上海交通大学医学院附属医院济仁医院普外科手术期的处理课件

围手术期处理围手术期处理 PerioperativePerioperative management management 上海交通大学医学院附属仁济医院普外科 一、术前准备一、术前准备 ( Preoperative preparation) 疾病轻重缓急 急症手术 限期手术 择期手术 手术范围大小 术前准备 一 一般准备 1、心理准备： 病人及家属谈话 必要的书面告知 术前准备 2 生理准备 适应性锻炼 输血和补液 预防感染 补充热量、蛋白质和维生素 胃肠道准备：一般腹部手术 胃肠道手术 结直肠手术 其他 术前准备 二 特殊准备 1. 营养不良 常伴有低蛋白血症、贫血、血容量不足 潜在危险 手术耐受差，组织愈和差，易发生并发症 术前准备 血浆白蛋白 30 g/L 补充饮食 血浆白蛋白30 g/L 补充人体白蛋白制剂和血浆 术前准备 2 脑血管病 危险因素 老年、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病、吸烟 术前准备 近期脑卒中史,延期手术，6周 术前准备 3 心血管病 (1)高血压 危险 易并发脑血管意外和充血性心衰 术中和术后的出血和渗血 术前准备 控制于160/100 mm Hg以下 降压药物，术前镇静安眠 稳定病人情绪 术前准备 (2)心脏疾病 危险 死亡率明显增高 术前准备 心脏功能评估(表11-1,P139) 急性心肌梗塞,6个月内，不行选择性手术 如有心衰，须在心衰控制3-4周后方可手术 术前准备 4 肺功能障碍 1、对呼吸功能不全病人手术耐受力的估计 危险因素:老年、吸烟、慢性阻塞性肺疾病 肥胖、急性呼吸系统感染 检查: 胸片 动脉血气 肺功能检查：第一秒最大呼气量 术前准备 肺功能障碍 2 术前准备注意事项 术前戒烟，至少2周 练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量 慢性炎症者，术前用抗菌素3-5天 急性炎症，推迟择期手术最好至痊愈后1-2周 应用支气管扩张剂，并稀释痰液 麻醉前给药量要少，以免呼吸抑制和咳痰困 难 术前准备 5 肾疾病 急性肾衰危险因素： 对肾功能的估计：(见表P140) 轻、中度：一般可耐受手术 严重肾功能不全，需进行有效的透析治疗 手术前后注意： 术中及术后用药 应注意用对肾功能无影响的药 术前准备 6 糖尿病 危险： 切口愈合延迟，感染，水电解质紊乱 准备和处理： 控制血糖，以血糖轻度升高为宜 纠正水电解质紊乱和酸中毒 应用抗菌素 监测血糖 术前准备 7 凝血障碍 术前仔细询问病史，体格检查 准备和处理： 急症手术输血制品 择期手术改善凝血功能 特殊疾病 术前准备 8 下肢深静脉血栓形成 肺栓塞最严重的致命并发症 危险因素： 防治： 术后鼓励病人早期活动（下肢活动） 适当应用祛聚活血药物 术前准备 9 肾上腺皮质功能不足 危险因素：正在激素治疗 612月内激素使用超过2周 防治： 术前2日起氢考100 mg 手术当天氢考300 mg 术后氢考100MG 至应急期过 二 术后处理 （一）常规处理 术后医嘱 监测：生命体征，中心静脉压和尿量 静脉输液 引流 术后处理 （二）卧位： 平卧位- 全麻清醒前和椎管内麻醉12 小时内 半卧位- 颅脑手术 颈胸手术 腹部手术麻醉过后 特殊体位- 休克病人 脊椎手术 肥胖病人 术后处理 （三）.各种不适的处理 1.疼痛 切口疼痛24小时内最剧烈，2-3日后逐渐减轻 增加切口张力的动作，都会加剧疼痛 不良影响 增加痛苦，影响呼吸，心动过速，血压升高 处理：应用镇痛剂 术后处理 （2）恶心、呕吐： 常见原因： 麻醉反应，部分镇痛剂可致吐 其他原因： 颅内压增高，糖尿病酮症酸中毒 肾功能不全，低钠低钾 急性胃扩张，上消化道梗阻等 处理：对因治疗。 术后处理 （3）腹 胀 持续腹胀的常见原因： 肠麻痹、机械性肠梗阻、大量腹水 危害： 横膈抬高，影响呼吸和下半身的血液回流， 不利于切口愈合。 处理： 胃肠减压，置肛管，刺激肠蠕动 控制腹腔内感染，清除脓肿 术后处理 （4）呃 逆 原因： 神经中枢受刺激 膈肌受刺激：胃扩张、膈下积液和脓肿 胃肠吻合口漏或十二指肠残端漏 处理： 解除原因 安眠镇静药物，针灸和中药 术后处理 （5）尿潴留： 较多见，可引起尿路感染 原因：麻醉后排尿反射受抑制 切口疼痛引起尿道括约肌痉挛 病人不习惯在床上排尿 手术时间过长致膀胱过度充盈 骶前神经损伤 诊断: 耻骨上浊音 处理：使病人稳定情绪，尽量放松，下腹部热敷 导尿，如尿量500毫升，应留置导尿管 术后处理 （四） 活动 早期起床活动的优点： 减少肺部并发症 改善血液循环，促切口愈合，减少下肢DVT 减少腹胀和尿潴留 增强病人信心 不强调早期离床活动 大手术后早期及全身情况较差者 施行过某种有特殊固定、制动要求的手术病人 术后处理 （五） 饮食 手术性质、麻醉方法、病人反应 非腹部手术： 小手术、局部麻醉 大手术、椎管内麻醉或全麻 腹部手术： 非胃肠道手术 胃肠道手术 术后处理 （六） 拆线 切口部位、局部血供、病人情况 切口分为三类： 愈合情况分为三级：甲级 乙级 丙级 记录为：/甲 乙 三三. .术后并发症的防治术后并发症的防治 术后并发症 （一）手术后出血 原因： 手术创面渗血 手术时血管结扎不牢，结扎线滑脱 术中低血压 小动脉断端电灼后血凝块脱落 并发症 手术后出血 诊断： 切口出血 体腔出血腹腔 胸腔 术后早期低血压休克 CVP500ml时，应留置导尿 有效抗生素 并发症术后感染 5.真菌感染 原因： 念珠菌 治疗： 抗真菌药物 并发症 （四）切口裂开 原因： 全身或局部组织营养不良，组织愈合力差 切口张力过大，或缝合不牢固 术后腹压突然增加 诊断： 全层裂开：浅深层均裂开，腹腔内容物脱出