恢复或改善肾 功能。用2：1等张含钠液或1.4%碳酸氢 钠20ml/kg，总量不超过300ml，30-60 分钟内静脉注入。 o补充累积损失量：扩容后或不需要扩容 者从本阶段开始，目的是在812小时内 纠正脱水。 o量：取决于脱水程度=总量-扩容直推量 ，约为总量的一半。 o输液种类：取决于脱水性质 o速度：8-12小时内滴完，约8-10ml/kg.hr 高渗性脱水补液速度宜稍慢 高渗性脱水患儿补液应稍慢，因为神经 细胞内液的渗透压较高，钠离子不能很 快排出，如果此时进入神经细胞内的水 量过多，可引起脑细胞水肿，甚至惊厥 。 低渗性脱水补液可快些，出现低钠惊厥 时，用3%NaCl静点，12ml/kg可提高血 钠10mmol/L，至血钠125mmol/L即可 。 o维持补液阶段：脱水已基本纠正，只需 补充生理和继续损失量 o输液量=总量-累积损失量（约为总量的 一半） o输液种类：1/21/3张含钠液 o输液速度：余下的12-16小时输完，约为 5ml/kg.hr 纠正酸中毒： o简易计算公式 5%NB ml =（22-测得 HCO3）体重(kg) 0.5 o紧急情况下亦可以给 5% NB 5ml/kg 或 1.4% NB 20ml/kg 均可提高 HCO3 - 5mmol/L 或 CO2CP 10vol% 纠