精品课件教案ppt 血管性认知功能障碍的评估与治疗

血管性认知功能障碍的评估与治疗 四川省人民医院神经内科 杨友松 概 要 一、VCI的概念 二、流行病学 三、VCI的危险因素与病因 四、临床和病理分类 五、VCI的诊断 六、测定VCI的常用量表 七、VCIND的诊断 八、VCI的预防和治疗 血管性认知功能障碍(VCI)的评估与治疗 血管性认知功能障碍的评估与治疗 一、概念： 凡是因血管病变引起的认知功能障碍统称 为血管性认知功能障碍（Vascular cognitive impairment VCI）包括：血管性 痴呆（Vascular dementia, VaD） 血管性非痴呆认知功能障碍（Vascular Cognitive Impairment No dementia VCI ND) 概念形成的过程： 1899年：动脉硬化性痴呆和老年性痴呆是有区别的 1907年：Alzheimer和Binswanger提出循环障碍可引起痴 呆 1969年：Mayer-Cross等报告了脑动脉硬化所致的血管性 痴呆（Vascular Dementia VD ） 1974年：hachinski等提出多发性梗死性痴呆（Mnlti- Infarct Dementia MID）和HIS 1985年：Loeb提出适合广泛的VaD的概念 1990s：Bowler 和Hachinski首次提出血管性痴呆（ VaD ） 2003年：OBrien Bowler和Hachinshi等提出血管性认知 功能障碍（VCI） 认识VCI的意义 血管性非痴呆认知功能障碍（VCI-ND）是 介于正常智能与血管性痴呆（ VaD ）之间 的病理状态，通过适当的预防或/和治疗措 施，有可能阻止血管性痴呆的形成。而血 管性痴呆（ VaD ）几乎是不可逆的病理改 变。 二、流行病学 VaD尸检患病率 1962-1990 15项研究（欧洲、美国、加拿大）2784例患 病率2.0-85.2%平均24.5% 1962-1995 Markesbery 1998 平均患病率11.3% 1991-2003 Riekse et at 2004 11项研究（美国，斯堪的纳 维亚，日本）3438例 平均患病率11.6% 流行病学 Rockwood K等评价了10263名年龄在65岁以 上的受试者 其中18.1%有不同程度的认知功能损害 认知功能减退而无痴呆(VCI-ND)占8.4% 在VCI-ND中17.3%有认知功能损害的血管 原因 流行病学 国内张振馨等（2005）对65岁以上34807 例人群的调查表名AD为4.8%, VaD为1.1% 国内一项434例卒中后认知功能损害的发 生率为37.1%,首次卒中后的发生 29.4%(2005) 三、VCI的危险因素和病因 病因: 大动脉、小动脉、 心源型、 血液动 力改变、遗传性动脉病及其他明确原因的 血管病。 危险因素：即血管病的危险因素。 发病机制：还没彻底研究清楚，倾向于与 代谢、炎症、感染和氧化应激多种因素的 共同作用有关。 VCI的形成 脑血管病各种危险因素 脑梗死和出血性脑卒中 其他脑血管病（白质疏松和慢性脑缺血） VCI临床分型 血管性非痴呆认知功能障碍(Vascular cognitiv Impairment no Dementia,VCI-ND) VaD AD+VaD 即混合型痴呆（Mixed dementia） 病情严重度 轻度：常见于皮质下损害或有脑血管病危 险因素者 中度： 重度： 病理 脑梗死 动脉分布区：多发；重要部位 低灌注性梗死 腔隙性 非梗死性缺血 皮质下白质损害 慢性脑缺血 皮质层状坏死 脱髓鞘和少突胶质细胞减少 胶质增生 出血性 病理 定义VaD病理学的主要改变 确定为缺血或出血性梗塞 腔隙状态或腔隙性脑梗死 梗塞部位：皮层、白质、基底节、脑干、小脑 动脉供血区：大脑前、中、后动脉 偏侧：左或右、前或后 梗塞大小和数目：0-4，5-15，16-30，31-50和50mm如果 50ml损耗组织），多发梗塞痴呆 I 多发性小梗塞；小血管疾病（透明样变，淀粉样血管病，腔梗 血管周围改变，微出血）；白质病变/白质缺血/Binswanger病 II 关键性梗塞（e.g.