稳定型冠心病课件

温州医科大学附属第一医院 稳定型冠心病 的治疗策略及比较 温州医学院附属第一医院 SCAD的病理基础 冠状动脉的固定性阻塞病变（解剖改变） 左主干狭窄大于50% 一支或多支冠脉主要血管狭窄大于70% 微血管功能不全及冠脉痉挛（功能异常） 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease 温州医学院附属第一医院 温州医学院附属第一医院 稳定型胸痛综合征和已知或可疑有缺血性心脏病者 有类似缺血症状的患者 既往有症状的患者 根据既往心肌梗死病史和心电图表现、冠状动脉造影或 无创检查结果异常，对已知或拟诊冠状动脉疾病的无症 状患者 对于药物治疗能够满意控制的新近不稳定型心绞痛患者 ，MI发病后3O天的稳定型胸痛综合征患者 SACD病人群体 温州医学院附属第一医院 劳力性胸痛 心外膜血管固定性狭窄 微血管功能不全 血管收缩所致非固定性狭窄 上述各样因素的混杂 SCAD的临床表现 温州医学院附属第一医院 静息性胸痛 血管痉挛（或性） 局部的心外膜血管 弥漫的心外膜血管 微血管 上述因素的混杂 无临床症状 缺血性心肌病改变 温州医学院附属第一医院 稳定性冠心病传统诊断标准 温州医学院附属第一医院 分层依据： 临床危险评估 心脏收缩功能 对负荷试验反应 冠状动脉病变程度 危险度分层 温州医学院附属第一医院 临床症状、体征 既往病史 危险因素（年龄、性别、糖尿病、高血压、高脂 血症、代谢综合征、吸烟） 实验室检查 临床危险评估 温州医学院附属第一医院 左心室射血分数（LVEF）是慢性稳定型冠心病病人长期 存活的强预测因素；LVEF低于35者年死亡率大于3 。 CASS登记注册资料显示12年生存率： 心脏收缩功能 LVEF50组73 3510%）应应考虑虑-RBIIaC 对对于冠脉痉挛痉挛 患者避免-RB并使用CCB及硝酸酯类酯类IIaB 温州医学院附属第一医院 预防心梗及死亡事件药物 抗血小板药物：阿司匹林（75325mg/每日）、氯 吡格雷 受体阻滞剂 降血脂药物 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 其他：其他能够良好控制血压与血糖的药物 温州医学院附属第一医院 推荐级别水平 低剂剂量阿司匹林适用于每个SCAD患者IA 氯氯吡格雷适用于无法耐受阿司匹林的患者IB 他汀适用于每个SCAD患者IA 如患者合并有高血压压、心衰或糖尿病同时时建议议使用ACEI或 ARB IA 温州医学院附属第一医院 SCAD的药物治疗策略 温州医学院附属第一医院 DAPT及支架（Part 1） 再血管化治疗（PCI） 推荐级别水平 无长时间长时间 DAPT禁忌症者推荐使用DES IA 阿司匹林适用于择择期PCI患者 IB 氯氯吡格雷适用于择择期PCI患者 IA 持续氯续氯 吡格雷服用但仍发发生支架内血栓者推荐换换用用普拉 格雷或替格瑞洛 IIaC GP IIbIIIa受体拮抗剂仅剂仅 在紧紧急情况下使用 IIaC 温州医学院附属第一医院 DAPT及支架（Part 2） 推荐级别水平 对对于某些高危的择择期PCI患者（如左主干、支架内血栓史 或2DM）可考虑虑普拉格雷或替格瑞洛 IIbC 若血小板功能检测检测 或基因型检测检测 的结结果会导导致治疗疗方案 的明显显改变变，对对于某些特定或高危患者（如高危出血、依 从性差或既往支架血栓）可考虑虑使用 IIbC 冠脉解剖结结构未知前提下不推荐预预先使用氯氯吡格雷 IIIA 择择期PCI前后不推荐根据常规规的血小板功能监测调监测调 整抗血 小板药药物治疗疗 IIIA 低危择择期PCI患者不推荐使用普拉格雷及替格瑞洛 IIIC 温州医学院附属第一医院 FFR、IVUS及OCT 推荐级别水平 FFR推荐适用于无缺血客观证观证 据但可能会影响冠脉血 流的病变变 IA FFR0.8的狭窄病变变在有缺血症状及心肌负负荷试验试验 阳 性患者中推荐再血管化治疗疗 IB IVUS及OCT可考虑虑用于鉴鉴定斑块块的特性 IIbB IVUS及OCT可考虑虑用于改善支架的释释放 IIbB 中度狭窄病变变无缺血的客观观依据或无FFR0.80者不应应 考虑虑再血管化治疗疗 IIIB 温州医学院附属第一医院 温州医学院附属第一医院 心肌梗死后患者 左室功能不全 