重症患者dvt的预防及治疗课件

DVT和 PE 的预防 及治疗 绍兴文理学院附属医院ICU 黄 艳 DVT具有“三高”特点 高发病率、高误诊率、高死亡率 高发病率、高病死率：令人震惊的数字！ 美国每年高达30万人患DVT，每年15万美国人死于PE 悉尼机场每年发现 高达400个DVT乘客-经济舱综 合症 DVT在中国发病率非常高，各种手术前后的发病率高 达47 骨科创伤 后，DVT发生率高达6080 PE在急性心血管疾病死因中，仅次于冠心病、脑卒中 ，排名第三 高漏诊及误诊率 60的DVT患者无任何明显症状，诊断 判别困难，常归为 不明原因猝死或与心脏 类疾病混淆。 即便最终出现症状并诊断清楚的时候， 常常已经很晚了，很难或来不及实施救治 。 VTE: 经常得不到及时诊断 所有致死性PE病例在死亡前 得到诊断的不足一半 1 约80% DVT病例无临床表现 2,3 1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066. 3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203. DVT 致死性PE 全球知名的患者： 美国前副总统 切尼 （DVT患者，2007 年左小腿确诊） 英国前首相 希思 （PE患者，2003年确 诊，已去世） 经济舱综合症 Economy class syndrome 中国相关指南 中华医学会呼吸病学分会（2001） 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案) 中华医学会外科学分会血管外科学组（2007） 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 中华医学会骨科分会（2008） 预防骨科大手术深静脉血栓形成指南 中华医学会重症分会（2009） ICU患者深静脉血栓形成预防指南 概 念 深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT ） 指血液在深静脉内不正常地凝结，是一种静 脉回流障碍性疾病。 好发部位为下肢深静脉，可发生在下肢近端 和远端，前者位于腘静脉或以上部位，后者位于 腘静脉以下。 下肢近端DVT是肺血栓栓塞栓子的主要来源。 VTE DVT预防 机械性预防 压力梯度长袜(graduated compression stockings, GCS) 间歇充气加压装置(intermittent pneumatic compression, IPC) 静脉足泵(venous foot pump, VFP) 药物性预防 普通肝素（unfractionated heparin, UFH） 低分子肝素（low molecular weight heparin, LMWH） 维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist, VKA） Prophylaxis Mechanical Graduated compression stockings (GCS) a.k.a. TEDS Intermittent pneumatic compression Venous foot pump Geerts et. al. Chest, 126:338S-400S, 2004. 概 念 肺血栓栓塞症 （pulmonary thromboembolism, PTE） 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或 其分支所致的肺循环和呼吸功能障碍性疾病。 循环系统的改变 对血液动力学的影响 对血管内皮系统的影响 对心脏的影响 肺A高压右心室扩张心输出量减少急性肺原性心 脏病 肺循环阻塞肺静脉回流减少左室充盈下降休克 右室室壁张力增加体循环低血压冠脉供血下降心 肌缺血缺氧 右房压力过高生理性的卵圆孔未闭心内右向左分流 低氧血症 呼吸系统的改变 V/Q比例失调是造成低氧血症的主要原因 通气、弥散功能障碍(反射性的支气管痉挛) 肺栓塞 （pulmonary embolism，PE） PE诊断 肺动脉造影 Lobar DefectNormalSegmental Defect Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999; 353:13861389. 急性PE后的累积病死率 (%) * (不包括在尸检时首次发现的PE) 0102030405060708090 4 0 2 6 8 10 12 14 16 距离诊断的时间 (天) VTE : 威胁生命的疾病 明确诊断的PE的病死率: 3个月17% 75% PE死亡发生于首次住院期间 DVT彩色多普勒 急性PE溶栓治疗疗禁忌证证 绝对禁忌证 u任何时间时间 出血性或不明原 因的脑脑卒中 u 6个月内缺血性脑脑卒中 u中枢神经经系统损伤统损伤 或肿肿瘤 u 3周内大创伤创伤 、外科手术术 、头头部损伤损伤 u 近一月内胃肠肠道出血 u 已知的活动动性出血 相对禁忌证 u 6个月内短暂暂性脑脑缺血发发作 u 口服抗凝药药 u 妊娠或分娩1周内 u 不能压压迫的血管穿刺 u 创伤创伤 性心肺复苏苏 u 难难治性高血压压(收缩压缩压 180 mmHg) u 晚期肝病 u 感染性心内膜炎 u 活动动性消化性溃疡溃疡 溶栓治疗时间窗 u溶栓时间时间 窗通常在急性PE发发病或复发发后2 周以内，症状出现现48小时时内溶栓获获益最大 ，溶栓治疗疗开始越早，疗疗效越好。 