肺磨玻璃密度结节处理指南课件

2013 Fleischner学会 肺磨玻璃密度结节处理指南 韩礼良 概述 n2005年Fleischner学会公布了关于肺小结节的处理指南， 现在这些标准广泛应用于临床。 n由于MSCT的广泛应用，多发肺非实性结节的检出率日益增 多，基于肺非实性结节这一术语原先的定义和2011年初由 国际肺癌研究会（IASLC）、美国胸科学会（ATS）、欧洲 呼吸学会（ERS）联合发布的肺腺癌的国际多学科分类标 准，结合有关文献， 2013年 Fleischner学会制定了6条 推荐指南。其中3条是关于孤立性肺非实性结节的，另外3 条有关多发肺非实性结节。 肺结节概念 nFleischner学会委员会CT命名： 病理定义“small, approximately spherical, circumscribedfocus of abnormal tissue” ； 放射学定义“round opacity, at least moderately well marginated and no greater than 3.0cm in maximum diameter”。 肺癌？ n n 线样或二维显示线样或二维显示 纸片样阴影不是结纸片样阴影不是结 节，也无需随访，节，也无需随访， 即便即便8mm8mm以上。以上。 M42，外地CT横断面显示混合密度小结节，超高分辨率 扫描横断面显示结节分叶状、多结节状、混合密度。 MPR矢状面和冠状面显示病变呈线样 ，VR显示呈盘状。排除肺癌。 肺结节分类 n按密度分3类：实性，非实性（部分实性，单纯磨玻璃灶 ）。 n尽管多数恶性肿瘤是实性的，但部分实性结节却更可能是 恶性的。 nGGO约34是恶性；如果其直径15mm或呈圆形，则恶性 可能性增加。 n部分实性更可能是肺癌，15mm中40-50是肺癌；随直 径增加，肺癌可能性增加，尤其其中的实性成分，常常包 含了侵袭性腺癌部分(invasive adenocarcinoma)。 肺结节分类 n根据病理性质： 1.非肿瘤性病变：局灶性炎症，局灶性水肿、出血 等。 2.肿瘤性病变：不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位腺癌（ adenocarcinoma in situ ， AIS）、微浸润腺癌(minimally invasive adenocarcinoma ，MIA)、浸润性腺癌等。 Fleischner 肺实性结节处理指南2005 结节大小低危患者 4mm无需随访 46mm12月随访；如果不变则无需进一步 随访 68mm612月随访；如果不变则1824月 时随访 8mm3， 9，24个月随访，或增强CT、 PET以及穿刺活检 非筛查(偶然)发现的不定性SPN简单处置方式 n分类： 类(10mm以上)进入详细评价； 类(5-10mm)每3-6个月随访； 类(5mm以下)每年随访共2年。 n下述情况不适用上述指南： 有或疑诊恶性肿瘤的患者。 年轻人，35岁以下罕有肺癌(占不到1%)，对应的辐射危险性则明 显高于年长者。这种情况下，单次6-12个月的随访可以考虑。 发热不能解释的患者，可以短期复查。 吸烟者肺结节 n据文献报道，大多数吸烟者薄层CT都会显示有小结节， Swensen的研究显示最终约71%的上述人群有非钙化肺结节 ，通常直径7mm以下，大多数是良性的。 n资料显示，不到1%的5mm以下微小结节(无肿瘤病史者)可 能显示恶性表现(如随访2年显示增长或转移)。 n2005年以前的指南提示CT发现的每一个未定性或不确定( every indeterminate nodule )的非钙化结节都需要至少 2年的系列CT随访。 非实性结节分类 n根据病灶成分： 1.纯磨玻璃结节(pure ground-glass nodule，pGGN) 2.