急诊低温治疗方法的评价与选择ppt课件

急诊常用低温治疗方法 -评价与选择 长征医院急救科长征医院急救科 管军管军 利益冲突声明 本人与幻灯片中提到的任何设备的供应 商没有个人经济往来。 2 管军 急诊低温治疗的适应证 l明确有效 l心搏骤停后综合征并发昏迷患者，特别是室 颤患者 l可能有效 l中度颅脑外伤，特别是颅内压升高者 l缺血性脑中风患者 l急性心肌梗死 3 管军 低体温的并发症 l寒颤 l心动过缓，低心排量，低血压 l药物代谢减慢 l低钾、低镁血症 l凝血功能障碍 l免疫功能受抑制 l高血糖症（胰岛素敏感性降低） l利尿 l严重心律失常（通常体温30） 4 管军 理想的降温方法 l降温速度快，能尽快达到目标治疗温度 l降温和维持低温相对平稳 l易于安装，便于携带，易于使用 l安全性好 l经济，性价比高 5 管军 临床开展/研究的降温方法 l体表降温，可带温度反馈控制 l冰毯、冰袋、冰帽、冰罩 l侵入性降温方法 l冰盐水输注 l血管内降温 l体腔冰水灌洗 l体外回路降温 l头颅重点降温 6 管军 冰袋降温 l冰袋放置在头、颈、体、四肢等 l简单、方便、经济、无创 l降温效果差 l温度控制效果差 7 管军 带温度反馈控制的冰毯、冰衣 l接触面积增大 l降温速度加快， 1.2/Hr l温度控制的平稳度 改善 l仍容易造成过低体温 l携带不便 8 管军 组合式冰板（Emcool Pads） l冰板内含盐水和石墨，改善导热性 l冰板接触面带有自身粘附性 l预先冷冻储藏在保温箱内，预冷至0。 l根据体型将块状冰板组合，充分扩大接触面积 l携带方便，无需能源 l降温速率可达3.3/Hr l适用于现场诱导阶段 9 管军 EMCOOLS Pads （Austria） 10 管军 循环冰水浸没-ThermoSuit System 37min 11 管军 循环冰水浸没-ThermoSuit System l在特殊装置内，循环的冰水直接流过全身 l降温速度快，可达3/Hr以上 l可能设备庞大，安装麻烦，不利于现场启动 l可能影响其他治疗性措施 l容易体温过低（13/24患者低过32） 12 管军 体表降温的共性问题 l体表降温的效率与接触面积及BMI有关 l按单位面积计算，颈部降温效率最高， 是胸腹部的2倍。其次腹股沟。 l对抗寒颤是强化体表降温效率的关键， 35是个寒颤诱发点 l临床实践提示非意愿性过低温很常见 13 管军 4冰盐水/林格式液输注 l便宜、有效、容易获得 l降温效果与输注速度和控制寒颤有关。 l需建立大静脉通道 l按30分钟输注30mL/Kg，降温速率达3.4/Hr l也有方案应用在30分钟内输注2000mL。 l短时间应用未发现肺水肿、对心功能、中心静 脉压和电解质平衡造成影响。 l诱导降温速度快，但不容易维持温度的稳定。 14 管军 输注冰盐水/林格氏液的缺点 l在发热的危重患者，效果并不明显。 l很多患者受限于输液速度和量 l心功能不全患者 l脑水肿患者 l肾功能不全患者 l电解质平衡可能受到干扰 15 管军 临床研究结果 l回顾性研究：美国北卡州夏洛特市551例院前 心肺复苏成人患者，208例（38.4%）接受冰 盐水低温复苏。结果ROSC率达36.5%，显著 优于常温组26.9%（p=0.018），出院存活率 没有差异。 l前瞻性研究，室颤复苏后患者，118例院前接 受2L冰林格氏液，体温降低0.8。116例入院 后降温。两者预后无显著差异。 Garrett. Resuscitation 2011 Bernard。