麻醉复苏 （nxpowerlite）课件

手 术 麻 醉 学 Anesthesiology 教学目的 n了解麻醉的基本概念和主要麻醉方 法 n了解现代麻醉学的内容 n掌握麻醉前准备和麻醉前用药的目 的 n掌握椎管内麻醉对机体的影响和并 发症 n了解麻醉的操作、用药和麻醉管理 n掌握基础麻醉的概念、用药 基本概念（1） n麻醉（Anesthesia、Narcosis）： 指用药物或其它方法，使病人整个机体 或机体的一部分暂时失去感觉，以达到 无痛的目的 n麻醉学(Anesthesiology)：研究消除 病人手术疼痛，保证病人安全，为手术 创造良好条件的一门科学 基本概念（2） 现代麻醉学：包括临床麻醉学、复 苏学、重症治疗学(Intensive Cure Unit) 及疼痛治疗学等，是一门研究麻醉、镇 痛、急救复苏和危重病医学的综合性学 科 近代麻醉学发展（150年） 乙醚：1842年（CW Long ） 1846年（WT Morton） 笑气：1844年（H Wells ） 揭开近代麻醉学的 序幕 麻醉学发展的三个阶段 第一阶段:麻醉（ Anesthesia） 时间：1846年20世纪30年代 概念及特征：用药物或其他方法使病人 整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达无 痛目的 （医疗技术为主） 内涵：药物或方法的开发、创新和使用 启示：相关学科的发展与推动 意义：为麻醉方法学奠定基础： 是外科学发展重要里程碑 问题：缺乏理论指导（依赖经验） 麻醉安全性差（并发症多 ） 人员缺乏培训（兼职） 麻醉的发展史 n中国古代麻醉史 n现代麻醉学的发展史：150年的历史 ，始于乙醚麻醉的成功 n我国麻醉学的发展：1989年国家教 委决定麻醉学为一门独立的二级学科， 一级临床科室。1986年国家教委决定开 设麻醉专业，徐州医学院为我国第一个 麻醉系，编辑和出版了麻醉专业教材 麻醉的基本任务 n消除手术所致的疼痛和不适感觉 n保障手术病人的安全 n为手术创造良好的工作条件 麻醉的分类 n全身麻醉：吸入、静脉、基础 n部位麻醉：椎管内麻醉、神经（丛）阻滞 n局部麻醉：表面、局部浸润、区域阻滞、静 脉局部麻醉 n复合麻醉：不同药物的复合、不同方法的复 合、特殊方法的复合 麻醉前准备的任务 n判断病情、估计麻醉适应能力 n决定麻醉方式(麻醉方法选择原则) n治疗病人的内科疾患，使其处于最佳 状态 n估计手术中可能发生的变化及术中治 疗措施 术前准备事项（1） n掌握病情：主要了解心、肺、肝、 肾和中枢神经系统等重要脏器的功能状 态，对病人耐受麻醉与手术的能力作出 恰当的判断 术前准备事项（2） nI类：心、肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常 ，发肓营养良好，能耐受麻醉和手术 nII类：心、肺、肝、肾等实质性器官有轻度病变 ，但代偿健全，对一般麻醉和手术仍无大碍 nIII类：心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重 ，功能减损虽在代偿范围内，但对麻醉和手术仍有顾 虑 nIV类：心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重， 功能代偿不全，威胁生命安全，施行麻醉和手术均有 危险 nV类：病人的病情危重，随时有死亡的危险，麻 醉和手术异常危险 nE类：急诊手术 术前准备事项（3） n病人体格和精神方面的准备 1）改善营养状况，增强麻醉手术耐受 力 2）纠正紊乱的生理机能 3）纠正内环境平衡 4）针对不同疾病进行对症治疗 5）呼吸道的准备 6）消除病人对麻醉和手术的顾虑 术前准备事项（4） n麻醉用具和药品的准备 麻醉机 全麻插管器械 椎管内穿刺包 药品：麻醉药品、急救药品和特殊药 品 麻醉前用药的目的 