缺铁性贫血课件_27

缺铁性贫血 安徽医科大学第二附属医院 血液内科 铁代谢 铁是人体最丰富的 必需微量元素之 一 所有有功能的细胞 均含有铁。 缺铁 影响血红素的合成 ：贫血，人体缺 氧 影响含铁酶的活力 ：精神发育和行 为改变 影响肌红蛋白的合 成：肌力下降， 疲乏无力 铁缺乏症 体内储存铁耗尽 （iron depletion，ID） 缺铁性红细胞生成 （IDE） 缺铁性贫血（ IDA） 小细胞低色素性贫血 血红素合成异常性贫血 流行病学 l最常见的贫血类型 l以儿童和女性（尤其是育龄和妊娠期）发 病率最高 缺铁性贫血的高危人群 l6个月2岁 的婴幼儿 33.8% 45.7% 缺铁性贫血的高危 人群 l妊娠三个月以 上的妇女 19.3% l育龄女性 11.4% l青少年 9.8% 铁的来源和吸收 l食物：正常每日饮食含铁1015mg，约 5%10%可被吸收。 食物中铁分为血红素铁和非血红素铁。 前者吸收率高， 主要来自动物性食品，吸收率 10%25%；后者主要来自植物性食物（以豆类 、木耳等含量较高），吸收率约1.7% 7.9%。 l 红细胞释放的铁：体内衰老的红细胞释放 血红蛋白。 铁代谢 l铁由肠道细胞吸收入血的过程尚未完全明 确 l主要吸收部位：十二指肠和空场上段 l人类铁吸收至少有两种途径 血红素铁吸收途径和二价亚铁吸收途径 氯化高铁血红素 以完整的分子进 入细胞 无机铁转化为二 价铁 肠道细胞吸收 l食物铁元素吸收的两个关键步骤 Fe3+Fe2+ 十二指肠细 胞色素b 肠腔细胞 二价金属离子 转运蛋白-1 肠腔粘膜肠腔面 血液 铁膜输 出蛋白1 及其辅 助蛋白 Fe2+ 转变 为 Fe3+ 基膜面 l 低PH值环境：利于血红素与其载体蛋白的解离 ；利于非血红素Fe3+还原为Fe2+ l 饮食：对非血红素铁的吸收有显著影响 维生素c:将Fe3+还原为Fe2+ 动物性蛋白：中间产物与无机铁形成可溶物 人乳：促进非血红素铁的吸收 鞣酸（茶叶）：与铁形成不溶的鞣酸铁 多酚（茶、咖啡和某些豆类）：抑制铁吸收 植物铁：三价羟化高铁形式存在，可与某些分子 结合，生物利用度差 l高铁：产生过量的氧自由基，损害机体。 l机体铁稳态：主要由小肠调节铁吸收维持 正常:肠道铁浓度较低，通过能量依赖性主动机制 吸收。 铁吸收率：取决于机体铁储备和红细胞生成率。 肠道内铁浓度过高，直接弥散，导致急性铁中毒 。 铁转运 l转铁蛋白：血浆中铁的运载工具 肝细胞合成的-球蛋白，与Fe3+结合。 l经典的转铁蛋白受体依赖性途径和非依赖 途径，将铁转运到非肠道组织细胞 l经典途径 转铁蛋白+Fe3+幼红细胞和其他需 铁组织 与细胞膜上特异性 转铁蛋白受体结合 内化进入 幼红细胞内的铁 转至线粒体，合成 血红素 以铁蛋白的形式储存 绝大部分 几个基本概念 l铁粒幼细胞（sideroblast）：幼红细胞内的 铁蛋白用普鲁士蓝染色时呈颗粒状，正常约占 幼红细胞的50%。 l环形铁粒幼细胞：幼红细胞胞质内铁颗粒在6 颗以上，围绕核周二分之一以上者。 l铁粒红细胞：红细胞中出现铁颗粒。 l 细胞对铁的摄取率与转铁蛋白受体数目相关。 细胞膜的转铁蛋白受体可脱落进入血浆，其血浆 浓度与红系造血活性成正相关，浓度升高也是 组织缺铁的敏感指标。 l 血浆转铁蛋白浓度约为2.5g/L。 