混合磨玻璃结节(mixde ground-glass nodule，mGGN) n根据病灶数目： 1.单发（孤立）性磨玻璃结节（solitary ground-glass nodule） 2.多发性磨玻璃结节（multiple ground-glass nodule） 肺非实性结节 n肺非实性结节=纯磨玻璃密度结节+部分实性结节 nGGN(磨玻璃密度结节)：肺内局灶性结节状的密 度增高影，包括边界清楚和不清的病变，但其密 度不足以掩盖经过其中的支气管血管束。 非实性结节的良恶性 n毛玻璃成分为均匀的磨砂状阴影，有时可见小空泡征，通 常这样的毛玻璃样结节进展很慢，或数年无变化，或仅表 现为逐渐密实。这种影像特征在病理上往往对应为原位腺 癌或不典型腺样增生。 n部分毛玻璃样结节可伴有空泡征、支气管造影征或微结节 ，其中实性成分往往为浸润性腺癌。5mm的实性成分以 微浸润腺癌多见，或为预后良好的伏壁生长型。 nGGN的恶性进展可表现为边缘由光滑逐渐进展为分叶、毛 刺和不规则样。 GGN的倍增时间 n实质性肺结节（SD）的平均倍增时间为149天，纯磨玻璃 结节（pGGN）的平均倍增时间为813天，混合性磨玻璃结 节（mGGN）的平均倍增时间为457天。 n对于实质性肺结节，若随访时间超过2年未见生长，通常 考虑良性可能大。但是对于磨玻璃密度结节，因其倍增时 间长，故随访时间应大于2年。 动态观察GGN的变化 n直径：用肺窗测量，测最大病灶层面的最大长径 n密度：用纵膈窗测定，应取多点的平均值 n体积：最大横径*最大矢状径*重建层数 n质量：结节质量=结节体积*结节密度 n注：1.图像重建层厚和层隔=1.0-1.25mm；2.pGGN内实性 成分的含量与其CT密度正相关，故通过测量CT值可以反映 病灶的生长变化，即pGGN的CT值每增加100HU，则肿瘤体 积增大10%。 nZhang L, Yankelevitz D F, Carter D, et al. Internal growth of nonsolid lung nodules: radiologic-pathologic correlationJ. Radiology,2012,263(1):279-286. 2013年Fleischner学会对GGN的随访建议 结节类 型随访建议注意事项 单发 pGGN 5mm 通常不需CT随访需观察1mmCT图像 确认为 pGGN 5mm 首诊3个月后进行首次CT随访， 若病灶仍存在，则此后3年内应 每年复查一次 不需PET/CT检查 ， 等待复查期间也不 需使用抗生素； 单发 mGGN 首诊3个月jjjjhhhf后行首次CT 随访，若病灶仍存在且实性成 分5mm，则3年内每年复查一 次；若病灶内实性成分5mm， 则应 活检或手术切除 若mGGN10mm，可 考虑行PET/CT检 查 注：病灶的大小应在肺窗图像上测量，而病灶内的实性成分应在纵膈窗图像上测量。采用注：病灶的大小应在肺窗图像上测量，而病灶内的实性成分应在纵膈窗图像上测量。采用 双坐标测定实性成分或磨玻璃灶的大小。随访中双坐标测定实性成分或磨玻璃灶的大小。随访中CTCT检查应使用相同的低剂量标准，尤其对检查应使用相同的低剂量标准，尤其对 年青患者。每次检查都应与第一次检查的资料比较，评估病灶是否生长。年青患者。每次检查都应与第一次检查的资料比较，评估病灶是否生长。 2013年Fleischner学会对GGN的随访建议 结节类 型随访建议注意事项 多发发GGN pGGN5mm应于首次发现结节 后的第2， 4年时复查CT 需考虑其它可致多 发pGGN的疾病，如 结节 病等 pGGN5mm 且无主导病灶 首诊3个月后行首次CT随访， 如病灶仍存在，则至少在此 后3年内每年应复查一次CT 不需行PET/CT检查 主导病灶 为实 性或伴有 实性成分的GGN 首诊3个月后行首次CT随访， 如病灶仍存在，则应 取活检 或行手术切除，尤其是实性 成分5mm者 对考虑肺癌可能大 的主导病灶应给 以手术切除 注：病灶的大小应在肺窗图像上测量，而病灶内的实性成分应在纵膈窗图像上测量。