n使病人的情绪安定，合作 n减少麻醉药的副作用 n消除一些不利的反射，特别是迷走 神经反射 n缓和或解除术前的疼痛 常用药物 n安定镇静药：安定、咪唑安定 n催眠药；硫喷妥钠、苯巴比妥钠 n镇痛药：吗啡、度冷丁、芬太尼 n抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱 特殊用药 n根据病情决定 1 支气管哮喘者：氨茶碱 2 过敏史者：异丙嗪、苯海拉明 、扑尔敏 3 糖尿病：胰岛素 用药选择 n据全身情况和麻醉方式决定 n术前晚：口服安定、咪唑安定 n术晨： 硬膜外：苯巴比妥钠0.10.2g IM 全身麻醉：哌替啶 50mg IM 非那根 25mg IM 东莨菪碱 0.10.3mg IM 常用的麻醉方法（一） n全身麻醉：麻醉药物经呼吸道吸入 或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统 抑制，呈现神志消失，全身不感疼痛， 也可有反射抑制和肌肉松弛等表现，这 种方法称为全身麻醉 全身麻醉（1） n吸入麻醉：麻醉药系经呼吸道吸入 而产生麻醉者 1 常用的吸入麻醉药有： 乙醚、笑气 氟烷、甲氧氟烷 安氟醚、异氟醚、七氟醚、地 氟醚 全身麻醉（2） 2 影响吸入麻醉药的因素 麻醉药的吸入浓度 每分钟肺泡通气量大小 每分钟肺灌注量大小 运转肺泡吸入麻醉药至血液中的 能力 麻醉药在一定浓度下的作用时间 全身麻醉（3） 3 吸入麻醉药的临床评价 可控性 麻醉强度：MAC 对心血管系统的抑制作用 对呼吸的影响 对运动终板的影响 对颅内压的影响和脑电图的改变 全身麻醉（4） n静脉麻醉：麻醉药经静脉注射而产 生麻醉者 n常用的静脉麻醉药有： 硫喷妥钠 羟基丁酸钠 氯胺酮：分离麻醉作用 氟芬合剂 全身麻醉（5） n基础麻醉：麻醉前在病房或手术室 使病人神志消失的一种辅助麻醉方式。 该麻醉主要用于不能合作的儿童或精神 高度紧张的病人 n常用的药物有： 硫喷妥钠 氯胺酮 全身麻醉（6） n复合麻醉：指不同药物、不同麻醉 方法配合应用，以发挥药物协同效应， 减少药物用量及副作用，从而达到提高 麻醉质量，保证病人安全和手术顺利进 行的目的 全身麻醉（7） n肌肉松弛剂在全身麻醉中的应用 n常用的肌松剂： 去极化肌松剂：氯化琥珀胆碱司可 林 非去极化肌松剂：管箭毒碱 维库溴铵（万 可松） 哌库溴铵 美维松 双相类肌松药；氨酰胆碱 全身麻醉（8） n气管内插管术 n方法：经口明视插管术、经鼻腔盲探插 管术 n主要用于呼吸、心跳停止的抢救或需要 人工通气的病人 n应用肌松剂以后需气管插管 全身麻醉的并发症 n呼吸系统：1）呕吐、窒息 ；2）呼吸道 梗阻；3）肺部感染；4）肺不张 n循环系统：1）低血压；2）心律失常； 3）高血压；4）心室纤颤、心脏停跳 n中枢神经系统：1）高热、抽搐、惊厥； 2）苏醒延迟、不醒 常用麻醉方法（二） n椎管内麻醉：将局麻药注入到椎管 内，阻滞脊神经的传导，使其所支配的 范围无痛，这种麻醉方法称为椎管内麻 醉或椎管内阻滞 n分类：硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻 醉 n单次或连续性椎管内麻醉 常用的局部麻醉药 普鲁卡因 丁卡因 利多卡因、布比卡因 椎管内穿刺术 n蛛网膜下腔阻滞：L25、鞍麻 n硬膜外腔阻滞：颈、上胸段高位 ；下胸段中位；腰段低位；骶段 骶管 n经过的层次：皮肤、皮下组织、棘 上韧带、棘间韧带、黄韧带外间隙、黄 韧带、（硬脊膜） 脊神经阻滞后的生理效应 n阻滞顺序：交感、感觉、运动神经 n交感阻滞：血管扩张、血容量相对不足 、血压下降；副交感亢进、心率下降、血压 下降 n感觉阻滞：麻醉平面出现 n运动阻滞：肌肉松弛 腰麻的适应证、禁忌证及并发症 n适应证：适用于下腹部、盆腔、下 肢、肛门会阴区手术 n禁忌证：1）中枢神经系统病变、 