多支病变及大面积缺血 左主干病变 低危SCAD患者 再血管化治疗VS优化药物治疗 温州医学院附属第一医院 心肌梗死后患者 SWISSI II研究 DANAMI研究 温州医学院附属第一医院 SWISSI II研究 JAMA 2007;297:19851991 温州医学院附属第一医院 十年随访结果 JAMA 2007;297:19851991 温州医学院附属第一医院JAMA 2007;297:19851991 温州医学院附属第一医院 Conservative Group (n=505), n (%)Invasive Treatment Group (n=503), n (%) Male418 (83)413 (82) History Angina pectoris160 (32)177 (35) Hypertension69 (14)54 (11) Diabetes mellitus39 (8)31 (6) Smoking308 (61)322 (64) Employed324 (64)315 (63) Acute myocardial infarction Anterior Q wave148 (29)131 (26) Inferior Q wave239 (47)236 (47) Anterior nonQ wave59 (12)68 (14) Inferior nonQ wave48 (10)60 (12) Undetermined15 (3)13 (3) Type of inducible ischemia A (angina+ ischemia)139 (28)143 (28) B (angina only)79 (16)80 (16) C (silent ischemia)287 (57)280 (56) DANAMI研究 Circulation 1997;96:748755 温州医学院附属第一医院Circulation 1997;96:748755 P=0.0038 P=0.45 P.00001P.00001 温州医学院附属第一医院 左室功能不全 CASS注册研究 STICH研究 温州医学院附属第一医院 STICH研究 N Eng J Med 2011;364:1607 1616 温州医学院附属第一医院 温州医学院附属第一医院 多只病变/前降支近端和/或大面积心肌缺血 APPROACH研究 MASS II研究 温州医学院附属第一医院 MASS II研究 Circulation 2010; 122:949957 温州医学院附属第一医院 温州医学院附属第一医院 左主干病变再血管化治疗显示出无可争议的 优势 温州医学院附属第一医院 低危SCAD患者 COURAGE研究 BARI-2D研究 FAME-2研究 温州医学院附属第一医院 COURAGE研究 NEng JMed 2007;356:15031516 温州医学院附属第一医院NEng JMed 2007;356:15031516 温州医学院附属第一医院 温州医学院附属第一医院 PCI VS OMT改善SCAD患者症状 N Engl J Med. 2008 Aug 14;359(7):677-87 温州医学院附属第一医院 BARI-2D研究 N Eng J Med 2009;360:25032515 温州医学院附属第一医院 温州医学院附属第一医院 温州医学院附属第一医院 MASS II研究 SYNTAX研究 CABG治疗 VS PCI治疗 温州医学院附属第一医院 多支病变患者 MASS II研究 Circulation 2010; 122:949957 温州医学院附属第一医院 SYNTAX研究 N Eng J Med 2009;360:961972 温州医学院附属第一医院N Eng J Med 2009;360:961972 温州医学院附属第一医院2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease 温州医学院附属第一医院2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease 温州医学院附属第一医院 再血管化治疗VS优化药物治疗 心肌梗死后患者：再血管化减少死亡率、心梗 左室功能不全：再血管化改善患者生存率 多