眩晕意识障碍与晕厥课件

眩晕、意识障碍与晕厥 眩 晕 眩晕定义： 是患者感到自身或周围环境物体旋转或 摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观 的平衡障碍，一般无意识障碍，是一种 运动幻觉. 一发生机制 （一）梅尼埃病 内耳的淋巴代谢失调，淋巴分泌过多或吸收障碍 内耳膜迷路水肿 （二）迷路炎 中耳病变：胆脂瘤、炎症性肉芽组织 破坏迷路的骨壁 （三）药物中毒 导致内耳前庭或耳蜗受损 临床上引起眩晕的药物大约有200多种， 归纳起来有以下几类： 1、氨基糖甙类抗生素： 链霉素、新霉素、卡那霉素、庆大霉素等。 2、其他抗生素： 紫霉素、多链丝霉素、万古霉素、小诺霉素、二 甲胺四环素、巴龙霉素、红霉素、制霉菌素、灰 黄霉素等。 3、心血管药物： （1）降压药：硝普钠、甲基多巴、拉贝洛尔、可 乐宁、利血平、哌唑嗪等； （2）阻断剂：阿替洛尔、噻吗心安； （3）抗心律失常药：胺碘酮、异脉停、慢心 （4）冠状动脉扩张药：潘生丁、长效硝酸甘油、 长效心痛定等； （5）末梢血管扩张药：酚苄明、酚妥拉明； （6）抗偏头痛药：可乐宁、麦角胺咖啡因； （7）抗凝血、抗血栓形成药； （8）止血药等。 、神经系统药： （1）抗抑郁药：阿米替林、多虑平、马普替林 （2）镇痛药：阿司匹林、百服宁； （3）镇静药：安定、阿托品、非那更等； （4）安眠药：苯巴比妥钠、海乐神等； （5）麻醉药：乙醚、杜冷丁等。 、利尿药： 噻嗪类利尿剂最容易引起眩晕，如双氢克尿塞、 速尿、乙酰唑胺、阿米洛利等。 6、水杨酸类药：醋柳酸、辛可芬等。 7、抗肿瘤药：氮芥。 8、其他：避孕药、抗疟药、抗过敏药等。 （四）晕动病 坐车、坐船、飞机： 内耳迷路受到机械性刺激 前庭功能紊乱 眩晕 （五）椎基底动脉供血不足 .动脉管腔变窄： .内膜炎症 .椎动脉受压： .动脉舒缩功能障碍 二病因与临床表现 （一）周围性眩晕（耳性眩晕） 梅尼埃病：发作短，可反复发作 主要特点： 发作性眩晕伴耳鸣 听力减退 眼球震颤 严重时伴有： 恶心、呕吐 面色苍白、出汗 迷路炎 多由中耳炎并发 鼓膜穿孔 内耳药物中毒 渐进性眩晕 伴耳鸣 听力减退 常先有口周及四肢发麻 前庭神经元炎 发热或上呼吸道感染后： 突然出现 眩晕，恶心、呕吐、 持续时间可达六周 痊愈后少有复发 位置性眩晕 病人处于一定位置(如头右转)出现眩晕 伴眼球震颤 可见于迷路和中枢病变 晕动病 坐车、船、飞机 恶心、呕吐 面色苍白 出冷汗 （二）中枢性眩晕（脑性眩晕） 病变部位： 前庭神经内段 前庭神经核其纤维联系 小脑 大脑 颅内外血管性疾病 椎基动脉供血不足 锁骨下动脉偷漏综合征 臂-基底动脉供血不足综合征 (又称锁骨下动脉偷漏综合征,指两侧椎动脉间有吻合 ,当该侧上肢活动需要较多的血流量时，血液即可从健 侧椎动脉流向患侧的椎动脉，再经患侧锁骨下动脉远侧 段流向上肢，于是供应脑的血流量减少，发生脑干缺血 ，出现一过性的昏厥、眩晕、共济运动失调、视力模糊 、发音困难。 ) 脑动脉硬化 高血压脑病 小脑出血 .颅内占位性病变：肿瘤 .颅内感染性病变：脓肿等 .颅内脱髓鞘疾病及变性疾病 急性播散性脑脊髓炎 急性多发性硬化 .癫痫 （三）其他原因眩晕 .心管疾病 低血压 ：凡血压低于90/60mmHg 高血压:至少次非同日血压的收缩压值达到 或超过 140mmHg和（或）舒张压90mmHg即 可认为是高血压。 阵发性心动过速 房室传导阻滞 .血液病： 盆血 出血 .中毒性： 严重肝病 急性发热性疾病 尿毒症等 .眼源性 眼源性眩晕由眼部疾患所致的眩晕症状一般较轻 。在火车内向外看近处飞快“后退”的树木时， 容易出现眩晕，而闭上眼睛后即可缓解。 眼肌麻痹 屈光不正 ：平行光线经过眼球屈光媒质的屈折 后,不能成焦点在视网膜黄斑部,则称为非正视眼 ,即屈光不正。 视力疲劳 眼外伤等所致 .头部或颈椎损伤后 .神经症： 神经症又称神经官能症或精神神经症 是一组轻性大脑功能失调的疾病总称. 