Circulation 2010 16 管军 血管内温度控制系统 l插入中心静脉的导管内有可循环的被精确控温 的盐水 l直接测血温，利用反馈机制极其精确控制温度 l降温速度较快，1.1+/-0.4/Hr。 l温度控制最稳定（不易造成体温过低和复温过 快） l容易出血、感染、血栓形成 l不易搬动，不适用于现场抢救 l价格昂贵 17 管军 血管内温度控制系统 18 管军 紧急体外循环降温 l中心静脉置管，血引入体外回路进行冷热交换 。 l降温速度快，从38-33需要41+/-17分钟， 而血管内装置则需要126+/-37分钟。（猪，85 -101Kg） l急诊安装大约30分钟（文献报道推算）。 l控温降温速度和维持温度的能力强 l需要穿刺置入粗的导管 l增加出血、感染和血栓形成机会 19 管军 鼻咽部降温 l鼻咽部比邻颅底、脑干、颈部动静 脉血管丛 l方法 l冷空气喷射 l高挥发氟碳喷射 l咽部放置冰囊（含循环冰盐水） 20 管军 高挥发氟碳鼻咽喷射 21 管军 高挥发氟碳鼻咽喷射（Rhino Chill） l脑温降低速度快，2.4/Hr l便于携带，操作简单 l无需能源，便于现场诱导低温 l鼻粘膜有轻微病变 l氟碳的环境安全性和生物安全性有待长期验证 l价格昂贵 22 管军 PRINCE研究（2010，Circulation） 鼓膜温度 23 管军 咽部放置冰囊 l日本猴，12分钟心搏骤停 l在复苏同时放置咽部冰囊。 l30分钟后皮层下脑温比对照组降低了3.1. 对照组 降温组 24 管军 咽部放置冰囊 l5例病人在丙泊酚镇静下，咽部冰囊降温 30分钟使鼓膜温度（代替脑温）降低 0.6+/-0.1。 食管囊口咽囊 25 管军 数学和物理模型模拟研究 l建立数学和物理模型进行模拟研究各 种降温方法对脑温的影响。模拟降温 器的接触面温度设为6。 l6小时冰帽可将头皮温度降至15 ， 表浅脑组织温度降低至33 ，深部脑 组织温度仍在36 以上。 Keller E。J Neurosci Methods 2009 26 管军 数学和物理模型模拟研究 l单用颈部降温可将深部脑温降至 35.8（干皮肤）和32.8（湿皮肤 ）。 l脑组织局部温度基本取决于颈动脉温 度。对后颈部肌肉降温对脑温几乎没 有影响。 l血管内降温能快速均一地降低深部脑 温。 Keller E。J Neurosci Methods 2009 27 管军 急诊开展低温治疗的障碍 l医务人员认识不足-宣传、教育、路径化管 理 l缺乏特殊设备和操作人员-因地制宜、合理 选择方法 l后勤、物流人员不足-调整、强化后勤服务 l护理力量不足（温度的目标管理，防相关并发 症，如寒颤、血压不稳、冻伤等）-加强培 训 28 管军 主流低温治疗方法降温速率比较 方法降温速率，/小时 ThermoSuit（丙泊酚镇静）4.2 EmcoolPads3.3 ThermoSuit3.0 Intravascular Catheter1.46 Water-Circulating Blanket1.33 常规冰盐水加冰袋0.32 Air-Circulating device0.18 29 管军 现阶段急诊适用的方案 l对于心搏骤停后复苏成功的患者， 尽快用冰盐水诱导降温，然后用镇 静剂辅以肌松剂、冰毯维持目标低 温。 l颈部致冷对降低脑温效率高，不能 忽视。 30 管军 小结 l有适应证的患者应尽早实施治疗性 低温 l尽快达到目标治疗温度是32-34 l实时温度监测很重要 l要及时诊治低温治疗的并发症 l急诊低温治疗的方法应实用、简单 、有效、安全 31 管军 谢谢！谢谢！ 32 管军 33 管军 主流低温治疗方法降温速率比较 方法降温速率，/小时ROSC34，min ThermoSuit（