医学第二讲mods的监测护理

多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 监测与护理监测与护理 （Multiple Organ Dysfunction Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODSSyndrome,MODS ） 2 内容内容 1 基本概念基本概念 2 护理评估护理评估 3 常见护理问题常见护理问题 4 治疗措施治疗措施 5 监测与护理监测与护理 3 一、基本概念一、基本概念 4 基本概念基本概念 一、历史背景一、历史背景 “ 70“ 70年代综合征年代综合征” 曾用名：序贯性器官功能衰竭曾用名：序贯性器官功能衰竭 多器官衰竭综合征多器官衰竭综合征 多器官衰竭多器官衰竭 多系统器官衰竭多系统器官衰竭 19921992年美国胸外科学会和危重病学会（年美国胸外科学会和危重病学会（ ACCP/SCCMACCP/SCCM）共同倡议，将）共同倡议，将MOFMOF或多系统器官功能或多系统器官功能 衰竭（衰竭（MSOFMSOF）改称为多器官功能障碍综合征（）改称为多器官功能障碍综合征（ MODSMODS） 5 基本概念基本概念 二、定义二、定义 n n 多器官功能障碍多器官功能障碍（Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS ） n n 是指在发病是指在发病24h24h以上，有两个或两个以上以上，有两个或两个以上 器官或系统以连锁序器官或系统以连锁序 贯性或累加的形贯性或累加的形 式，相继或同时发生功能衰竭，以至不式，相继或同时发生功能衰竭，以至不 能维持内环境稳定的临床综合征能维持内环境稳定的临床综合征 6 基本概念基本概念 n nMODSMODS病死率很高，并随衰竭器官的数目增加病死率很高，并随衰竭器官的数目增加 而增高而增高 n n 累及累及1 1个器官的病死率为个器官的病死率为30%30% n n 累及两个的病死率为累及两个的病死率为50%-60%50%-60% n n 累及三个以上的病死率为累及三个以上的病死率为72%-100%72%-100% n n MODSMODS一旦成立且累及四个器官以上，几乎一旦成立且累及四个器官以上，几乎100%100%死死 亡亡 7 基本概念基本概念 三、病因三、病因 感染感染 严重感染、败血症、严重感染、败血症、SIRSSIRS等均是引起等均是引起MODSMODS 最常见和最重要的始动因素最常见和最重要的始动因素 严重感染时细菌释放的毒素可损害肺毛细血严重感染时细菌释放的毒素可损害肺毛细血 管膜，使其通透性增加，肺间质内白蛋白增管膜，使其通透性增加，肺间质内白蛋白增 多，导致肺泡通气功能障碍，致使急性肺功多，导致肺泡通气功能障碍，致使急性肺功 能不全能不全 8 基本概念基本概念 三、病因三、病因 应激应激 严重创伤、烧伤、各型休克、外科手术等应严重创伤、烧伤、各型休克、外科手术等应 激因素可导致肠黏膜屏障功能破坏，使肠道激因素可导致肠黏膜屏障功能破坏，使肠道 内蓄积的细菌及内毒素侵入体内形成肠源性内蓄积的细菌及内毒素侵入体内形成肠源性 内毒素血症，然后通过其直接或间接作用可内毒素血症，然后通过其直接或间接作用可 诱发机体器官功能损害诱发机体器官功能损害 9 基本概念基本概念 三、病因三、病因 超量快速输血、输液超量快速输血、输液 成人输血量成人输血量1800ml/6h1800ml/6h，补充晶体液，补充晶体液6000ml/6h 6000ml/6h 或或 14000ml/24h 14000ml/24h 可产生循环系统超负荷综合征可产生循环系统超负荷综合征 低氧血症低氧血症 各种原因引起的低氧血症，如吸入性肺炎及急性肺损伤等各种原因引起的低氧血症，如吸入性肺炎及急性肺损伤等 10 基本概念基本概念 三、病因三、病因 心跳骤停心跳骤停 其他其他 急性药物或毒物中毒等。