膀胱癌 old home 课件

膀胱癌 晩期再発1症例 第6回 CPC 08M003 足立 周平 08M069 中橋 尚也 08M004 在原 正泰 08M073 野田 良博 08M008 石塚 智明 08M076 半田 和香子 08M009 板橋 尚秀 08M078 東浦 幸村 08M013 伊與木 貴也 08M086 堀口 雄平 08M017 大川 陽史 08M093 南出 直之 08M021 大友 俊作 08M095 三宅 高和 08M022 大沼 眞廣 08M096 村上 繁祐 08M039 近藤 智之 08M105 若林 知宏 症例 48歳（初診時） 男性 主訴： 無症候性肉眼的血尿 病歴： 2001年01月 顕微血尿指摘（他院） 同 03月 上記主訴出現 同 04月12日 前医（泌尿器科）受診 膀胱鏡： 右尿管口内側小指頭大、非乳頭状、広基性腫瘍 尿細胞診： Class CT： 節転移、臓器転移 同 04月19日 当科紹介初診 既往歴： B型肝炎（詳細不明）、痛風 家族歴： 喫煙歴： 記載不明 ： （酒精綿）、造影剤（嘔気） 当科受診後経過 04月25日 TURBT; UC, G3, pT1 （多発腫瘍） 05月15日 2nd TURBT; UC, G23, pTa1 前立腺部尿道UC, G2, pT1 cT4aN0M0 （2001年 癌取扱規約） 06月20日 膀胱全摘尿道摘除回腸導管 施行 節郭清： 腸骨血管分岐以下 病理組織結果 UC, G23, pT2, pN2 （2/14 左内腸骨節） 術後合併症： 会陰部創感染、発熱 術後方針 Adjuvant chemo提示術後体力低下希望 手術後経過 2001年11月2002年2月 Adjuvant Chemo (MVAC) 2 2005年03月31日 Repair of stoma site hernia 以降 3月毎単純CT 2005年05月2011年04月 予定通施行 術後5年経過再発転移6月毎 採血上異常値 2012年01月 定期検査都合悪 2011年04月19日 CT（単純） 肺転移 肝転移 他臓器明転移所見 読影 経過 2012年7月以降 07月11日 数日前血尿主訴久受診 食欲減退、倦怠感、皮膚眼球結膜黄染、自立歩行不可 単純CT：多発肺結節、肝腫瘍 生化学：AST/ALT 2127/605, Tbil/Dbil 12/8.2 LDH 7781, ALP 1429 尿：尿 本人協議、第4内科入院、造影CT同意 造影CT：UC肝転移、肺転移、節転移 疑 肝生検：UC確定診断 全身状態急速悪化BSCDNAR方針 07月17日（入院7日目、術後11年01月） 癌死（60歳） 2012年07月11日 造影CT 肝内濃度低下、全体腫大 門脈消失、肝動脈目立 肝静脈細径化広範腫瘍進展 膀胱癌diffuse intrasinousoidal metastasis疑 粟粒状性転移可能性 胆管拡張認、胆嚢収縮 多発肺転移 右内腸骨節腫大 右腸腰筋内側腫瘤形成 内部低吸収域 腸腰筋、腸骨筋境界不明 右仙腸関節近接 2010年4月 2011年4月 経時的見、徐 節腫大明 膀胱癌晩期再発 膀胱全摘術後予後（5年生存） OCD 4057% Locally advanced 1840 Node positive (micro, gross) 1825% (genitourinary oncology 4th edition) N(+)症例多術後23年以内再発転移来死亡 晩期再発3年目以降定義場合、予測因子特報 告（上部尿路再発除） 術後化学療法効果的？ 本症例臨床的疑問点 術後10年経過晩期再発症例。 節転移陽性症例10年間無再発生存得 何組織学的特徴？ 入院後7日目死亡急速経過辿 急性肝不全死因思、真死因何？ 膀胱癌取扱規約 年度版現行版比較 膀胱癌取扱規約年度版 TNM臨床分類 TNM臨床分類変更点 原発巣：膀胱癌直接前立腺間質浸潤 cT4定義。前立腺部尿道表 在性浸潤（非間質浸潤）前立腺腺管内 進展cT4。 