丘脑、海马、基底前脑） III 大脑低灌注（海马梗化症，缺血缺氧性损害， 皮质层状坏死边缘带梗塞） IV 脑出血（脑叶出血，脑内出血或蛛网膜下腔出血） V 伴AD病理的脑血管改变（大于Brank,stage III); VI 混合性痴呆：组合的脑血管病损 血管病理与认知障碍 四、临床类型脑梗死 梗死体积与神经心理损害的关系并不确切 现在有证据显示,VaD评估脑梗死体积为39-47ml 所有脑组织损伤大于100ml患者，均会导致痴呆 认识功能损害而无痴呆可发生小到0.945ml的梗 死灶 在确诊的VaD病例中，存在梗死灶者不超过 50% 梗死只是VD的支持条件而非必要条件 脑梗死临床类型 1，大面积脑梗死 脑梗死临床类型 2，关键部位脑梗死 与皮质下痴呆有相关性 脑梗死临床类型 3、多发性脑梗死痴呆(MID) 一般表现为皮质性认知障碍 临床类型多发性脑梗死 多发性脑梗死痴呆（multi_infarct dementia MID)只 是 VaD中的少数 MID易发生在较大的血管，尤其是Willis环及其主要大 脑动脉。一般表现为皮质性认知功能障碍 典型的ID主要表现为双侧感觉/运动改变、早期认知 损害常常很轻微而易被忽视。 可突发的认知损害和失语，典型的多发梗死病程常呈 阶梯式，病情可长时间停留在平台期。 脑梗死临床类型 4，皮质下缺血性血管性痴呆（SIVD） 临床类型皮质下缺血性血管性痴呆 皮质下缺血性血管性痴呆(SIVD)是最常见的VaD类型 ，超过半数。 多发生在前额叶，多发性腔梗和缺血性白质损伤是其 主要病理类型。 发病作通常较隐袭，早期记忆损害没有AD那么严重 认知损害的特征是包括注意力和执行力功能的早期损 害伴有运动执行和信息处理的延迟。 情绪不稳，淡漠抑郁和人格改变是较普遍现象。 脑梗死临床类型 5,腔隙性脑梗死 临床类型腔隙性脑梗死 腔隙性梗死发生在细小动脉，主要表现为皮质下认知 功能障碍 皮质腔梗和多发性小梗死代表VaD最普遍的形态学特 征 其中丘脑和基底节的腔梗会比深部脑白质病变更容易 导致认知功能损害 腔隙性梗死的数目与痴呆的易患性和严重程度有关。 与非痴呆脑梗死平均数目为3.2个相比VaD患者平均梗 死数目为5.86.7个 脑梗死临床类型 6，脑白质损害 在VaD患者中，广泛性脑白质疏松占30%- 65%，深部与室周的白质损害可引起患者 VCI。 影响额叶白质会引起人格改变，注意力分 散，视空间技能及情感障碍。 临床研究发现白质疏松与血管危险因素有 相关性。 脑梗死临床类型 7，慢性脑缺血 临床类型慢性脑缺血 随着年龄的增长，大脑的血液供应会逐渐减少 儿童时期脑血流量大约为100ml/(100g.min) 成人为50ml/(100g.min) 健康老人只有35ml/(100g.min) 血流量低于18ml(100g.min)时即可引起不可逆神经元 缺血和损伤 理论上，脑血流量长期在18-35ml/(100g.min)即为慢 性低灌注或慢性脑缺血状态。 临床类型慢性脑缺血 Alzheimer和Binswager几乎一致地推测小血管 疾病可以引起营养失调，从而导致萎缩、胶质 增生和其他一些脑损伤，而无论是否发现有大 体的或显微镜下的梗死征象 大量研究表明，VaD、AD和其他病理改变导致 痴呆病人持久性脑血流量降低 这些疾病都是以认知功能障碍为主要特征，而 且脑血流降低程度与痴呆具有一定的相关性 临床类型慢性脑缺血 慢性脑缺供对认知功能损害机制 皮质萎缩是导致老年痴呆的基本的病理改变 脑白质疏松易出现记忆力减退，出行逆行性遗忘 胶质细胞增生导致大脑功能下降 海马神经元的变性近事记忆力减退 额叶、海马M型胆碱受体合率下降_近事记忆力减退 脑梗死临床类型 8，VaD和AD并存（混合性痴呆） 临床类型混合性痴呆 AD与VaD共有的病理改变 AD VaD 淀粉样血管变性 98% 30% 微血管变性 100% 30% 微小梗塞 31% 65% 白质损伤 35% 70% 胆碱能神经元脱失 70% 40% 颅内出血 7% 15% 心血管病 77% 60% 临床类型混合性痴呆 临床特征 VaDs AD 上运动神经元 特征 无局部神经病状和特征 步态障碍 轻度抑郁 平衡障碍 CT/MR无缺血病灶 尿频 构音障碍 情绪改变抑郁 五、VCI 的诊断 Kockwood等(1999)t提出的诊断VCI标准 有获得性认知功能下降 临床发现提示为血管性病因 认知功能排查证实至少有某些局灶神经功 能缺损 局灶性神经体征或影像学改变为脑缺血所 致。 