抗凝治疗 u怀疑急性PE的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝 治疗。 u高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。 u中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。 u常用的抗凝药物 u非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素 u口服抗凝药：华法林、利伐沙班（近期上市）。 u阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。 抗凝治疗 u普通肝素应用指征 u血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者 u肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代 谢）。 u高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。 u对其他急性PE患者，低分子量肝素可替代普通肝素。 u磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需 监测。 抗凝治疗 常用的普通肝素给药给药 方法是静脉滴注，首剂负剂负 荷 量为为80U/kg（一般30005000U)，继继之7001 000U/h或18U/kg/h维维持。用普通肝素治疗疗需要监测监测 激活的部分凝血活酶时间时间 （APTT）,APTT至少要 大于对对照值值的1.5倍（通常是1.5倍2.0倍）。 抗凝治疗 u肝素需与华法林重叠使用，直到INR达标（2.0 3.0）2天后再停用肝素。 u最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠 使用，对于年轻（小于60岁）患者或者既往健 康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而 对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以 后根据国际标准化比值（INR）调整剂量,长期 服用者INR宜维持在2.03.0之间。 抗凝治疗时程 u急性PE的抗凝时间长时间长 短应应个体化，一般至少需要3个 月。 u如果急性PE（0.55患者）发发展成慢性血栓栓塞 性肺动动脉高压压者应长应长 期抗凝治疗疗。 u如果急性PE治疗疗成功，症状基本消失，无右心压压力负负 荷，影像学检查检查 PE基本消失者应应根据血栓形成的诱诱 发发因素类类型决定抗凝时时程。 抗凝治疗时程 u由暂时暂时 或可逆性诱发诱发 因素（服用雌激素、临时临时 制动动、创创 伤伤和手术术）导导致的PE患者推荐抗凝时时程为为3个月。 u对对于无明显诱发显诱发 因素的首次PE患者（特发发性静脉血栓） 建议议抗凝至少3个月，3个月后评评估出血和获获益风险风险 再决定 是否长长期抗凝治疗疗，对对于无出血风险风险 且方便进进行抗凝监监 测测的患者建议长议长 期抗凝治疗疗。 u对对于再次发发生的无诱发诱发 因素的PE患者建议长议长 期抗凝。 u对对于VTE危险险因素长长期存在的患者应长应长 期抗凝治疗疗，如癌 症患者、抗心脂抗体综综合征、易栓症等。 肺动脉血栓摘除术 适用于危及生命伴有休克的急性大面积PE，或肺 动脉主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治疗禁 忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。 血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而 不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行 ，当血流动力学改善后就应终止操作。 手术清除血栓 对一些大面积PTE和一些急性髂股静脉的血 栓，存在溶栓禁忌和其他治疗无效时，如 技术水平等条件允许可行血栓切除术。但 需注意，因出血、血栓再发及肺栓子切除 术的病死率很高，这种方法是存在溶栓禁 忌时最后的解决办法。 增加ICU患者DVT发生的危险因素 高龄制动 既往DVT病史或DVT家族史机械通气 恶性肿瘤留置中心静脉(股静脉