l 总铁结合力（TIBC）：转铁蛋白结合铁的数量 。 正常人血浆铁浓度18umol/L，总铁结合力约为 56umol/L，只有1/3的转铁蛋白受体位点被占据 ，即转铁蛋白饱和度约为33%。 铁的运转 转铁 蛋白 Fe3+ Fe3+ 转铁蛋白饱和度= 血清铁/总铁结合力 总铁结合力 血清铁 铁的分布和储存 l 机体各种组织 l 正常成年男性 50mg/kg成年女性 35mg/kg l储存铁：铁蛋白和含铁血黄素 l 铁蛋白：去铁蛋白（1个）和铁（4400个） l 血浆铁蛋白：反映机体铁储存较敏感的实验室 指标。 l 含铁血黄素：组织标本铁染色后，光镜下可见 阳性铁颗粒，可能是变性铁蛋白的聚合体或结 晶体，含铁量不定。 巨噬细胞参与机体铁代谢过程。 l 组织巨噬细胞：包括肺泡巨噬细胞，参与吞噬 红细胞并将铁转变为储存形式，但不能将铁运 回血液循环； l 肝脾和骨髓巨噬细胞：将铁转变为可再利用的 形式，是铁的易变池。 铁的再利用和排泄 l正常人每日合成血红蛋白需2025mg铁， 大部分来自衰老红细胞破坏释放 仅1.01.5mg来自外源性吸收铁 衰老红细胞 被巨噬细胞 吞噬 血红蛋白 破坏释放 铁 铁蛋白或含铁血黄 素储存 返回血液与转铁蛋 白结合再利用循环 大部分 l铁的主要排泄途径：伴随体细胞（肠道细 胞、皮肤细胞和尿道细胞）脱落而丢失 l肝（胆汁）和肾（尿液）丢失极少 l汗液丢失铁极少 正常男性每日排铁0.51.0mg 育龄期妇女每日排铁1.01.5mg 病因和发病机制 铁摄入不足 铁的需求增加 铁吸收障碍 铁丢失过多 摄入不足或需求增多 l多见于婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇 女。 吸收障碍 l胃大部切除术后 胃酸分泌不足且食物快速进入空肠 l多种原因造成的胃肠道功能紊乱 长期不明原因的腹泻、慢性肠炎、Crohn病等 l转运障碍 无转铁蛋白血症、肝病等 丢失过多 l 各种失血（失血1mL丢铁0.5mg） 慢性胃肠道失血、食管裂孔疝、食管或胃底静脉 曲张破裂、胃十二指肠溃疡、消化道息肉、肿 瘤、寄生虫感染或痔疮等 l 咯血和肺泡出血 肺含铁血黄素沉着症、肺出血肾炎综合症、肺结 核、支气管扩张和肺癌等 l 月经过多 l 血红蛋白尿 l 其他： 反复血液透析、多次献血等 缺铁的演变 贮存铁 血清铁 血红蛋白铁血红蛋白铁 正常早期晚期 储存铁减少 发病机制 细胞内铁减少 组织内铁减少 铁蛋白、含铁血黄素 、血清铁和转铁蛋白 饱和度减低 总铁结合力和未结合 铁的转铁蛋白升高 血红素合 成障碍 含铁酶和铁依赖 酶降低 精神、行为、体 力、免疫功能和 生长发育和智力 与红细胞游离 原卟啉结合铁 减少 临床表现 l贫血的表现 乏力、易倦、头昏、耳鸣、心悸、气促、纳差等 ，伴苍白、心率增快等。 l组织缺铁的表现 精神行为异常：烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖； 体力和耐力下降； 易感染； 儿童生长发育迟缓、智力低下； 口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角炎、缺铁性吞咽困难； 毛发干枯、脱落；皮肤干燥、皱缩；指甲缺乏光泽、脆弱 易裂，重者匙状甲。 