有的患者可能存在一些潜在的易发因急性药物或毒物中毒等。有的患者可能存在一些潜在的易发因 素，如高龄、免疫功能低下、营养不良、慢性疾病及器官储备素，如高龄、免疫功能低下、营养不良、慢性疾病及器官储备 功能低下等功能低下等 11 基本概念基本概念 四、发病机制四、发病机制 MODSMODS的发病机制非常复杂，涉及神经、体液、内分泌和免的发病机制非常复杂，涉及神经、体液、内分泌和免 疫等诸多方面，现在主流的看法是失控的全身炎症反应综疫等诸多方面，现在主流的看法是失控的全身炎症反应综 合征（合征（SIRSSIRS）很可能在）很可能在MODSMODS发生中起主要作用，失控的全发生中起主要作用，失控的全 身炎症反应的发病机制有：身炎症反应的发病机制有： 1 1）缺血再灌注损伤假说）缺血再灌注损伤假说 2 2）炎症失控假说）炎症失控假说 3 3）肠道细菌、毒素移位假说）肠道细菌、毒素移位假说 4 4）两次打击和双项预激假说）两次打击和双项预激假说 5 5）应激基因假说）应激基因假说 12 基本概念基本概念 创伤或感染 血浆酶原：凝血系统、补 体、激肽、缓激肽 抗原递呈：巨噬细胞 B细胞、PMN、VE 促炎细胞因子抗炎细胞因子 中性粒细胞、血小板 、血管内皮细胞激活 远隔器官损伤MODS 二次打击 过度炎症反应 13 基本概念基本概念 五、临床演进五、临床演进 病因病因 全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRSSIRS） 急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（SDRASDRA） MODS 14 二、护理评估二、护理评估 15 护理评估 （二）（二）身体状况身体状况 MODSMODS的起病通常与感染有关，平均发病时间为的起病通常与感染有关，平均发病时间为3-73-7日。日。呼呼 吸系统多是最早累及的器官，吸系统多是最早累及的器官，依次为肝、胃肠道和肾等。依次为肝、胃肠道和肾等。 消化系统消化系统 肝脏血清谷丙转氨酶（肝脏血清谷丙转氨酶（Glutamic-pyruvic Transaminase in Glutamic-pyruvic Transaminase in SerumSerum，SGPTSGPT）正常值）正常值2 2倍以上、血清胆红素倍以上、血清胆红素17.1mol/L17.1mol/L 可视为早期肝功能障碍，进而血清胆红素可可视为早期肝功能障碍，进而血清胆红素可34.2mol/L34.2mol/L，重，重 者出现肝性脑病。者出现肝性脑病。 胃肠道可由腹部胀气、肠鸣音减弱，发展到腹部高度胀气、肠胃肠道可由腹部胀气、肠鸣音减弱，发展到腹部高度胀气、肠 鸣音消失。重者出现麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血。鸣音消失。重者出现麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血。 