它包括： 神经衰弱 癔症 焦虑症 强迫症,恐怖症 抑郁性神经症 疑病症等 三伴随症状 .伴耳鸣、听力下降 前庭器官疾病 第八脑神经病及肿瘤 .伴恶心、呕吐 梅尼埃病 晕动病 .伴共济失调 小脑疾病 脑干疾病 四.问诊要点 1.发作时间、诱因、病程、有无复发性特点 例如：梅尼埃病易复发 2.有无发热、耳鸭、听力减退、恶心、呕吐、出汗 、口周及四肢麻木、平衡失调等 3.有无急性感染：中耳、颅内、严重肝病等 4.有无晕车、晕船及眼病史。 意 识 障 碍 定义： 意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺 激具有的应答能力（意识清晰，反应敏锐精 确，思维活动正常，语言流畅准确，表达能 力机敏）这种应答能力的减退或消失就是不 同程度的意识障碍，严重的称为昏迷。 意识障碍： 是指人对周围环境及自身状态的识别和觉 察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能 活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严 重的意识障碍表现为昏迷。 发生机制： 意识有两个组成部分，即意识的内容及 其“开关”系统。意识内容即大脑皮质功能活 动，包括记忆、思维、定向力和情感还有通 过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧 密联系的能力。意识的“开关”系统包括经典 的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及 脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。 发生机制： 意识状态的正常取决于大脑半球功能的完 整性，另外意识“开关”系统（脑干网状结构 ，感觉传导束）可激活大脑皮质使之维持一 定水平的兴奋性，使人处于醒觉状态。凡能 引起大脑半球和“开关”系统不同部位与不同 程度的损害，均可发生不同程度的意识障碍 。 病因（一）： 1颅脑非感染性疾病： 脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下 腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病 等； 颅脑占位性疾病：脑肿瘤； 颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅 内外血肿； 癫痫。 病因（二） 2.重症急性感染：如败血症、肺炎、中毒性菌 痢、伤寒、和颅脑感染（脑炎、脑膜脑炎、 脑型疟疾）等。 3.内分泌与代谢障碍：如尿毒症、肝性脑病、 肺性脑病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷、低 血糖、黏液性水肿昏迷、妊娠中毒症等。 4.心血管疾病：如重度休克、心律失常引起的 Adams-stokes综合征（阿斯综合征 ）等。 病因（三） 5.水、电解质平衡紊乱：如稀释性低钠血症、 低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。 6.外源性中毒：如安眠药、酒精、有机磷、一 氧化碳、吗啡等。 7.物理性及缺氧性损伤：如高温中暑、日射病 、触电、高山病等。 临床表现(一） 1.嗜睡：是最轻的意识障碍，是一种病理性倦 睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被（语言 ）唤醒，并能回答问题和做出各种反应，但 当刺激出去后很快又再次入睡。 2.意识模糊：是意识水平轻度下降，较嗜睡为 深的一种意识障碍。患者保持简单的精神活 动，但对时间、地点、人物的定向能力发生 障碍（错觉）。 临床表现（二） 3.昏睡：是接近于不省人事的意识状态。