睡眠医学第五讲失眠的治疗2011课件

失眠的治疗 何金彩 教授/主任医师 温州医学院附属一院 心理学系 失眠治疗存在问题失眠治疗存在问题 n n 常采用的方法常采用的方法 服安眠药服安眠药33.4%33.4% 少喝茶、咖啡少喝茶、咖啡32.9%32.9% 看医师看医师223%223% 喝中药喝中药14.5%14.5% 喝酒喝酒13.1%13.1% n n 在采用服催眠药物的个体中在采用服催眠药物的个体中, ,其服药情况是其服药情况是: : 亲朋推荐亲朋推荐23.2%23.2% 医师处方医师处方49.5%49.5% 其他途径其他途径27.3%27.3% n n 目前失眠治疗的总体满意度只有目前失眠治疗的总体满意度只有45.9%45.9% 失眠治疗的目标失眠治疗的目标 n 首先 1 是建立良好的睡眠 卫生习惯和正确地睡 眠认知功能； 2 教育患者学会控制 与纠正各种影响睡眠 的行为与认知因素； 3 改变与消除导致睡 眠紊乱慢性化的持续 性因素。 n 其次 1 是帮助患者重建较 “正常”的睡眠模式； 2 恢复的睡眠结构 3 摆脱失眠的困扰。 失眠治疗须知失眠治疗须知 处于应激状态或患躯体疾病时常常发生暂时性的 睡眠问题； 正常的睡眠需要量差异很大,并且随着年龄的增 加而减少; 睡眠习惯的改善(不借助催眠药)是治疗失眠的最好 方法; 如果担心睡眠困难会加重失眠; 乙醇可能有助于人眠,但会导致睡眠不安及早醒; 兴奋性物质(包括咖啡和茶)能够引起或加重失眠。 失眠的治疗 n n失眠的非药物治疗失眠的非药物治疗 n n失眠的药物治疗失眠的药物治疗 第一节第一节 失眠的非药物治疗失眠的非药物治疗 睡眠卫生教育 认知治疗 行为治疗 时相治疗 光照治疗 褪黑素治疗 其他治疗 一、失眠的卫生教育一、失眠的卫生教育 睡眠环境睡眠环境 1.光亮度；2.声音 ； 3.温度 ； 4.湿度 ； 5.振动 ； 6.电、磁场； 7.空气 ； 8.卧房摆设； 9.睡衣 ； 10.枕头 ； 11.床垫 ； 12.床单和被褥 一、失眠的卫生教育一、失眠的卫生教育 昼夜节奏的维持昼夜节奏的维持 维持固定的起床时间 白天多照阳光 维持固定的上床时间 一、失眠的卫生教育一、失眠的卫生教育 增强晚间的睡增强晚间的睡眠眠欲望欲望 避免午睡或白天小睡 尽量减少卧床时间 白天运动 夜晚按摩 睡前冲温水澡 一、失眠的卫生教育一、失眠的卫生教育 先解决脑海中的问题再上床睡觉先解决脑海中的问题再上床睡觉 注意饮食调节注意饮食调节 避免咖啡因避免咖啡因 避免尼古丁避免尼古丁 避免酒避免酒 n 剌激控制疗法剌激控制疗法 放松治疗放松治疗 （一）睡眠限制疗法（一）睡眠限制疗法 适应症：主要用于慢性心理生理性失眠 原 理：通过缩短卧床时间(但不少于 5h),提高睡眠效率 睡眠效率的计算=（实际睡眠时间/在床 上时间）100% 正常人的睡眠效率在95%左右 （一）睡眠限制疗法（一）睡眠限制疗法 具体步骤具体步骤 卧床总体时间控制在不低于卧床总体时间控制在不低于6 6小时小时 当睡眠效率提高至90%以上,则允许每天增加 15min卧床时间 当睡眠效率低于80%,应减少15min卧床时间 睡眠效率在80%90%之间则保持卧床时间不变 （二）刺激控制疗法（二）刺激控制疗法 刺激控制疗法是治疗失眠的方法中研究得 最多、也是最有效的方法 