呼吸系统呼吸系统 16 护理评估护理评估 （二）（二）身体状况身体状况 泌尿系统泌尿系统 轻度肾功能障碍，血容量不足：尿量能维持轻度肾功能障碍，血容量不足：尿量能维持40ml/h40ml/h，尿钠、，尿钠、 血肌酐可正常。进而尿量血肌酐可正常。进而尿量40ml/h40ml/h，使用利尿剂后尿量可增，使用利尿剂后尿量可增 加，尿钠加，尿钠202030mmol/L30mmol/L、血肌酐为、血肌酐为176.8mol/L176.8mol/L左右。左右。 严重：无尿或少尿严重：无尿或少尿( (20ml/h20ml/h，持续，持续6h6h以上以上) ) ，利尿剂冲击后，利尿剂冲击后 尿量不增加，尿钠尿量不增加，尿钠40mmol/L40mmol/L、血肌酐、血肌酐176.8mol/L176.8mol/L。非。非 少尿肾衰者尿量少尿肾衰者尿量600ml/24h600ml/24h，但血肌酐，但血肌酐176.8mol/L176.8mol/L，尿，尿 比重比重 1.0121.012。 17 护理评估护理评估 循环系统循环系统 心脏是心脏是MODSMODS的终末器官。心率增快的终末器官。心率增快( (体温升高体温升高11，心率加，心率加 快快15152020次次/ /分分) ) 、心肌酶正常，发展到心动过速、心肌、心肌酶正常，发展到心动过速、心肌 酶酶(CPK(CPK、GOPGOP、LDH) LDH) 升高，甚至室性心律失常、升高，甚至室性心律失常、-度度 房室传导组滞、室颤、心跳停止房室传导组滞、室颤、心跳停止 内分泌系统内分泌系统 表现为血糖升高或降低表现为血糖升高或降低( (血糖血糖2.5mmol/L2.5mmol/L或或7.5mmol/L7.5mmol/L ）增高，以及酸中毒或碱中毒。血）增高，以及酸中毒或碱中毒。血Na+Na+125mmol/L125mmol/L或或 155mmol/L155mmol/L；pHpH7.107.10或或7.557.55 18 护理评估护理评估 （二）（二）身体状况身体状况 凝血系统凝血系统 轻者可见血小板计数减少轻者可见血小板计数减少1001010010 9 9 /L/L，纤维蛋白原、，纤维蛋白原、 凝血酶原时间凝血酶原时间(PT) (PT) 及凝血酶原激活时间及凝血酶原激活时间(TT) (TT) 正常。正常。 进而纤维蛋白原可进而纤维蛋白原可 2.02.04.0g/L4.0g/L、PTPT及及TTTT比正常值比正常值 延长延长3 3秒，优球蛋白溶解试验秒，优球蛋白溶解试验2h2h 重者血小板计数重者血小板计数50105010 9 9 /L/L，纤维蛋白原可，纤维蛋白原可2.0g/L2.0g/L PTPT及及TTTT比正常值延长比正常值延长3 3秒，优球蛋白溶解试验秒，优球蛋白溶解试验2h2h 有明显的全身出血表现（有明显的全身出血表现（DICDIC） 19 中枢神经系统中枢神经系统 早期有兴奋或嗜睡表现，唤之能睁眼、交谈、早期有兴奋或嗜睡表现，唤之能睁眼、交谈、 能听从指令，但有定向障碍能听从指令，但有定向障碍 进而可发展为对疼痛刺激能睁眼、有屈曲或进而可发展为对疼痛刺激能睁眼、有屈曲或 伸展反应，但不能交谈、语无伦次伸展反应，但不能交谈、语无伦次 重者则对语言和疼痛刺激均无反应重者则对语言和疼痛刺激均无反应 GlasgowGlasgow昏迷评分昏迷评分 6(24h6(24h内未用镇静剂内未用镇静剂) ) 20 护理评估护理评估 ( (三三) )心理社会状况心理社会状况 紧张与恐惧紧张与恐惧 大多数患者无心理准备，因此往往产生强烈大多数患者无心理准备，因此往往产生强烈 的紧张与恐惧，甚至拒绝治疗，不同病因的的紧张与恐惧，甚至拒绝治疗，不同病因的 危重患者，心理紧张和恐惧有不同的特点危重患者，心理紧张和恐惧有不同的特点 21 护理评估护理评估 ( (三三) )心理社会状况心理社会状况 焦虑焦虑 表现为坐卧不宁，缺乏安全感，整天提心吊表现为坐卧不宁，缺乏安全感，整天提心吊 胆，心烦意乱，注意力无法集中，容易疲劳胆，心烦意乱，注意力无法集中，容易疲劳 ，对外界事物失去兴趣，对外界事物失去兴趣 22 护理评估护理评估 ( (三三) )心理社会状况心理社会状况 孤独与抑郁孤独与抑郁 患者常有孤独感患者常有孤独感 周围有各种抢救器材，让患者感到自己病情周围有各种抢救器材，让患者感到自己病情 加重，对治疗没有信心加重，对治疗没有信心 担心是否能好转，担心工作、生活和家庭等担心是否能好转，担心工作、生活和家庭等 ，所以采取回避态度，严重者可萌发轻生念，所以采取回避态度，严重者可萌发轻生念 头头 23 护理评估护理评估 ( (三三) )心理社会状况心理社会状况 无力感与绝望感无力感与绝望感 主要与失去控制和知识缺乏这两种因素有关主要与失去控制和知识缺乏这两种因素有关 失去控制是指患者不能决定自己的照顾行为、社失去控制是指患者不能决定自己的照顾行为、社 会活动或隐私会活动或隐私 知识缺乏是指患者对疾病及其个人、家庭的现在知识缺乏是指患者对疾病及其个人、家庭的现在 和将来的意义缺乏了解和将来的意义缺乏了解 24 护理评估护理评估 ( (三三) )心理社会状况心理社会状况 期待与依赖期待与依赖 患者由于身体虚弱，生活自理能力差，渴望生存，期患者由于身体虚弱，生活自理能力差，渴望生存，期 望迅速康复，往往强化自己的患者角色，一切以自我望迅速康复，往往强化自己的患者角色，一切以自我 为中心，对医护人员、家属、朋友增强，期待得到更为中心，对医护人员、家属、朋友增强，期待得到更 多的照顾多的照顾 25 护理评估护理评估 26 病 症 判 断 标标 准 急性心功能衰竭 心动过动过速、心律失常 心电图电图异常 急性呼吸窘迫综综 呼吸加快、窘迫、发绀发绀， 血气分析PaO2降 合症 需吸氧辅辅助呼吸 低，呼吸功能异常 急性脑脑功能衰竭 意识识障碍，对语对语言、疼 痛刺激等反应迟钝应迟钝 急性肾肾功能衰竭 血容量正常的情况下， 尿相对对密度低，恒定在 尿量减少 1.010 ，尿钠钠及肌酐酐增多 急性肝功能衰竭 大量腹水，黄疸，神志失常 肝功能异常，血清胆红红素增高 应应急性溃疡溃疡出血 进进展期呕血、便血、腹胀胀、 胃镜镜、放射线线、B超可见见病变变 弥散性血管内 皮肤、粘膜出血、瘀斑， 血小板减少，凝血酶 凝血（DIC） 呕血、咯血等 原时间时间延长长，血浆纤维浆纤维蛋白 原降低，3P试验试验阳性 休克 肢端发发凉，尿量减少， 平均动动脉压压降低，微循环环障碍 血压压下降 表 MODS的评估标准 27 三、常见护理问题三、常见护理问题 28 常见护理问题常见护理问题 体液不足：体液不足：与大量失血、失液有关与大量失血、失液有关 气体交换受损：气体交换受损：与微循环障碍、呼吸形态改变有关与微循环障碍、呼吸形态改变有关 体温异常：体温异常：与感染、组织灌注不足有关与感染、组织灌注不足有关 活动无耐力：活动无耐力：与心、肺功能减退有关与心、肺功能减退有关 