颅内高压及炎症；2）穿刺部位感染；3 ）脊椎严重畸形；4）全身情况差，特 别是循环衰竭（休克）；5）脱水，腹 部巨大包块 n并发症：低血压、恶心呕吐、呼吸 抑制、尿潴留、腰麻后头痛 硬膜外麻醉的适应证、禁忌证、并发症 n适应证：适用于不包括头部以外的 各部位手术 n禁忌证：基本同腰麻，有出血倾向 及全身肝素化者禁用 n并发症：全脊髓麻醉、神经损伤、 硬膜外血肿、硬膜外感染、截瘫 常用的麻醉方法（三） n神经阻滞麻醉：将局麻药注射到神 经或神经干的附近，以阻滞神经传导， 使该神经支配区域产生麻醉作用 n常用的神经阻滞有：颈丛阻滞、臂 丛阻滞（肌沟法、腋路法、锁骨上法） 常用麻醉方法（四） n局部麻醉：用局部麻醉药暂时阻断 神经末梢的传导，使机体的某一区域产 生麻醉作用 n常用的局部麻醉：表面麻醉、局部 浸润麻醉、区域阻滞、静脉局部麻醉 局麻药中毒反应 n临床表现 轻度：嗜睡、眩晕、多言、寒战、惊 恐不安、定向障碍等症状 中度：神志丧失、面部及四肢肌肉震 颤 重度：惊厥、抽搐、心率增加、血压 上升、缺氧 中毒反应的常见原因 n一次大剂量应用 n局麻药误入血管 n作用部位血管丰富，未酌情减量，或局 麻药未加付肾素 n病人体质弱，病情严重 n个体性差异 中毒反应的治疗措施 n立即停药 n镇静抗惊厥 n呼吸支持 n循环支持 中毒反应的预防措施 n严格掌握剂量 n麻醉前用适量镇静药 n局麻药加付肾素 （1：200，000 ） n注药时反复回抽 n用药前做过敏试验 常用麻醉方法（五） n针刺麻醉(acupuncture analgesia) n控制性降压(controlled hypotension) n低温麻醉(hypothermia) 麻醉期间的管理 n呼吸保持呼吸道通畅 n循环维持循环稳定 n保护肝、肾等重要器官功能 n监测脉搏氧、心电图、血压、呼 吸末二氧化碳浓度 我院麻醉科的设置 n临床麻醉 nICU病房 n疼痛门诊 小结基本概念（1） n麻醉（Anesthesia、Narcosis）： 指用药物或其它方法，使病人整个机体 或机体的一部分暂时失去感觉，以达到 无痛的目的 小结麻醉的基本任务 n消除手术所致的疼痛和不适感觉 n保障手术病人的安全 n为手术创造良好的工作条件 小结麻醉前准备的任务 n判断病情、估计麻醉适应能力 n决定麻醉方式 n治疗病人的内科疾患，使其处于最佳 状态 n估计手术中可能发生的变化及术中治 疗措施 小结术前准备事项 nI类：心、肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常 ，发肓营养良好，能耐受麻醉和手术 nII类：心、肺、肝、肾等实质性器官有轻度病变 ，但代偿健全，对一般麻醉和手术仍无大碍 nIII类：心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重 ，功能减损虽在代偿范围内，但对麻醉和手术仍有顾 虑 nIV类：心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重， 功能代偿不全，威胁生命安全，施行麻醉和手术均有 危险 nV类：病人的病情危重，随时有死亡的危险，麻 醉和手术异常危险 nE类：急诊手术 小结麻醉前用药的目的 n使病人的情绪安定，合作 n减少麻醉药的副作用 n消除一些不利的反射，特别是迷走 神经反射 n缓和或解除术前的疼痛 小结基础麻醉 n基础麻醉：麻醉前在病房或手术室 使病人神志消失的一种辅助麻醉方式。 