剌激控制疗法基本目标是恢复床作为诱导 睡眠信号的功能,并减弱它和睡眠不相容 活动的联系,减少对睡眠内源性唤醒的刺 激,使患者易于入睡 ( (二二) )刺激控制疗法刺激控制疗法 n 主要步骤 睡眠教育 自我监测 睡眠卫生 特殊指导 （二）刺激控制疗法（二）刺激控制疗法 n 具体步骤 只在出现睡意时再上床; 不要在床上做睡眠以外的事,如阅读 、看电视、吃东西或想烦心的事情； 以上两条原则的目的在于加强床与迅 速入睡之间的联系; （二）刺激控制疗法（二）刺激控制疗法 具体步骤具体步骤 如果卧床20min仍不能入睡,就起床去另一 个房间做些平静的活动,直到产生睡意时再回 到卧室睡觉; 如果在短期内仍然不能入睡,请重复第3点, 必要时在夜间不厌其烦地重复。如果在半夜 醒来而且不能在10min内入睡,也可以用这种 方法; （二）刺激控制疗法（二）刺激控制疗法 具体步骤具体步骤 每天早晨把闹钟调到同一时间,它一响就起 床,不要考虑晚上睡了多少时间或白天将会有 多累; 白天不要打瞌睡或午睡。 第5和第6步有助于逐步确立稳定的自然睡眠 节律。 n 注意：应让患者有心理准备,在第1周时睡眠可能会变得更 糟,但只要坚持,最终是能够逐步建立正常睡眠觉醒节律。 （三）放松疗法（三）放松疗法 认知或冥想放松法 腹式呼吸放松法 n 渐进性肌肉放松法 n 自我暗示法 n 生物反馈法 认知或冥想放松法认知或冥想放松法 具体步骤 闭上眼睛 集中注意力于心的意念及快乐 舒适的情境 或想像自己正处于邀游的情境 中 腹式呼吸放松法腹式呼吸放松法 相对于生气紧张时以胸式呼吸为主,腹式呼 吸是与放松有关。 腹式呼吸放松法腹式呼吸放松法 n具体步骤 v平躺在床上,调整姿势及转动手、脚、肩 等,使自己的全身轻松、舒适； v随后闭眼,感受自己呼吸的深浅与韵律数 十秒； v随着呼吸动作使腹部跟着缩进、突出， 并尽量维持胸部不动； 腹式呼吸放松法腹式呼吸放松法 v具体步骤 v接下来尝试每次吸、呼后暂停半秒,在暂 停 间回想刚刚吸、呼的舒服感； v当感受到舒适的呼吸深度与韵律后,持续 练习数十分钟； 注意：在练习阶段时不要在入睡前练习,而是 当熟练后才应用至睡前，帮助放松入 眠 渐进性肌肉放松法渐进性肌肉放松法 基本的动作: 紧张你的肌肉,注意这种紧张感35s,然后 放松1015s,最后,体验放松肌肉的感觉 渐进性肌肉放松法渐进性肌肉放松法 具体步骤具体步骤 足部:把脚趾向下运动,收紧足部的肌肉,然 后放松,重复; 腿部:伸直你的腿,翘起脚趾指向你的脸;然 后放松,弯起你的腿,重复; 腹部:向里向上收紧腹部肌肉(好像你的腹 部正要受到一拳),然后放松,重复; 背部:拱起背部,放松,重复; 渐进性肌肉放松法渐进性肌肉放松法 具体步骤具体步骤 肩部/脖子:尽可能耸起你的双肩(向内、向上), 头部向后压,放松,重复; 手臂:伸出双臂、双手,放松,弯起手臂,重复; 脸部:紧张前额和脸颊,皱起眉头,咬紧牙关; 全身:紧张全身肌肉,包括足、腿、腹部、背部、 肩部、手臂、脸,保持全身紧张几分钟。 自我暗示放松法自我暗示放松法 垂下双肩,放松全身 肌肉,注意呼吸,放松 例如暗示自己, 我现在 的眼皮很沉，很沉 生物反馈治疗生物反馈治疗 原理 通过现代电子仪器,把患者体内的电生理变化描记 下来,并同时转换为声、光或屏幕图像等直观的反 馈信号。 