血管性认知功能障碍 NI NDS/CNS关于VCI统一标准的建议 临床评估，血管危险因素、病史及体格检查（神经系 检查尤其是血管方面）等 认识评估,对皮质层及皮质下的认知功能损害如执行功 能进行评估 神经影像学检查，主要基于磁共振成像（MRI）尤其 应重视海马的萎缩，这对于VCI是一个很重要的改变 神经病理学改变 生物学标志物，主要用于鉴别诊断，对血液或脑脊液 （）中相关生物学标志物的检测可极大提高VCI 的诊断水平 关于混合性痴呆的诊断 Hachihski缺血量表，每一特征1或2分，4 分以下变性疾病可能性大，7分以上则更 符合VCI，4-7分混合性痴呆可能性大。 Loeb缺血性评分为Hachinski量表的简化， 也是为了判别AD，VAD和混合性痴呆。 诊断路径 六、测定认知功能的常用量表 认知功能障碍的筛查和诊断量表 简易智力量表（MMSE） 蒙特利尔认知量表（MOCA） 长谷川痴呆量表（HDS） 常识-记忆-注意力检测（IMC） 画钟实验（CDT） 韦氏记忆量表（WMS-R） 用于认知功能障碍的功能评价量表 临床痴呆量表（CDR） Mattis痴呆评定量表认知分量表（ADAS-cog） 总体衰退量表（GDS） 测定认知功能的常用量表 生活能力评价量表 日常生活活动能力量表（ADL） 精神行为症状量表 痴呆行为症状量表（EHAVE-AD） 加利福尼亚痴呆行为问卷（CDBQ ） 神经精神调查量表（NPI） 情感障碍量表 汉密尔顿焦虑抑郁量表 七、VIC-ND的诊断 目前尚未统一的诊断标准 MOCA量表被称为诊断轻度认知功能障碍的 重大突破 MOCA主要用于筛查有轻度认知功能障碍主 诉，但MMSE评分在正常范围的患者，量表 包括8个认知领域，有12道题组成，共30个 单项，每项回答正确者得1分，回答错误或 答不知道者为0分，量表总分范围在0-30分 ，26分为认知正常，若受教育时间12年 ，则分界线值为25分。 VIC-ND的诊断 据张立秀等用MOCA量表在广州老人院调研 的结果，MOCA得分25分为正常（敏感性 100%，特异性96%）， 14 分但 25 分 为轻度认知功能障碍（MCI）（敏感性87.2 分，特异性83.6分） 华西医院何俐等已将MOCA量表用于VCI-ND 的研究。 VaD/VCl防治 一级预防 评估/控制血管性危险因素 二级预防 包括急性卒中的及时处理和卒中后防止复发 对症治疗 对认知、行为、日常生活能力、情感及精神障碍的治疗 从药物销量看当前关注的信息 2009年末，艾美士（IMS）市场研究公司 公布了全球中枢神经系统（CNS）口服药 销售前9位（表2）的数据 排名药物药物作用与适应症 1尼莫地平钙拮抗剂，扩张脑 血管、保护神经元、改 善脑功能障碍、解除脑血管痉挛 . 2奥拉西坦促进磷酰胆碱和磷酰乙醇胺合成,用于轻中 度痴呆 3氟桂利嗪钙拮抗剂,用于脑供血不足、头晕 、耳鸣 、偏头疼、癫痫 . 4银杏叶制剂活血化瘀、清除自由基、 促进代谢、改善心脑循环不全 5丁苯酞(恩必普)降低花生四稀酸含量,提高内皮 NO和前列环素水平,促进脑 血 管再生,用于缺血性脑卒中. 6尼麦角林A受体阻断剂,扩张 血管,用于急 慢性缺血性卒中,脑代谢功能不 良. 7艾地苯醌激活脑线 粒体活性,改善脑代谢 ,用于慢性VD. 8石衫碱甲片胆碱脂酶抑制剂,适用于轻度认 知功能障碍. 9阿米三嗪(都可喜)增加脑血管含氧量,增加组织 氧 利用,用于脑缺血卒中、智能障 碍. 目前临床使用的药物 抗血栓剂 ASA,Sulodexide （伟素） 麦角生物碱 Aydeygine （海得琴） Nicergdine （脑通片） Nootroplcs ( 脑复康） Piracetam （吡拉西坦） 促甲状腺释放激素类似物 Posatirelin （泊替瑞林） 银杏提取物 EGb761 改变血粘度 HELP Argatroban （阿加曲班） 高压氧 抗氧化剂 血胺受体拮抗体 Naftidroturyl 细胞受体拮抗剂 betahististidine（H3z阻滞药和H1 激动剂） 血管活性剂 Cyclandelcate （环扁桃脂） Buflomedil （活脑