肺功能对手术的预后评估ppt课件

肺功能对手术的 预后评估 周明娟 1 1 肺功能检查的临床意义 1. 早期检出肺、气道病变 2. 鉴别呼吸困难的原因 3. 评估疾病的病情严重程度 4. 评定药物和其它治疗方法的疗效 5. 评估外科手术耐受力 6. 劳动强度、耐受力的评估 7. 危重病人的监护 主要内容 l胸腹部外科手术是术后肺部并发症的重 要危险因素 l手术对肺功能的影响 l肺功能对手术风险的评估作用 主要内容 l胸腹部外科手术是术后肺部并发症的重 要危险因素 l手术对肺功能的影响 l肺功能对手术风险的评估作用 正常肺功能的决定因素 l胸廓完整 l气道通畅 l呼吸肌健全 l胸廓及肺组织顺应性良好 l肺组织血流灌注良好 术后并发症的影响因素 l个体差异（年龄、营养状况、体重指数） l健康状况（基础心肺疾病、糖尿病、免疫功能） l吸烟 l手术部位 l手术方式 l切除范围 l手术过程和时间 术后常见心肺并发症(PPC) u气胸 u血胸 u胸腔积液 u胸膜增厚 u胸膜粘连 u肺炎 u肺不张 u急性呼衰 u急性心衰 u心律紊乱 u肺栓塞 u症状 咳嗽/胸痛/呼吸困难 u体查 肺实变/炎症等指征 体温超过38.5 u血象升高 u胸部X线影像 肺不张/肺炎 u痰细菌培养阳性 u延长机械通气时间者 并发症判断标准 术后肺部并发症发生率 (术前肺功能异常者) % % 115例肺切除手术患者PPC发生率：24.4 PPC例数 肺炎18 肺不张张3 心律紊乱 死亡 2 5 9 9 周明娟,临床内科杂志,2005年,23(2),102 死亡发生情况 死亡例数 呼衰2 脓脓胸1 肺栓塞 原因不明 1 1 术后并发症的影响因素 l个体差异（年龄、营养状况、体重指数） l健康状况（基础心肺疾病、糖尿病、免疫功能） l吸烟 l手术部位 l手术方式 l切除范围 l手术过程和时间 l术前肺功能情况 术后肺部并发症发生率 (术前肺功能异常者) % % 腹部手术肺部并发症发生率 1000例剖腹手术多变量分析 小结（一） l胸部及腹部（尤其上腹部）外科手术是术后肺 部并发症（PPC）的重要危险因素 l常见的PPC：肺炎、肺不张、急性呼衰、急性 心衰、心律紊乱、肺栓塞，等 l术前肺功能下降者PPC危险性增大 因而术前的肺功能评估非常重要，目的在于鉴别手术高危患 者，根据肺功能损害程度，制定合理的手术方式和围手术期处 理方案，以减少术后并发症的发生；对于手术高风险患者，避 免手术，选用其它治疗手段，以减少围手术期的死亡率。 主要内容 l胸腹部外科手术是术后肺部并发症的重 要危险因素 l手术对肺功能的影响 l肺功能对手术风险的评估作用 肺活量的术后变化 在中线或肋骨下切口术后，肺活量(VC)的改变 (数据以占术前测量值的百分数表示) %VC 胸部手术对肺功能的影响（术中） 开胸手术 胸壁完整性破坏 开放性气胸 术侧肺萎陷 纵隔移位/摆动 有效通气量减少 缺氧和二氧化碳潴留 通气/血流灌注比值降低 损伤大血管 低血压 低血容量 出血性休克 呼吸运动减弱 胸壁 支气管 损伤 肺组织 血液携氧能力下降 损伤健康肺组织 患侧肺分泌物 或肿瘤组织 进入健侧肺 引起播散或 增加阻塞 肺功能损害肺功能损害 1717 胸部手术对肺功能的影响（术后） 伤口疼痛 用力呼吸/咳嗽 FVC下降分泌物潴留 并发症（呼吸衰竭/肺不张/肺炎） 通气/血流比失衡低氧血症 麻醉 胸廓完整性破坏 限制性通气功能障碍为主 胸膜 粘连 胸腔积 液积气 膈神经损伤 肋骨切除 损害肋间肌 胸壁软化 敷料包 扎过紧 胸腔容积下降 95例肺切除手术前、术后3个月肺功能值比较 (xs) 术前 术后预计值 术后实测值 实测值/预计值 FVC 2.860.67*2.210.60*2.410.70 110.7 FVC%pred 93.118.271.619.0*76.719.6 FEV1 2.220.631.720.61*1.870.63 112.1 FEV1%pred87.320.667.319.4*72.420.3 