患者根据不断显现的反馈信号学习调节自己体内 的生理功能,使生理功能恢复到或保持在一个适合 的水平,从而达到防治疾病的目的。 生物反馈治疗生物反馈治疗 生物反馈法每个疗程为1015次,每次30分钟 最初每周23次,以后逐渐延长至每周1次或半 月1次。 常见的有肌电、皮温、皮电、脑电、脉搏、血 压等反馈疗法。 四、时相治疗四、时相治疗 n 适应症： n 用于治疗睡眠节律失调 性睡眠障碍 睡眠时相延迟综合征 睡眠时相提前综合征 时差综合征等 五、光照治疗五、光照治疗 n 适应症： n 睡眠节律失调性睡眠 障碍 n 年龄相关性睡眠障碍 n 机理： n 抑制褪黑素的分泌 六、褪黑素治疗六、褪黑素治疗 n适应症： n睡眠节律失调性睡眠障 碍 n禁忌症： n孕妇、抑郁症患者 七、其他治疗七、其他治疗 森田疗法 催眠疗法 音乐疗法 水疗法 足底按摩疗法 运动疗法（如瑜伽疗法） 室内花卉室内花卉 n n 天竺花天竺花能镇静安神，是治疗失眠的好花；能镇静安神，是治疗失眠的好花； n n 薄荷花、菊花、茉莉花薄荷花、菊花、茉莉花对思虑型失眠有效；对思虑型失眠有效； n n 兰花、水仙花、百合花、莲花兰花、水仙花、百合花、莲花对多梦、烦躁、易怒型失眠效对多梦、烦躁、易怒型失眠效 果不错；果不错； n n 牡丹花、桃花、梅花、郁金香、黄花、紫罗兰、桂花、迎春牡丹花、桃花、梅花、郁金香、黄花、紫罗兰、桂花、迎春 花花则针对伴有抑郁的失眠。则针对伴有抑郁的失眠。 台湾学者张春兴对失眠者十点建议台湾学者张春兴对失眠者十点建议 n n 首先建立信心；首先建立信心； n n 安排规律的生活；安排规律的生活； n n 保持适度运动，但睡眠前应避免剧烈运动；保持适度运动，但睡眠前应避免剧烈运动； n n 睡前放松心情；睡前放松心情； n n 设计安静的卧房；设计安静的卧房； n n 使睡床单纯化；使睡床单纯化； n n 睡前饮食适度；睡前饮食适度； n n 睡前不要饮酒；睡前不要饮酒； n n 慎服安眠药物；慎服安眠药物； n n 如以上建议不能生效，你仍应保持按时上床的习惯如以上建议不能生效，你仍应保持按时上床的习惯 n n 如实在无法入睡，可起床做一些最不令人烦心的活动如实在无法入睡，可起床做一些最不令人烦心的活动 40 心理行为治疗的循证医学证据 等级获得证据的研究设计 1设计良好的随机试验（alpha/beta均低） 2随机试验（alpha/beta较高） 3非随机同期对照试验 4非随机历史对照试验 5个案报告 41 推荐分级定义 标准方案（Standard）肯定程度最高的临床疗效 ，来自能够直接回答临床 问题的1级证据，或超过2级 证据 指南方案（Guideline）肯定程度中等的临床疗效 ，2级证据或结果一致的3 级证据 备选方案（Option）临床疗效不够肯定，作为 证据的研究结果不确定， 或相互矛盾 F女士的医生安排了进进一步的医学检测检测，包括检测检测甲状腺功能和促甲状腺激素水平。考虑虑到F女士的失眠独立于她先前的重度抑郁，将她诊诊断成原发发性失眠。与她最开始的讨论讨论集中于睡眠教育，包括每天都需要有足够够的觉觉醒时间时间来促进进晚上的睡眠，还还有患者睡眠时间时间的可变变性和她在床上的时间时间太长长了。治疗计疗计划是根据上面这这几条常规规商议议制定的，是以睡眠限制和刺激控制原则为则为基础础的。患者被要求每天晚上11点上床，早上不迟迟于6点起床。