潜在并发症：潜在并发症：感染、皮肤受损的危险感染、皮肤受损的危险 焦虑、恐惧：焦虑、恐惧：与担心疾病发展等有关与担心疾病发展等有关 29 n n治疗治疗MODSMODS的主要措施的主要措施 n n 消除引起消除引起MODSMODS的病因和诱因，的病因和诱因， 治疗原发疾病治疗原发疾病 n n 改善和维持组织充分氧合改善和维持组织充分氧合 n n 保护肝、肾功能保护肝、肾功能 n n 营养支持及代谢调理营养支持及代谢调理 n n 合理应用抗生素等合理应用抗生素等 30 治疗措施治疗措施 控制休克控制休克 休克是休克是MODSMODS常见病因，血压过低时应警惕休克的发生，不但常见病因，血压过低时应警惕休克的发生，不但 要纠正显性失代偿性休克要纠正显性失代偿性休克 ，而且要及早注意纠正隐性代偿性而且要及早注意纠正隐性代偿性 休克休克。 要注意休克的分型，及时稳妥扩容，在扩容基础上可应用血管要注意休克的分型，及时稳妥扩容，在扩容基础上可应用血管 活性药物，以改善微循环，增加组织血液灌流活性药物，以改善微循环，增加组织血液灌流 心源性休克应在改善心功能基础上慎重补充血容量，不能迅速心源性休克应在改善心功能基础上慎重补充血容量，不能迅速 扩容扩容 31 治疗措施治疗措施 控制感染控制感染 感染和发生并发症感染是导致感染和发生并发症感染是导致MODSMODS的主要原因之一，控的主要原因之一，控 制感染是关键，应尽量减少侵入性诊疗操作。制感染是关键，应尽量减少侵入性诊疗操作。 根据感染的途径，分析可能的致病菌，选用对革兰阴性或根据感染的途径，分析可能的致病菌，选用对革兰阴性或 阳性细菌有杀菌能力的抗生素，一般两种联合应用。阳性细菌有杀菌能力的抗生素，一般两种联合应用。 然后根据血、尿和感染灶致病菌培养结果及药敏试验，选然后根据血、尿和感染灶致病菌培养结果及药敏试验，选 用敏感抗生素。如发现脓肿或脓胸应立即切开或穿刺排脓用敏感抗生素。如发现脓肿或脓胸应立即切开或穿刺排脓 。禁止滥用激素和免疫抑制剂。禁止滥用激素和免疫抑制剂。 32 治疗措施治疗措施 保护肾功能保护肾功能 襻利尿剂使用襻利尿剂使用 在补充血容量后，如尿量仍不增加，且血尿素和肌酐上升，可应在补充血容量后，如尿量仍不增加，且血尿素和肌酐上升，可应 用呋塞米用呋塞米( (速尿速尿) )每半小时静注每半小时静注1 1次，次， 首次剂量首次剂量1mg/kg1mg/kg 此后每次剂量加倍，直至尿量满意为止。一般注射此后每次剂量加倍，直至尿量满意为止。一般注射4 45 5次，总量次，总量 不超过不超过10mg/kg10mg/kg 合并脓毒症者合并脓毒症者 即使尿量正常，仍需继续输液以增加血容量，同时应注意避免应即使尿量正常，仍需继续输液以增加血容量，同时应注意避免应 用有肾毒性的药物，以维护肾功能。用有肾毒性的药物，以维护肾功能。 33 治疗措施治疗措施 少尿期或无尿期少尿期或无尿期 应严格限制入水量，应严格限制入水量，每日补液量显性失水非显性失水每日补液量显性失水非显性失水 内生水或每日使病人体重减轻内生水或每日使病人体重减轻0.50.5kgkg 补充血容量的同时，早期应用呋塞米，反复测定尿量和尿液补充血容量的同时，早期应用呋塞米，反复测定尿量和尿液 成分。成分。 纠正电解质平衡，防止高血钾、控制高氮质血症和酸中毒。纠正电解质平衡，防止高血钾、控制高氮质血症和酸中毒。 