采用注：病灶的大小应在肺窗图像上测量，而病灶内的实性成分应在纵膈窗图像上测量。采用 双坐标测定实性成分或磨玻璃灶的大小。随访中双坐标测定实性成分或磨玻璃灶的大小。随访中CTCT检查应使用相同的低剂量标准，尤其对检查应使用相同的低剂量标准，尤其对 年青患者。每次检查都应与第一次检查的资料比较，评估病灶是否生长。年青患者。每次检查都应与第一次检查的资料比较，评估病灶是否生长。 孤立性GGO 纯GGO混合GGO 大于5mm小于5mm 不需随诊 3月后复查 消失 持续存在则每年复 查，至少持续3年。 病变体积增大或密度增 高，可采取手术治疗。 病变增长或其中实性部分大于 5mm且持续存在，考虑侵袭性 病变，建议外科处理。 多发性GGO 2年及4年后随诊 建议3月后复查，且长期 随诊，至少随诊3年。 至少一个5mm； 且无主病灶 有主病灶 首次3月后复查 术后病人每年随诊 ，至少持续3年。 积极处理主病灶 均小于5mm 推荐指南一： 孤立的、直径5mm的pGGO n1、孤立的、直径5mm的纯GGO不需要随诊。 n尤其是年老者，因为其在病理上可能是AAH，少数 为原位腺癌。 n扫描层厚必须为1mm以确定其是否为真正的GGO。 薄层靶重建是选择方法的共识。 n纯GGNs平均倍增时间超过3-5年，而且常常没有任 何表现。 补充说明： n连续1mm图像是监测微小无症状结节增长的最佳选 择，尤其对纯GGNs。避免在层厚图像（通常是5mm ）上将实性结节误以为非实性结节。 n任何大小的纯GGNs，有肺外恶性肿瘤史并不影响 遵循这些指南。因为有数据表明，纯GGNs罕见转 移灶。 技术条件：薄层1mm 1mm1mm层厚上的层厚上的GGOGGO才能保证是真正的才能保证是真正的GGOGGO 厚层与薄层 扫描： A：5mm层厚 示左肺上叶 胸膜下pure GGN； B/C:同层面 1mm层厚肺 窗及纵膈窗 显示结节呈 实性，似钙 化性肉芽肿 。 5mm层厚 1mm层厚 技术条件： 薄层1mm 靶成像 n靶扫描：小视野，最小层厚。 n靶重建：更小视野，低通滤过，最小层厚，重叠 。靶重建略改善图像质量。 n靶成像。 500mm，单纯放大 C-FOV 180mm 靶扫描 C-FOV 180mm 单纯放大及 靶扫描、靶重建区别 扫描层厚必须为扫描层厚必须为1mm1mm，薄层靶重建是选择方法的共识。，薄层靶重建是选择方法的共识。 技术条件：薄层靶重建 mIP, 1mm nF56，体检 7mm常规CT平扫显示右上叶前 段小片状影。 1mm层厚中心层面显示病灶呈混合磨 玻璃密度，边界清楚，略见分叶。 MIP 3mm 350，35 0，100 推荐指南二： 孤立的、直径5mm的pGGO n2、孤立的、直径大于5mm的纯GGO，3月后复查，以观察病 变是否是否“持续存在”。 n如持续存在，则每年复查，至少持续3年。 n病理上为AAH、原位腺癌和一少部分微浸润腺癌。 n不建议使用抗生素。不推荐CT引导穿刺，阳性率较低。 PET检查价值不大。 n对于病变增大、病变密度增高或实性成分增多等具有恶性 特征的病变，应考虑采用胸腔镜下外科楔形切除、肺段或 亚段切除，而不是传统的肺叶切除。 补充说明： n随访检查应该包括连续1mm层厚图像，并使用低剂量技术 。 n短期随访的价值：首先，纯GGNs和部分实性结节都可能在 短期随访后消失，如病变消失则可以避免患者过长时间的 猜疑和焦虑。第二，最初的短期随访还能确保迅速增大的 病变得到有效检测。第三，如果在发现病变后，并没有保 存其薄层图像，执行短期随访还可继续获得薄层图像作为 基线。密切监测其形态学细微变化，强调使用CT长期随访 复查，可避免过度诊断和不必要的手术。 