FEV1/FVC%77.611.877.810.376.711.9 PEF 5.521.81*4.251.64*4.921.77 122.3 MVV 81.324.0*61.722.0*71.823.1 116.4 MVV%pred 86.327.4*62.028.7*76.827.8 TLC 4.571.06*3.441.184.211.22 122.4 TLC%pred87.418.3*65.921.6*80.620.6 RV/TLC% 37.99.835.912.038.88.94 DLCO 19.64.814.35.8*19.66.77 137.0 DLCO%pred93.821.772.828.2*94.219.6 DLCO/VA4.610.973.351.35*4.661.22 139.1 DLCO/VA%pred 96.922.678.523.7* 98.220.2 注：与术后实测组比较* P60岁) 术前肺功能检查的适应症术前肺功能检查的适应症 常 用 的 肺 功 能 检 测 指 标 肺容量测定 （慢肺活量、氮冲洗法、氦稀释法、体积描计法） 肺通气功能测定 （静息通气量、分钟通气量、时间肺活量、MVV） 肺换气功能测定 弥散功能（一口气法、重复呼吸法、慢呼气法） 血气分析 气道阻力测定 （体积描计法、强迫振荡法、口腔阻断法） 支气管反应性测定 （支气管激发试验、支气管扩张试验） 气体分布测定 （闭合气量、核素肺通气功能） 运动心肺功能测定 （平板运动、踏车运动、上楼运动、手臂运动） 呼吸肌肉功能 （力量、耐力、肌电） 胸肺外科术前评估策略 肺功能(通气+换气功能） 可耐受 手术 正常异常 运动心肺功能核素肺功能 评估心肺 代偿能力 评估手术 切除范围 3232 肺通气功能检查 最常用的肺功能检查方法 流速 容量 RVTLC 最大分钟通气量（MVV） 单位时间内以尽快的速度和可能深的幅 度重复最大自主努力呼吸所得的通气量 容量 (l) 容量 (l) Time (12 Sec) 50 100 1 2 能耐受肺切除术的指标 l l 一侧全肺切除：一侧全肺切除： l l FEVFEV 1 1 2L2L， l l FEFFEF2575% 2575%1.6L/s 1.6L/s， l l MVV50%MVV50%。 l l 肺叶切除：肺叶切除： l l FEVFEV 1 1 1L1L， l l FEFFEF2575% 2575%0.6L/s 0.6L/s， l l MVV40%MVV40%。 l l 肺段切除与肺楔形切除：肺段切除与肺楔形切除： l l FEVFEV 1 1 0.6L0.6L， l l FEFFEF2575% 2575%0.6L/s 0.6L/s， l l MVV35%MVV35%。 Miller JI. J Thorac Cardiovasc Surg , 1993 Miller评估标准：能耐受肺切除手术 全肺切除：FEV12L，MVV%55% 肺叶切除：FEV11L，MVV%40% 肺段切除：FEV10.6L，MVV%35% FVC=80% 全肺切除 FVC=50% 肺叶切除 D DL L CO50%RV/TLC50%，手术危险性高手术危险性高 PaO220ml/min/kg VO2max75%pred 手术危险较大： VO2max/kg1.0L l 放射性同位素肺通气及灌注扫描 术后PFT=术前PFT*术后Q% Q=手术切除后余肺占全肺通气/灌注分布的比例 放射性同位素肺通气及灌注扫描放射性同位素肺通气及灌注扫描 能同时或分别进 行肺通气扫描和 肺灌注扫描 较准确预计术后 肺功能， 费用昂贵 根据术前肺功能及手术切除肺段数 建立术前后肺功能差值A与切除肺段数的线性 回归方程 预计术后肺功能（PFT-PPO）=术前PFT-A 注意： 由于残肺有代偿功能，术前评估有可能 低估实际术后肺功能情况 PPO预测手术风险 l可以手术： FEV1-ppo40% lPPC发生率高： lFEV1-ppo=3 分 = 重度 4848 广州呼吸疾病研究所 术前肺功能指标 l支气管