单纯疱疹病毒性脑炎（1）课件

单纯疱疹病毒性脑炎 I C U 孙守森 单纯疱疹病毒性脑炎(herpes simplex encephalitis，HSE)是由单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）所引起的中枢神经系统最 常见的病毒感染性疾病。 本病见于世界各地，一年四季均可发病，无 明显性别差异，任何年龄均可发病。 HSV最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑 组织出血坏死和/或变态反应性脑损害，故又称急性坏 死性脑炎或出血性脑炎。 未经治疗的HSE病死率高达70%以上。 一、发病机制及病理 HSV是一种嗜神经的DNA病毒，有两种血清 型，即HSV-1和HSV-2。 当人体受到各种非特异性刺激使机体免疫力下降，潜 伏的病毒活化，经三叉神经轴突进入脑内，引起颅内感 染。超过2/3的HSV-1脑炎是由再活化感染而引起，其余 可由原发感染引起。而HSV-2则大多数由原发感染引起。 在人类大约90HSE由HSV-1引起。仅10由HSV-2所致 ，且HSV-2所引起的HSE主要发生在新生儿，是新生儿通 过产道时被HSV-2感染所致。 病理： HSE病理改变主要是脑组织（颞叶、 额叶）水肿、软化、出血、坏死。这种改变呈不对称 性分布，以颞叶内侧、边缘系统和额叶眶面最明显， 亦可累及枕叶。 大脑皮质的坏死常不完全，以皮质浅层和第3、5层的 血管周围最重，可见病变脑神经细胞和胶质细胞坏死 、软化和出血，血管壁变性、坏死，血管周围可见淋 巴细胞、浆细胞浸润，急性期后可见小胶质细胞增生 。 二、临床表现： 原发感染潜伏期2-21天，平均6天。起病前常有一 个上呼吸道的前驱感染史，表现为发热、头痛、呕吐 、全身不适等症状。单纯疱疹病毒性脑炎通常急性起 病，临床症状通常在数天内迅速进展。 入院时症状包括前驱的流感样症状，突然发作的头痛 、混乱和意识水平改变，失语或缄默，深昏迷，颅内压 增高，局灶性神经体征。 在疾病过程中大多数的病人发生癫痫。 单纯疱疹性脑炎一般病情较重，死亡多发生在病情第2周 。 三、辅助检查 1、脑脊液检查：脑脊液压力增高，细胞数轻度或中度 增高，一般不超过500个/mm3 ，少数可高达1000个/ mm3 ， 早期以中性粒细胞为主，后以淋巴细胞为主。如有红细胞 或脑脊液黄变，提示有脑组织出血坏死的可能。糖正常， 蛋白质正常或轻度增高。脑脊液中很难分离到病毒。病程 后期脑脊液中出现抗体，阳性率不高，不能起到早期诊断 的作用。PCR法检测脑脊液中的HSV-DNA，是诊断脑炎的 “金标准” 2、脑电图检查：脑电图常呈弥漫性高波幅慢波，以单 侧或双侧颞、额区更明显，发作性癫痫样放电是单纯疱疹性 脑炎的特征，但不具有特异性，阳性率不高。 3、血常规检查：可见白细胞轻度增高。 4、影像学检查：在HSE症状出现后的最初4-5天内，头 颅CT检查可能是正常的。若在低密度灶中有点状高密度灶 ，提示有出血。在CT发现异常的患者中大约有50%有中线 移位。头颅MRI对早期诊断和显示病变区域帮助较大，典型 表现为在颞叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质和扣带回出现局灶 性水肿，表现为T2相上的高信号。 四、诊断 临床诊断依据有： 口唇或生殖道疱疹史，或本次发病有皮肤、粘膜疱疹； 发热、明显精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现的 局灶性神经系统损害体征； 脑脊液有核细胞增多，以淋巴细胞为主，部分患者出现红 细胞，糖和氯化物正常，蛋白正常或增高； 脑电图以颞额区损害为主的脑弥漫性慢波； 头颅CT发现颞叶低密度灶，或MRI在颞叶、额叶眶面等区 域发现T2高信号影。 五. 治 疗（一）.抗病毒治疗 1、阿昔洛韦（acyclovir）：即无环鸟苷，剂量500mg/次，每8 小时一次，连用14-21天。若病情较重，可延长治疗时间或再治 疗一个疗程。副作用有谵妄、震颤、皮疹、血尿及转氨酶升高 等。少数情况下可引起肾损害。只有在明确改变诊断时，才可 停用阿昔洛韦，否则停药后症状恶化很难控制。 因为毒性低，阿昔洛韦在根据下列临床表现和实验室检查， HSE诊断为疑似时，根据经验马上给予。 (1)、感冒样的前驱疾病后出现典型的脑炎表现； (2)、感觉性失语和/或局灶性癫痫继发全面性发作； (3)、显示颞叶功能紊乱的EEG改变伴有慢波背景活动； (4)、脑脊液淋巴细胞增多（细胞计数通常不超过300/mm3） 和轻度的脑脊液蛋白增高，脑脊液糖正常； (5)、经症状出现后的前3天CT扫描正常，随后在额颞区出现 低密度损害； （二）、一般治疗和对症治疗 1、一般治疗包括全身支持治疗，对重症及昏迷病人至关重 要，注意维持营养及水电解质的平衡，保持呼吸道通畅， 加强护理，预防褥疮、呼吸道感染及深静脉血栓形成等。 2、高热者可给予物理降温。 3、颅内压增高的治疗：颅内压增高的治疗包括将患者放 于合适的体位（床头抬高30-45度，避免因头和颈侧方旋转 和前屈而导致颈静脉受压），液体应该被限制，应避免使用 低渗液。应给予高渗制剂（即甘露醇1.0-1.5g/kg，静脉给 药，15-30分钟输完，每4-6小时1次）降低颅内压。严重脑 水肿的患者，可短程大量应用肾上腺糖皮质激素地塞米松治 疗。对于对药物治疗无效伴随临床症状恶化的快速颅内压增 高患者，应考虑给予外科手术减压，如果手术及时，可能会 挽救患者的生命。 4、癫痫发作的治疗：病毒性脑炎的癫痫发作可能是难治性 的。苯二氮卓类为首选药物，随后使用磷苯妥英或苯妥英（二线 ），在应用一线二线药物后，许多医师倾向于进行全身麻醉持续 的静脉应