营养：营养：低蛋白、高热量、高维生素饮食低蛋白、高热量、高维生素饮食 血液净化血液净化（腹膜透析、血液透析、血液滤过）腹膜透析、血液透析、血液滤过） 34 治疗措施治疗措施 多尿期多尿期 补充适量液体，防止细胞外液过度丧失，补液量相当于排出水补充适量液体，防止细胞外液过度丧失，补液量相当于排出水 分量的分量的1/31/31/21/2。 纠正电解质纠正电解质，每日测定电解质，决定钠和钾补充量每日测定电解质，决定钠和钾补充量 积极治疗感染积极治疗感染 及时识别血容量不足及时识别血容量不足 有少尿表现时，应先作补液试验有少尿表现时，应先作补液试验 按脱水性质，合理处理按脱水性质，合理处理 扩容时保持适当的晶胶比，避免细胞间脱水加重扩容时保持适当的晶胶比，避免细胞间脱水加重 限制肾血管收缩药的应用限制肾血管收缩药的应用：去甲肾上腺素去甲肾上腺素、升压素升压素 治疗治疗DICDIC：肝素：肝素 35 治疗措施治疗措施 抗炎症介质治疗抗炎症介质治疗 MODSMODS已被认为是一种已被认为是一种“ “介质病介质病” ”（Mediators DiseaseMediators Disease），在），在 于机体过度释放炎症介质所引起炎症反应失控时，激发的连于机体过度释放炎症介质所引起炎症反应失控时，激发的连 锁反应导致远距离器官功能障碍或衰竭，以至单纯抗生素治锁反应导致远距离器官功能障碍或衰竭，以至单纯抗生素治 疗或外科手术引流可能无济于事。介质疗法就是针对潜在的疗或外科手术引流可能无济于事。介质疗法就是针对潜在的 启动因子、全身性介质、增效因子和损伤效应器的可能有效启动因子、全身性介质、增效因子和损伤效应器的可能有效 的治疗方法。的治疗方法。 1. 1. 抗内毒素治疗抗内毒素治疗 2. 2. 抗细胞因子疗法抗细胞因子疗法 一是抑制或减少细胞因子的合成或释放；一是抑制或减少细胞因子的合成或释放； 二是削弱或阻断细胞因子的作用：为了阻断或削弱细胞因子，目二是削弱或阻断细胞因子的作用：为了阻断或削弱细胞因子，目 前用前用3 3类药物类药物 a)a) 抗体：抗体：包括细胞因子抗体或抗受体抗体，可影响细胞因子的释放，例如抗包括细胞因子抗体或抗受体抗体，可影响细胞因子的释放，例如抗 肿瘤坏死因子抗体（肿瘤坏死因子抗体（Anti-TNFAnti-TNF）、受体抗体（）、受体抗体（Anti-LIIRAnti-LIIR）、抗白介素）、抗白介素-1-1抗抗 体（体（Anti-IL-1Anti-IL-1）等）等 b)b) 抑制物：抑制物：即受体细胞外片段脱落，进入血液循环后与相应细胞因子结合，即受体细胞外片段脱落，进入血液循环后与相应细胞因子结合， 阻止生物效应的产生阻止生物效应的产生 c)c) 受体拮抗物：受体拮抗物：即某些类细胞因子分子与相应的受体结合，使信息的转录机即某些类细胞因子分子与相应的受体结合，使信息的转录机 制无法启动。例如，白介素制无法启动。例如，白介素-1-1受体拮抗药（受体拮抗药（IL-1RIL-1R）、血小板活化因子受体）、血小板活化因子受体 拮抗药（拮抗药（PAFPAF）等）等 36 治疗措施治疗措施 营养支持营养支持 MODS/MOFMODS/MOF是一种高代谢状态，特征为静息状态能量消耗增是一种高代谢状态，特征为静息状态能量消耗增 多，氧消耗、心输出量、二氧化碳增多多，氧消耗、心输出量、二氧化碳增多 注意热能补给和氮平衡，早期进行营养和代谢支持，提供足注意热能补给和氮平衡，早期进行营养和代谢支持，提供足 够热卡，减少氨基酸作为能量消耗，减少肌肉蛋白质的分解够热卡，减少氨基酸作为能量消耗，减少肌肉蛋白质的分解 