随访病灶消失：非特异性感染 随访在良性病变的 价值： A/B：分别为5mm及 1mm靶重建示右肺 上叶局灶性磨玻璃 病灶，可见扩张的 细支气管（小泡征 ）及胸膜牵曳征， 这种征象强烈提示 周围型腺癌。A图 中下箭头处示正常 肺组织。 非特异性感染 C、D：3月后同 一水平5mm及 1mm层厚CT扫描 ，示A和B附近 的病灶完全消 失，有可能代 表性非特异性 炎症，C中下箭 头新出现淡淡 的磨玻璃密度 影，与非特异 性炎症再次一 致。 随访病灶消失 体检体检CTCT发现左肺下叶发现左肺下叶mGGNmGGN，3 3个月后复查个月后复查CTCT 病灶吸收消散（未经抗炎治疗）。病灶吸收消散（未经抗炎治疗）。 随访病灶扩大：AIS CTCT连续连续1mm1mm图像扫描：图像扫描： 3 3年的随访病灶逐渐增大年的随访病灶逐渐增大 。 A:1mm 层厚示 右肺上 叶 pGGN; B:20个 月后复 查示病 灶略有 增大。 术后病 理“侵 袭性腺 癌”。 随访病灶扩大：侵袭性腺癌 随访纯GGNpsGGN：混合型腺癌 一年后随访结果，尽管病灶范围无增大，内见实性结节一年后随访结果，尽管病灶范围无增大，内见实性结节 随访病灶扩大：粘液性腺癌 通过右下 叶同一解 剖水平间 隔3月1mm 层厚连续 CT扫描显 示病灶由 pGGN进展 为部分实 性结节（ psGGN). 随后病理 证实为粘 液性腺癌 。 炎性假瘤 F45，手术：炎性假瘤 手术：BAC M55，体检，7mm层厚 体检发现 推荐指南三： 孤立的psGGO（mGGO） n3、孤立的部分实性GGNs，特别是实性成分5mm的病变， 3个月后复查。发现病变增大或没有变化时，应该考虑其 为恶性可能。 n虽然GGNs病变内实性成分的增多强烈提示病变为浸润性腺 癌，但内部实性成分5mm的病变常被证实是AIS或MIA， 提示保守处理。如果根治性切除，其生存率100%。 n大量研究证明，不管结节大小，部分实性GGNs较纯GGNs及 实性结节恶性可能性大，因而需要更加积极的诊断。 补充说明： n（1）随访中体积缩小、密度增加的病变也可能是恶性。 n（2）不推荐CT引导穿刺。 n（3）对于直径810mm的部分实性GGNs，建议F-FDG PET- CT进一步分析，有利于更准确地评估预后以及优化术前分 期。 n（4）术式推荐胸腔镜楔形手术或肺段切除，不推荐肺叶 切除。 n（5）此类结节强调采用连续薄层低剂量CT扫描。 三月后复查 随访病灶体积减小随访病灶体积减小 随访病灶体积减小 连续1mm 层厚CT扫 描，显示 右上叶部 分实性密 度结节 psGGN（ 或混合密 度结节 mGGN）， 实性部分 小于5mm ，影像学 提示MIA ，随访两 年无变化 。 mGGN随访两年无变化：MIA 6 6个月后复查，个月后复查，GGNGGN中实性结节增大。中实性结节增大。 随访psGGN实性成分增多：MIA 推荐指南四: 多发5mmGGO，推荐2年和4年复查 n4、多发散在小于5mm的边缘清晰的GGO，尽管其中 任何一个病灶都可能进展为侵袭性腺癌，但其总 的可能性不及一个孤立的病灶。应采取比较保守 的方案，建议2年及4年后随诊。 n补充说明：多发微小的GGO病变还应考虑到其他病 变的可能，如吸烟者的呼吸性细支气管炎。 最大直径小于5mm的多发散在的GGNs，推荐2年和4年CT复查。 推荐指南五：多发5mm以上GGO 且没有主病灶，推荐3月复查 n5、多发纯GGO，至少一个病变直径5mm，但没有特别突 出的病灶（主病灶），缺乏侵袭性依据，建议保守处理， 3月后复查。不变则以后每年复查，且长期随诊，随访至 少3年。 n虽然目前关于孤立性和多发纯GGNs恶性可能性的报道有争 议。而且一些研究表明，大的病变更有可能发展成浸润性 癌。但随访耽搁的时间并不影响患者的预后，因此无论患 者是否有吸烟史，仍推荐每年CT随访，长期监测。 补充说明： n与指南二类似（孤立的、直径5mm的pGGO）： n（1）使用一致的CT技术与低剂量连续薄层CT扫描； n（2）没有常规使用F