患者 处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈疼痛刺 激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等） 可被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或 答非所问。 4.昏迷：按程度分为三个阶段： 轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对声、 光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或 肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、 眼球运动、吞咽反射等可存在，生命体征平稳。 中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对 于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳 孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化 。 深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应 。深、浅反射均消失，生命体征常改变。 5.谵妄： 是一种以兴奋性增高为主的高级神 经中枢急性活动失调状态，称为谵妄。 临床表现为意识模糊、定向力丧失、感 觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言 语杂乱，谵妄可发生于急性感染的发热 期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病 和中枢神经系统疾病等。 伴随症状(一） 伴发热：先发热后有意识障碍可见于重 症感染性疾病；先有意识障碍后有发热，见 于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物 中毒等； 伴呼吸缓慢：是呼吸中枢受抑制的表现 ，见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒 ，银环蛇咬伤等； 伴瞳孔散大：可见于颠茄类、酒精等中 毒及癫痫、低血糖状态等； 伴随症状（二） 伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥类、 有机磷农药等中毒 伴心动过缓：可见于颅内高压症、房室传 导阻滞及吗啡类等中毒； 伴高血压：可见于高血压脑病、脑血管意 外、肾炎等。 伴低血压：可见于各种原因引起的休克。 伴随症状（三） 伴皮肤粘膜改变：出血点、瘀斑和紫癜 见于严重感染和出血性疾病，口唇呈樱桃红 提示一氧化碳中毒。 伴脑膜刺激症：见于脑膜炎，蛛网膜下 腔出血等。 伴偏瘫：见于脑出血，脑梗塞或颅内占 位性病变等。 问诊要点： 起病的急缓，发病前后的情况，意识障 碍的进程，诱因等。 相关的伴随症状。 有无高血压、糖尿病、心、肝、肾、肺 等疾病史。 有无服毒及毒物接触史。 晕 厥 晕厥定义:(也称昏厥) 是由于一时性广泛性脑供血不足所致的 短暂意识丧失状态,发作的病人因肌张力 消失不能保持正常姿势而倒地. 一病因 （一）血管舒缩障碍 1.体位性低血压 体位性低血压又叫直立性脱虚 是由于体位的改变,如从平卧位突然转为直立, 或长时间站立发生的低血压。 通常认为,站立后收缩压较平卧位时下降20毫米 汞柱或舒张压下降10毫米汞柱,即为体位性低血 压。 2.颈动脉窦综合征 又叫颈动脉窦过敏综合征、颈动脉窦性晕厥 是颈动脉窦反射过敏所致的晕厥， 临床多见于50岁以上男性。 临床表现为: 多于站立时发生 突然眩晕、虚脱、耳鸣 持续时间短暂，一般仅14 分钟 有时有神志丧失，可长达20分钟左右 3.