代谢，促进蛋白质合成，防止营养和代谢紊乱，支持各脏器代谢，促进蛋白质合成，防止营养和代谢紊乱，支持各脏器 系统的功能系统的功能 病危不能进食时，应行胃肠外营养，但注意不可补充过多非病危不能进食时，应行胃肠外营养，但注意不可补充过多非 蛋白热量，否则可导致肝脂肪变，高渗性昏迷等，而且可干蛋白热量，否则可导致肝脂肪变，高渗性昏迷等，而且可干 扰巨噬细胞功能扰巨噬细胞功能 37 治疗措施治疗措施 预防医源性并发症预防医源性并发症 输液不宜过多过快，以防产生心衰、肺水肿、呼吸性酸中输液不宜过多过快，以防产生心衰、肺水肿、呼吸性酸中 毒及毒及pHpH值下降等值下降等 避免输用库存血，因为库存避免输用库存血，因为库存6 6日以上的血含有大量微粒，包日以上的血含有大量微粒，包 括已凝集变性的血小板、细胞碎屑、纤维蛋白及其他纤维括已凝集变性的血小板、细胞碎屑、纤维蛋白及其他纤维 蛋白沉淀物等，可引起微血栓及其他并发症蛋白沉淀物等，可引起微血栓及其他并发症 避免使用对器官毒性大的药物，机械通气时注意避免气压避免使用对器官毒性大的药物，机械通气时注意避免气压 伤及肺部感染伤及肺部感染 38 治疗措施治疗措施 中医中药防治中医中药防治 清热解毒、通里攻下、活血化瘀等治疗法则清热解毒、通里攻下、活血化瘀等治疗法则 通过清除内毒素、保护肠道屏障、拮抗炎症细胞因子、提通过清除内毒素、保护肠道屏障、拮抗炎症细胞因子、提 高机体免疫力、增加器官功能储备等途径，起到高机体免疫力、增加器官功能储备等途径，起到“ “菌毒并菌毒并 治治” ”、“ “釜底抽薪釜底抽薪” ”的功效，进而防治的功效，进而防治MODSMODS 39 五、监测与护理五、监测与护理 40 监测与护理监测与护理 （一）监测（一）监测 呼吸功能监测呼吸功能监测 一般监测一般监测 临床观察（呼吸频率、节律、幅度、紫绀、出汗等）临床观察（呼吸频率、节律、幅度、紫绀、出汗等） X X线检查线检查 痰液检查痰液检查 41 监测与护理监测与护理 （一）监测（一）监测 呼吸功能监测呼吸功能监测 呼吸机械力学监测呼吸机械力学监测 潮气量潮气量(VA)(VA)、每分钟通气量（、每分钟通气量（VEVE）、肺泡通气量、气）、肺泡通气量、气 道压力、肺顺应性、呼吸功能、肺泡通气血流之比（道压力、肺顺应性、呼吸功能、肺泡通气血流之比（ VA/QVA/Q）等）等 42 监测与护理监测与护理 （一）监测（一）监测 呼吸功能监测呼吸功能监测 血气分析血气分析 动脉血氧分压动脉血氧分压（PaOPaO 2 2 ）、动脉二氧化碳分压、动脉二氧化碳分压（PCOPCO 2 2 ）、）、 HCOHCO 3 3 - -、pHpH、BEBE等等 呼吸末正压通气（呼吸末正压通气（PEEP)PEEP) 监测肺毛细血管嵌压（监测肺毛细血管嵌压（PCWPPCWP） 43 监测与护理监测与护理 44 监测与护理监测与护理 循环功能监测循环功能监测 心肌供血心肌供血 心电监护、监测血氧饱和度（心电监护、监测血氧饱和度（SaOSaO 2 2 ）、定时行十）、定时行十 二导联心电图检查，维持有效血容量，纠正缺氧二导联心电图检查，维持有效血容量，纠正缺氧 前负荷前负荷 中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）、肺毛细血管嵌压（）、肺毛细血管嵌压（PCWPPCWP ） 45 监测与护理监测与护理 循环功能监测循环功能监测 后负荷后负荷 