同时还时还要每天写睡眠日记记。虽虽然F女士在接下来4周还还是在白天感到很累，但是睡眠日记还记还是显显示出她晚上的睡眠有所改善了。刚刚开始让让她试试用了唑唑吡坦，还还是要求她维维持同样样的睡眠时间时间。在随后的几个月时间时间里晚上睡眠有了进进一步改善，但是一星期大概三个晚上对对白天的镇镇静有感觉觉。病人能更好地控制她的睡眠问题问题。在与病人讨论讨论后觉觉得间间断治疗疗是合适的。于是，让让她间间断地服用唑唑吡坦。如果她一连连几个晚上睡不好，感到压压力很大，或者第二天有重要活动动她要保证证良好的睡眠时时，就要吃药药。几个月后她报报告了她的睡眠改善情况，已经经达到了可以忍受的水平。她的情绪绪开始稳稳定，没有抑郁再度出现现的征兆了。 F女士的医生安排了进进一步的医学检测检测，包括检测检测甲状腺功能和促甲状腺激素水平。考虑虑到F女士的失眠独立于她先前的重度抑郁，将她诊诊断成原发发性失眠。与她最开始的讨论讨论集中于睡眠教育，包括每天都需要有足够够的觉觉醒时间时间来促进进晚上的睡眠，还还有患者睡眠时间时间的可变变性和她在床上的时间时间太长长了。治疗计疗计划是根据上面这这几条常规规商议议制定的，是以睡眠限制和刺激控制原则为则为基础础的。患者被要求每天晚上11点上床，早上不迟迟于6点起床。同时还时还要每天写睡眠日记记。虽虽然F女士在接下来4周还还是在白天感到很累，但是睡眠日记还记还是显显示出她晚上的睡眠有所改善了。刚刚开始让让她试试用了唑唑吡坦，还还是要求她维维持同样样的睡眠时间时间。在随后的几个月时间时间里晚上睡眠有了进进一步改善，但是一星期大概三个晚上对对白天的镇镇静有感觉觉。病人能更好地控制她的睡眠问题问题。在与病人讨论讨论后觉觉得间间断治疗疗是合适的。于是，让让她间间断地服用唑唑吡坦。如果她一连连几个晚上睡不好，感到压压力很大，或者第二天有重要活动动她要保证证良好的睡眠时时，就要吃药药。几个月后她报报告了她的睡眠改善情况，已经经达到了可以忍受的水平。她的情绪绪开始稳稳定，没有抑郁再度出现现的征兆了。 F女士的医生安排了进一步的医学检测，包括检测甲状腺功 能和促甲状腺激素水平。考虑到F女士的失眠独立于她先前 的重度抑郁，将她诊断成原发性失眠。与她最开始的讨论集 中于睡眠教育，包括每天都需要有足够的觉醒时间来促进晚 上的睡眠，还有患者睡眠时间的可变性和她在床上的时间太 长了。 n n 治疗计划是根据上面这几条常规商议制定的，是以睡治疗计划是根据上面这几条常规商议制定的，是以睡 眠限制和刺激控制原则为基础的。患者被要求每天晚眠限制和刺激控制原则为基础的。患者被要求每天晚 上上1111点上床，早上不迟于点上床，早上不迟于 6 6 点起床。同时还要每天写点起床。同时还要每天写 睡眠日记。睡眠日记。 n n 虽然虽然 F F 女士在接下来女士在接下来 4 4 周还是在白天感到很累，但是睡周还是在白天感到很累，但是睡 眠日记还是显示出她晚上的睡眠有所改善了。刚开始眠日记还是显示出她晚上的睡眠有所改善了。刚开始 让她试用了唑吡坦，还是要求她维持同样的睡眠时间让她试用了唑吡坦，还是要求她维持同样的睡眠时间 。在随后的几个月时间里晚上睡眠有了进一步改善，。在随后的几个月时间里晚上睡眠有了进一步改善， 但是一星期大概三个晚上对白天的镇静有感觉。病人但是一星期大概三个晚上对白天的镇静有感觉。病人