前立腺部尿道深達度pT1（粘膜下結合織） 腫瘍、前立腺癌取扱。 所属節 年度版 現行版 NX 所属節評価 NO 所属節転移 N1 2cm以下1個 総腸骨動脈節以外1個 N2 25cm1個or5cm以下多数 総腸骨動脈節以外複数 N3 5cm以上転移 総腸骨動脈節 所属節 総腸骨動脈周囲 節 総腸骨分枝以下 小骨盤腔節 血尿定義 尿沈渣法400倍検鏡、1視野35個以 上赤血球認場合血尿定義。（ 健常人尿中赤血球排泄 ） 肉眼的血尿、1L尿1ml以上血液混 赤色調変化自覚。 血尿評価 血尿診断2013 血尿原因疾患 尿路上皮癌危険因子 40 歳以上男性 喫煙 有害物質暴露 肉眼的血尿 泌尿器科疾患既往 排尿刺激症状 尿路感染既往 鎮痛剤多用 骨盤放射線照射既往 治療歴 危険因子場合積極的，侵襲的 検査膀胱鏡含尿路上皮癌 行。 症状 血尿（肉眼的血尿、顕微鏡的血尿） 80以上症例 膀胱刺激症状（頻尿、排尿時痛、残尿感） 上皮内癌7080%症例 検査 尿沈渣所見 顕微鏡的血尿割合多 尿細胞診 膀胱上皮内癌、膀胱内再発 有用 検査 膀胱鏡 腫瘍形態、腫瘍周囲粘膜変化、腫瘍数、 大、存在部位明。 乳頭状有茎性、乳頭状非有茎性、乳頭状広 基性、非乳頭状広基性分類。 経尿道的膀胱腫瘍切除（TURB） 経尿道的内視鏡用腫瘍切除 生検、組織型、分化度、深達度検索 。 上皮内癌場合内視鏡上明腫瘍病 変、膀胱粘膜発赤部、不規則 部分中心random biopsy行。 画像診断 病期診断主目的行。 CT、MRI、3次元構成 膀胱癌伴上部尿路尿路上皮癌存在 検索 静脈性尿路造影（IVU） 他、転移巣部位応検査 治療 筋層浸潤有無治療法大異。 筋層非浸潤癌 経尿道的腫瘍切除術（膀胱内注入療法） 筋層浸潤癌（遠隔転移） 根治的膀胱摘除術 参考文献 標準泌尿器科学（第8版 医学書院） 使用薬剤 M-VAC化学療法 MTX ：methotrexate VLB：vinblastine ADM ：doxorubicin CDDP ：cisplatin GC化学療法 GEM：gemcitabine CDDP ：cisplatin M-VAC化学療法 奏効率（response rate：RR）5070前後比較的高 一方、3年生存率2025，生存期間中央値13月 。 奏効期間短期間，長期生存期待 大問題。 有害事象比較的多，34嘔気嘔吐20.8， 4好中球減少症65.2，23口内炎 49，化学療法死亡率最大3報告，投 与量減量行施行37報告 。 GC化学療法 GC治療標準的MVAC治療比較大規模RCT（ phase study）行結果，治療成績MVAC全 同等，有害事象比較的軽微示。 GC療法有害事象MVAC療法比較，貧血血 小板減少症MVAC高頻度報告，輸血 行頻度両者同等。 一方，好中球減少症口内炎，脱毛GC療法有意 少。 2009年NCCNMVAC療法替GC療 法第一選択化学療法。 表 M-VAC療法GC療法治療 Day 1Day 2Day 8Day 15Day 22 M-VACMTX（30 mg/m2） VLB（3 mg/m2） ADM（30 mg/m2） CDDP（70 mg/m2） GCGEM（1,000 mg/m2） CDDP（70 mg/m2） 1投薬28日間間隔、同内容治療繰返 膀胱癌周術期化学療法 術前化学療法意義 解析術前化学療法筋層 浸潤性膀胱癌対有用 (Eur Urol 2005; 48: 202) 術後化学療法意義 病理学的局所浸潤、転移性膀胱癌対再発 延長、生命予後改善目的提唱 大規模試験有用性評価 評価病変、術後再発期間評価 (BJU Int 2006; 98: 487) 補足 移性，再発性膀胱癌対，MVAC 療法GC療法有用 全生存期間無作為化比較 試験，両者治療効果同等 報告。 有害事象，好中球減少症，口内炎，脱毛 ，GC療法方軽微。 （推奨 A） 補足 新規薬剤化学療法 ？ cisplatin，taxan 系抗癌剤（paclitaxel docetaxel ），gemcitabine，if