肺循环的总阻力指数（肺循环的总阻力指数（PVRIPVRI）、体循环的总阻力）、体循环的总阻力 指数（指数（TPRITPRI） 心肌收缩力心肌收缩力 心排血指数（心排血指数（CICI）、左心室每搏功能指数（）、左心室每搏功能指数（ LVSWILVSWI），加强心肌收缩力等），加强心肌收缩力等 46 监测与护理监测与护理 47 监测与护理监测与护理 肾功能监测肾功能监测 尿液监测尿液监测 包括尿量、尿比重、尿钠、尿渗透压、尿包括尿量、尿比重、尿钠、尿渗透压、尿 蛋白等蛋白等 生化检查生化检查 尿素氮、肌酐、渗透清除量、自由水清除尿素氮、肌酐、渗透清除量、自由水清除 率等率等 48 监测与护理监测与护理 内环境监测内环境监测 酸碱度酸碱度(pH(pH值值值值、血乳酸、血乳酸HCO3HCO3 - - 、BEBE等等) ) 电解质电解质( (钾、钠、钙、镁、磷等钾、钠、钙、镁、磷等) ) 血浆晶体渗透压、血浆胶体渗透压、血血浆晶体渗透压、血浆胶体渗透压、血 糖、血红蛋白、血细胞比容等糖、血红蛋白、血细胞比容等 胃黏膜胃黏膜pHpH 49 监测与护理监测与护理 肝功能监测肝功能监测 血清胆红素、丙氨酸氨基转移酶、门冬血清胆红素、丙氨酸氨基转移酶、门冬 酸氨基转移酶等酸氨基转移酶等 50 监测与护理监测与护理 凝血功能监测凝血功能监测 血小板计数、凝血时间、纤维蛋白原血小板计数、凝血时间、纤维蛋白原VIIVII 、凝血因子、凝血因子V V、凝血酶原等，有利于早、凝血酶原等，有利于早 期发现和处理期发现和处理DICDIC 51 监测与护理监测与护理 ( (二二) )护理护理 一般护理一般护理 严格无菌操作严格无菌操作 患者进行临床诊治及护理操作时，应严格执行各项无菌操作规程。患者进行临床诊治及护理操作时，应严格执行各项无菌操作规程。 加强基础护理加强基础护理 加强口腔护理与皮肤护理加强口腔护理与皮肤护理 床单位应保持干燥、平整、清洁，定时协助患者翻身，受压部分垫软床单位应保持干燥、平整、清洁，定时协助患者翻身，受压部分垫软 垫，并用乙醇局部按摩，以防发生压疮垫，并用乙醇局部按摩，以防发生压疮 注意活动下肢，防止下肢深静脉血栓形成注意活动下肢，防止下肢深静脉血栓形成 心理护理心理护理 52 监测与护理监测与护理 呼吸功能障碍护理呼吸功能障碍护理 卧床休息，尽量减少氧耗量卧床休息，尽量减少氧耗量 烦躁不安者应防止坠床，慎用镇静剂，禁用吗啡类药物烦躁不安者应防止坠床，慎用镇静剂，禁用吗啡类药物 保持气道通畅，鼓励排痰或体位引流，同时配合胸背拍击保持气道通畅，鼓励排痰或体位引流，同时配合胸背拍击 振荡以促进排痰振荡以促进排痰 使用呼吸机者，应严密监测各项指标，根据病情及血气分使用呼吸机者，应严密监测各项指标，根据病情及血气分 析及时调整给氧浓度、潮气量及呼吸频率等析及时调整给氧浓度、潮气量及呼吸频率等 53 监测与护理监测与护理 心功能障碍护理心功能障碍护理 定时翻身，被动活动四肢，以防静脉血栓形成定时翻身，被动活动四肢，以防静脉血栓形成 按病情可取卧位、高枕位或坐位。两腿下垂可减少回心血量按病情可取卧位、高枕位或坐位。两腿下垂可减少回心血量 。 心功能心功能级者应绝对卧床休息，生活由护士协助级者应绝对卧床休息，生活由护士协助 急性左心衰竭患者应给予氧疗，肺水肿者应用急性左心衰竭患者应给予氧疗，肺水肿者应用30%30%50%50%乙乙 醇湿化给氧，以祛除泡沫醇湿化给氧，以祛除泡沫 详细记录患者用药前后的病情变化，连续