排尿性晕厥 排尿性晕厥又称小便猝倒。 主要是由于血管舒张和收缩障碍造成低血压，引 起大脑一时性供血不足所致。 晕厥历时短暂，一般在两分钟左右即可自行苏醒 ，不留后遗症。 排尿性晕厥几乎都发生于20-30岁的青年，偶见 于老年人。 由于男女排尿器官的差异，绝大多数发生于男性 。 4.咳嗽性晕厥 咳嗽性晕厥，顾名思义即因咳嗽过于剧烈而引起 的晕厥现象。 患者以中老年男性居多，常常有慢性支气管炎、 阻塞性肺气肿及其他慢性肺部疾病史。 目前多认为与反射因素及循环受阻有关，须针对 咳嗽病因及诱发因素采取治疗。 (二)心源性晕厥 严重心律失常 阵发性心动过速 高度房室传导阻 主动脉瓣狭窄 阿斯综合征 (三)脑源性晕厥 脑源性晕厥是指供血于脑部的血管发生一时性 广泛缺血所出现的晕厥。 最常见的病因是: 动脉粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞 颈部疾患所引起的椎动脉受压 (四)血液成分异常 低血糖 重度贫血 高原晕厥 换气过度综合征（由于呼吸过度 或呼吸急促时体内二氧化碳排出过多, 可导致呼吸性碱中毒,从而引起脑毛细 血管收缩,脑细胞缺血缺氧,甚至晕厥。 ） 二.发生机制与临床表现 (一)血管舒缩障碍 1.单纯性晕厥 (1)发生机制: 各种刺激 迷走神经反射 短暂的血管床扩张,回心血量减少,心输出量 血压下降,脑供血不足 (2)临床表现 前期：头晕、眩晕、恶心、上腹不适、 面色苍白、肢体发软、坐立不安、焦虑 数分钟 意识丧失、伴血压下降、脉弱速 数秒钟或数分钟 自然苏醒，无后遗症 .直立性低血压 （）发生机制 下肢静脉张力低，血液积蓄于下肢、 周围血管扩张，或血循环反射调节障碍 回心血量减少、血压下降 脑供血不足 （）见于 长期站立于固定位置上及长期卧床 药物：如氯丙嗪、胍乙啶等 全身性疾病：脊髓空洞症、营养品不良症等 脊髓空洞症是：一种受损部位脊髓灰质内空洞形 成和胶质增生缓慢进展的脊髓退行性变性为病理 特征。以颈胸段多见,可累及脑干延髓。 .颈动脉窦综合征 (1)常见诱因: 突然转颈动作时 衣领过紧 轻度刺激颈动脉窦区 如剃须时亦可诱发 (2)表现： 发作性晕厥或伴有抽搐 .排尿性晕厥 .咳嗽性晕厥 .其他因素：剧痛、下腔静脉综合征等。 下腔静脉综合征（IVCS）： 是由于下腔静脉受邻近病变侵犯、压迫或腔内血 栓形成等原因引起的下腔静脉部分或完全性阻塞 ，下腔静脉血液回流因之障碍而出现的一系列临 床征侯群。 （二）心源性晕厥 1. 晕厥性心肌收缩功能减弱 排血功能显著下降 引起血压下降 脑供血不足达最低限度时,出现晕厥 2.多见于: (1)严重的过缓性心律失常及快速型心律失常， (2)当心率低于4060次/分或高于160180次/分 时也可发作晕厥， (3)病态窦房结综合征 (4)高度房室传导阻滞 (5)急性心梗 (6)阿斯综合征 阿-斯综合征又称心源性脑缺氧综合征 主要是由于心脏泵功能衰竭或发生致命性心律失 常以致心排出量急聚减少引起的系列脑缺氧症状 。 严重脑缺氧的主要症状包括：晕厥、抽搐。 阿-斯综合征的直接原因是心跳极慢（每分钟20 次以下），甚至短时间的心室停跳，引起脑组织 严重而暂时性缺血发作，导致晕厥和抽搐等。 心搏停止5-10s出现晕厥 心搏停止15s以上出现抽搐 （三）脑源性晕厥 临床表现多样化： 晕厥 偏瘫 肢体麻木 语言障碍 （四）血液成分异常 1.低血糖综合征 表现： 头晕、乏力 饥饿、恶心 出汗、震颤 神志恍惚 晕厥、昏迷 .换气过度综合征表现: 发病时，手、足抽搐, 呼吸急促、感觉异常、头晕、视物模糊、憋气， 严重者有意识障碍及周身颤抖。 胸痛多发生在心前部，性质如刀割针刺，有时自 诉疼痛向颈或背部放射，与冠心病、心肌炎 诱发的心绞痛极为相似。 由于病人快速呼吸，将体内酸性的二氧化碳过度 呼出，使机体呈现碱性，引起呼吸性碱中毒。 3.重度贫血 HB60g/L, 血氧低可致晕厥 4.高原晕厥 发生于进