反甲 l缺铁原发病的表现 黑便、血便或腹部不适：消化性溃疡、肿瘤或 痔疮等； 腹痛或大便性状的改变：肠道寄生虫感染等； 月经过多； 消瘦：肿瘤性疾病； 血红蛋白尿：血管内溶血 实验室检查 l血象 小细胞低色素性贫血 MCV4.5ug/gHb 鉴别诊断 铁粒幼细胞性贫血 l 遗传性或不明原因 l 铁利用障碍 l 无缺铁的表现 l 血清铁蛋白增高 l 骨髓小粒含铁血黄素颗粒增多 l 铁粒幼细胞增多，出现环形铁粒幼细胞 l 血清铁和转铁蛋白饱和度增高，总铁结合力不 低。 地中海贫血 l 家族史，慢性溶血表现 l 血片可见多量靶形红细胞，有珠蛋白肽链合成 障碍（HbF和HbA2增高，出现血红蛋白H包涵 体等） l 血清铁蛋白、骨髓可染铁、血清铁和转铁蛋白 饱和度增高，总铁结合力不低且常增高。 慢性病性贫血 l 慢性炎症、感染和肿瘤等病因 l 血清铁蛋白和骨髓铁增高 l 血清铁、血清铁转铁蛋白饱和度和总铁结合力 减低 转铁蛋白缺乏症 l 染色体隐性异常或严重肝病、肿瘤继发 先天性：幼儿发病伴发育不良和多脏器功能受 累 继发性：有原发病的症状 l 血清铁、总铁结合力、血清铁蛋白及骨髓含铁 血黄素均明显降低。 小细胞低色素贫血的鉴别 缺铁性 铁粒红细胞 珠蛋白生成 慢性感染 贫血 贫血 障碍性贫血 性贫血 发病年龄 中、青年女性 中老年 幼年 不定 病因 铁缺乏 铁失利用 Hb异常 缺铁或铁失利 用 网织红细胞 正常 正常 略 正常 （ ） （ ） （正常） 血清铁蛋白 正常（） 血清铁 总铁结合力 正常 未饱和铁结合率 转铁蛋白饱和度 正常 骨髓外铁 血清铁蛋白 正常或 铁粒幼细胞数 环形铁粒幼细胞15% 治 疗 病因治疗 补铁治疗 病因治疗治疗IDA的前提 l 婴幼儿、青少年和妊娠妇女：改善饮食 l 胃十二指肠溃疡伴慢性失血或胃癌术后：多次 查大便潜血、胃肠X线或内镜，必要时手术 l 月经过多：调理月经 l 寄生虫感染：驱虫治疗 补铁治疗 l 首选口服铁剂，如硫酸亚铁、富马酸亚铁等， 每日剂量元素铁150200mg。 l 进餐同时或餐后服用，避免消化道刺激症状 l 小剂量开始，数天后增至全量 l 注意谷类、乳类和茶等抑制铁吸收 鱼、肉类、维生素C等增强铁吸收 治疗反应： 1224h 510天 2W后 2个月左右 继用46个月 无效原因： 用药？病因？误诊？ Hb正常HbRet 精神症状 增加铁储存 注射铁剂的适应症 l 不能耐受口服铁剂治疗； l 原有消化道疾病，口服铁剂加重病情，如溃疡 性结肠炎、胃十二指肠溃疡等； l 消化道吸收障碍，如胃十二指肠切除术后、萎 缩性胃炎等； l 因治疗不能维持铁平衡，如血液透析。 l 右旋糖酐铁深部肌内注射，首剂50mg，如无明 显不良反应，第二次100mg（每日量不宜超过 100mg），qd/qod，直至完成总剂量。 l 副作用：局部疼痛，皮肤色素脱失，引流区淋 巴节疼痛等，注意过敏，避免静脉给药。 l 注射用铁的总需量（mg）： （需达到的Hb浓度-患者的Hb浓度） 0.33患 者体重（kg） 预防 l大多数可以预防。 l重视营养及妇幼保健，改进婴幼儿喂养， 妇女经期、哺乳期适当补充铁。 l注意卫生、预防寄生虫、如钩虫感染。 l治疗慢性胃肠疾病，如胃炎、溃疡病等。 病例讨论 男，18岁。