该麻醉主要用于不能合作的儿童或精神 高度紧张的病人 n常用的药物有： 硫喷妥钠 氯胺酮 小结椎管内麻醉 n椎管内麻醉：将局麻药注入到椎管 内，阻滞脊神经的传导，使其所支配的 范围无痛，这种麻醉方法称为椎管内麻 醉或椎管内阻滞 n分类：硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻 醉 n单次或连续性椎管内麻醉 小结椎管内麻醉的并发症 n腰麻后并发症：低血压、恶心呕吐 、 呼吸抑制、尿潴留、腰麻后头痛 n硬膜外麻醉后并发症：全脊髓麻醉 、神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外感染 、截瘫 病人生命安全 是麻醉永恒的主题 理想麻醉状态 麻醉状态的定义 n哲学意义上的麻醉状态 n药物引起的可逆性意识消失状态。 n它并不考虑病人实际是否感受到伤害性刺激引 起的疼痛。 n它只考虑病人是否对伤害性刺激能形成痛觉记 忆，并能于清醒后复述这一记忆。 “开关”理论 基于哲学意义上的麻醉状态，有人提出 麻醉是“全或无”的“开关”理论。 临床麻醉状态 n意识消失，无痛，无知晓，无记忆。 n对伤害性刺激引起的应激有适度的抑制 。 n肌肉松弛，以满足手术需要。 哲学意义上的麻醉状态 哲学意义上的麻醉状态是底线，即首先 应确保病人术中无意识，对术中刺激无记忆 ，然后才是满足临床麻醉的需要：生命体征 平稳，满足手术需要。 肌松药问题 n“浅麻醉”下，给予伤害性刺激，病人会 有血压升高、心跳加快以及体动反应。 n肌松药使体动反应消失，但不能阻断伤 害性刺激的上传及运动神经元的传出。 是传出神经系统药还是镇痛药 从肌松药的例子可以引出，意识消失后 ，如果能肯定病人不会形成痛觉记忆，是否 也可以用传出神经系统药物来控制血压、心 率，而不使用镇痛药呢？ 麻醉深度及其监测的几个概念 和猜想 概念和猜想 n意识消失仅仅是麻醉的基础。（哲学定 义的麻醉） n意识消失后还需要抑制交感兴奋与体动 反应。（临床定义的麻醉） n所谓麻醉深度适宜与否，主要是指麻醉 的临床定义。 概念和猜想 n如没有伤害性刺激存在，则绝大多数麻 醉状态都是过深的，如有伤害性刺激存在， 则绝大多数麻醉状态又过浅。 概念和猜想 n现有的麻醉深度监测装置BIS、AEP主要 监测的是麻醉的哲学意义上的状态，即意识 存在与否。一旦意识消失的界限确立，则监 测价值大打折扣。恰如SpO2=99或100 无法反映PaO2从150-713mmHg间的变化。 概念和猜想 n临床麻醉状态是在意识消失的基础上抑 制交感-内分泌反应，而监测这些反映疼痛刺 激的指标尚不成熟。 监测交感-内分泌反应的指标 n血压、心率 n体动 n心率变异指 数 n胃粘膜pH n指脉波（灌注 指数） 理想麻醉状态的概念 “理想麻醉状态”是全身麻醉后应当达到 的一种状态。包括以下各项： 理想麻醉状态的概念 nBIS：50-60，以确保术中无知晓，术后 无记忆。 nHRVI：30-40，交感抑制适度。 nHR：50-80 bpm，以保证心肌负荷适度 ，氧供平衡。 nST分析：4kPa 的脉压。 理想麻醉状态的概念 nPleth：即容积脉搏图波形。反映交感神 经紧张度、末梢灌注、组织器官灌注和有效 循环血量。要求波性宽大、振幅高、无随机 械呼吸周期出现的波动。 n尿量：100 ml/h（成人）。 nSpO2 和 PetCO2 是保证病人生命安全的 必备监测指标，但不是直接的“麻醉”指标。 理想麻醉状态的达成 “理想麻醉状态”是麻醉后建立的一种新 的稳态，与清醒状态有本质的不同。麻醉医 生的任务就是尽可能快而平稳地将病人从清 醒状态转到麻醉状态。苏醒期则相反。为达 到这一目的，作者推荐： 理想麻醉状态的达成作者 推荐 n尽可能快地加深麻醉： n对大多数病人而言，均可用咪唑安定2-3mg、 芬太尼0.1-0.2mg、阿托品0.5mg、非去极化肌松 药（阿曲库铵0.6-0.8mg/kg或维库溴铵0.08- 0.1mg/kg）、异丙酚1.5mg/kg进行诱导，或用芬 太尼0.1-0.2mg、非去极化肌松药、咪唑安定 0.3mg/kg诱导。气管插管后即将异氟醚挥发器开 至2吸入，氧流量2L/min。 理想麻醉状态的达成 n早期快速扩容： n异丙酚诱导后常有血管扩张、相对血容量不足 的表现，宜在诱导