高血压脑出血教学查房 副本课件

教学查房 高血压脑出血 盐卫：陈永红 概述诱因 病理生理 临床表现 总纲总纲 诊断治疗 病情简介 护理诊断 护理措施 康复治疗 概述 高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化 使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。 在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占 左右，它是高血压病中最严重的并发症之一， 多见于岁的病人，男性发病率稍高于 女性。 临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、 失语甚至意识障碍为其主要表现 诱因 不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压患者脑 出血的一个重要危险因素 疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律 ,情绪激 动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等 ,都可使 其血压升高 ,尤其是患者情绪过于激动时 ,可使血 压在短时间内骤然上升 ,同样可诱发脑出血 慢性呼吸道感染及便秘患者 ,由于咳嗽、用力 ,可 致使脑压一过性增高 ,也可能诱发脑出血 换季 病理生理 一方面，高血压既是动脉粥样硬化的原因之一， 又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变 脆弱，易于破裂 另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导 致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成微小 动脉瘤（没有患高血压病的患者的脑动脉中很少 发现）、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成 夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血 发病机制 高血压脑内A硬化微血管瘤破裂 出血 高血压血管痉挛 坏死、破裂 BP 缺血缺氧 病理变化 病理变化 70脑出血发生于基底节区 的壳核及内囊区。 出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡。 脑组织水肿颅内压 压迫 出血部位 出血的部位以壳核区最常见，表现最为典型，约 占高血压脑出血的50%以上，其出血是由于豆纹 动脉尤其是外侧枝破裂造成；分为外囊出血和内 囊出血两类； 高血压脑压脑 出血的其他好发发部位为为：丘脑脑出血， 脑脑叶出血，脑脑干出血，小脑脑出血，脑脑室出血等等 。 临床表现 多见于50岁以上有高血压病史者；发病时血压明显高于 平时血压 体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状； 突然的头痛或头晕，伴呕吐多伴有不同程度的意识障碍 ，出现不同程度的偏瘫，甚至失语、大小便失禁； 出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深 慢、脑强直等症状 上述症状体征可在数小时内发展至高峰 头颅CT或MRI（首选检查项目） 病后立即出现高密度影像。 脑脊液（非常规检查） 外观呈血性（血液破入脑室）压力增高。 脑血管造影（动脉瘤、血管畸形征象） 血常规、尿常规、血生化 辅助检查 50岁以上高血压患者 体力活动或情绪激动时突然发病 迅速出现局灶定位症状和全脑症状 头颅CT或MRI呈现高密度影像 诊断要点 控制脑脑水肿肿 常用的药药物有：20%甘露醇、 速尿、甘油果糖、地塞米松、 白蛋白 注意：甘露醇的致肾肾衰作用和 激素的应应激性溃疡溃疡作用 防止再出血 应应用止血和凝血药药物 对对高血压脑压脑出血无效， 凝血障碍性疾病所致必须应须应用 降低颅颅内压压 常用的脱水利尿药药物：甘露醇 、甘油果糖、速尿。 手术术开颅颅血肿肿清除术术.脑脑室引流 术术等 控制血压压 血压压随颅颅内压压下降亦降低， 血压压高于220/120mmHg时进时进 行降压处压处理常用的硝普钠钠、尼 莫地平、速尿 急性期血压骤压骤降提示病情危重 治疗疗 要点 治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机 体功能，防止并发症。 手术治疗 外科手术术的目的主要在于清除血肿肿、降低颅颅内压压 ，使受压压的神经经元有恢复的可能，防止和减轻轻出 血后一系列继发继发 性病理变变化，打破危及生命的恶恶 性循环环。 手术时机：早期或超早期（6小时时内）手术术， 对对于解除高颅压颅压 ，减轻轻血肿对肿对 周围脑组织围脑组织 的压压 迫，提高治愈率及生存质质量是非常重要的 手术方法 开颅血肿清除术 穿刺吸除血肿 锁孔微创技术 显微外科 脑出血后意识状况的分级 级 清醒或嗜睡 伴不同程度偏瘫及/或失语 级 嗜睡或朦胧 伴不同程度偏瘫及/或失语 级 浅昏迷 偏瘫、瞳孔等大 级 昏迷偏瘫、 瞳孔等大或不等 级 深昏迷 去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳 孔散大 分级 意识状态 主要体征 术前意识状况，有无意识障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或受损情况。 病情简介 患者，徐佩铭，男，67岁，系“高血压脑出血术 后2天”入院，患者两天前无明显诱因下出现头痛 半呕吐，在当地县医院就诊行头颅CT示：左侧颞 顶枕出血伴脑内血肿”，在当地医院给于脑内血肿 清除术，术后气管切开等处理； 患者术后第二日，呼吸不平稳，转入我院ICU行 对症支持治疗， 查体：神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径 3.5mm，对光反应灵敏，左侧头部引流管一根， 气管切开，左侧肢体自主活动，右侧上下肢偏瘫 ，肌张力偏低，留置导尿。 病情简介 病情基本平稳后于2010.09.20.4pm转入我科继续治 疗。 T38.8oC,P107次/分，R28次/分,Bp140/93mmHg, SPO298%，左侧硬膜外引流管外接引流袋，引流通 畅，未见明显液体引出，切口敷料外观干燥，气管 切开，留置胃管，保留导尿通畅，转入我科后予继 续抗感染、支持等补液治疗，体温高，予温水檫浴 。 2010.09.20.8pm:测体温37.6oC，血糖28.4mmol/L 遵医嘱予0.9%NS50ml+RI50u静脉泵入，监测血糖 。 病情简介 2010.09.21-2010.09.26：患者一般情况稳定，左 测硬膜外引流管于9.21日晨拔除，生命体征基本 平稳，对症治疗按时执行，胰岛素继续静脉泵入 维持中，血糖在7.8-14.4mmol/L之间，保留导尿 通畅，按时翻身、拍背，气切护理，雾化吸入、 等，按时给予鼻饲流质饮食，基础护理按时执行 ， 护理诊断 1）意识识障碍 2）清理呼吸道低效 3）躯体移动动障碍 4）营营养失调调低于机体需要量 5）潜在并发发症：脑脑疝、消化道出血、 护理措施 密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，24h 监护，发现意识加深等颅内压升高及时通知医 生处理； 按时遵医嘱使用脱水利尿及降颅压药，并注 意观察药物疗效及副作用， 控制液体入量和输液速度，准确记录出入量 ； 嘱绝对卧床休息，搬动病人时动作要轻，床 头抬高30度 保持病室安静，减少陪客。 高血压脑出血的康复 急性脑脑出血所致的功能障碍主要为为运动动障碍及 语语言障碍。运动动障碍最常见见的是病变对侧变对侧 肢体的 中枢性偏瘫瘫。语语言障碍可以表现为现为 ：运动动