因“反复头晕、乏力2年，加重3 个月”入院。 体检 体温36，脉搏90次/分，呼吸17次/分， 血压15/9kPa，神清，发育正常，营养中等，中 度贫血貌，皮肤无出血点，浅表淋巴结不大， 眼结膜苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大 ，双肺无异常。心率90次/分，各瓣膜未闻及病 理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及，无包 块，肠鸣音正常。 实验室检查 RBC 3.51012/L，Hb61g/L，MCV67.2fL， MCHC24.2pg，MCHC280g/L，白细胞4109/L， 分类正常，血小板120109/L，网织红细胞 0.012。尿常规正常，连续4天大便常规：潜 血（-），镜检无红细胞，未找到寄生虫卵。 第5天大便潜血（+）。肝功能、肾功能正 常。血红蛋白电泳无异常，HbA2、HbF含量 正常，血清铁蛋白10ug/L，叶酸、维生素B12 浓度正常。胸片：心肺正常。腹部B超：肝、 脾、双肾无异常。 l 胃镜：未发现异常，Hp阴性。肠镜：无异常。全 消化道钡餐；小肠血管瘤。骨髓象：有核细胞增生 活跃，粒系细胞增生，各阶段数量及形态正常，红 系明显增生，中幼红细胞占27%，晚幼红细胞占 30%。各期红细胞体积均较小，核染色质致密，浆 少边缘不整齐，成熟红细胞以小细胞为主，中央淡 染区扩大。巨核细胞正常，血小板不少。骨髓细胞 外铁染色阴性，铁粒幼细胞为5%。 问： 1本例诊断线索有哪些，诊断是什么？ 2缺铁性贫血的诊断依据是什么，病因有哪些？ 3. 小细胞低色素性贫血常见于那些疾病，其主要 鉴别诊断的要点有哪些？ 4. 对本例实验室检查价值较大的有哪些项目？ 分析： 本例线索 以明显贫血为主要表现，实验室检 查：RBC 3.51012/L，Hb 61g/L，MCV 67.2fL，MCHC 24.2pg，MCHC 280g/L，网 织红细胞0.012。第5天大便潜血（+）。血 清铁蛋白10ug/L。全消化道钡餐；小肠血管 瘤。骨髓象：红系明显增生，中幼红细胞占 27%，晚幼红细胞占30%。各期红细胞体积 均较小，核染色质致密，浆少边缘不整齐， 成熟红细胞以小细胞为主，中央淡染区扩大 。骨髓细胞外铁染色阴性，铁粒幼细胞为5% 。 2小细胞低色素贫血常见于缺铁性贫血、铁粒 幼细胞性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、慢 性炎症贫血。 3对本例实验室检查价值较大的有哪些项目 l 血清铁蛋白是反映体内铁贮存情况最敏感、 最 可靠的指标，低于14ug/L，可作为缺铁性 贫血依据，诊断符合率可达95%；不过在感 染、炎症、肿瘤和肝功能不全时也可增高， 造成假象，是它的不足之处。 l 骨髓铁染色简单易行，可提供诊断和鉴别诊断 依据，要求取材满意，染色好，检查结果较可 信。 l 红细胞游离原卟啉是较灵敏指标，但在铅中毒 时可 升高。 习 题 l铁在人体内以 及 的形式贮 存。 l最能反映体内贮存铁的实验室检查是 测定。 l根据病理生理和临床缺铁表现，可将IDA 分为 、 、 三个阶段。 铁蛋白含铁血黄素 血清铁蛋白 缺铁期缺铁性红细胞生成期缺铁性贫血期