2016年idsa念珠菌病临床实践指南课件

Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America 跨越7年的更新：2004 2009 2016 自从2009年上一版指南发布后，有关确诊或 可疑的侵袭性念珠菌病的诊断、预防及治疗已有 很多新的数据，我们的治疗推荐意见需要有重大 的改变。 -IDSA 证据与推荐（140条） I 、非中性粒细胞减少患者的念珠菌菌血症如何治疗 ？ 1、棘白菌素类推荐作为初始治疗（强推荐，高级别证据） 棘白菌素类 卡泊芬净：负荷剂量70 mg，随后50 mg/d 米卡芬净：100 mg/d 阿尼芬净：负荷剂量200 mg，随后100 mg/d 2、静脉注射或者口服氟康唑负荷剂量800mg（12mg/kg），维持剂量400mg/d（ 6mg/kg）是可以接受的、替代棘白菌素类药物进行初始治疗的方案，但限于非危重 症患者和考虑不可能为氟康唑耐药的念珠菌菌株感染患者（强推荐；高级别证据） 3、推荐对所有血源性和其他临床相关的念珠菌分离菌株进行唑类敏感性检测。对 于前期使用一种棘白菌素类药物治疗的患者、感染光滑念珠菌或近平滑念珠菌的患 者，应进行棘白菌素类药敏检测（强推荐；低级别证据）。 4、对于临床症状稳定，分离出对氟康唑敏感的念珠菌（如白色念珠菌）感染，初始 抗真菌治疗后重复血培养结果阴性的患者，推荐将棘白霉素类更换为氟康唑（通常 在5-7天内）（强推荐；中级别证据）。 可选治疗：伏立康唑的使用推荐 5、光滑念珠菌感染的患者，只有当分离株对于氟康唑或伏立康唑敏感时，应考虑将 药物更换为更高剂量的氟康唑800mg/d（12mg/kg）或伏立康唑200-300mg(3- 4mg/kg) 每日两次（强推荐；低级别证据） I 、非中性粒细胞减少患者的念珠菌菌血症如何治疗 ？ 6、如果不能耐受、无法获得其他抗真菌药物或耐药，两性霉素B脂质体（AmB）（ 3-5mg/kg/d）是一个合理的选择（强推荐；高级别证据） 7、使用两性霉素B脂质体治疗5-7天后，对氟康唑敏感的念珠菌感染患者，临床症状 稳定，且在抗真菌治疗后重复血培养均为阴性时，推荐更换为氟康唑继续治疗（强 推荐；高级别证据） 可选治疗：伏立康唑的使用推荐 8、对于可疑唑类和棘白霉素类药物耐药的念珠菌感染患者，推荐使用两性霉素B脂 质体（3-5mg/kg/d）（强推荐；低级别证据） I 、非中性粒细胞减少患者的念珠菌菌血症如何治疗 ？ 9、给予伏立康唑400mg（6mg/kg）q12h两次，然后200mg（3mg/kg）q12h维持可 有效治疗念珠菌血症，但作为初始治疗较氟康唑没有明显优势（强推荐；中级别证 据）。伏立康唑口服制剂被推荐为由于克柔念珠菌感染的菌血症降阶梯治疗方案（ 强推荐；低级别证据） 10、所有非中性粒细胞减少的念珠菌血症患者在诊断后的一周内都应该进行详细的 眼科检查，最好由一名眼科医师来执行（强推荐；低级别证据） 可选治疗：伏立康唑的使用推荐 11、血培养应该每天进行或隔日进行，以确定念珠菌血症被终止治疗的时间点（强 推荐；低级别证据） I 、非中性粒细胞减少患者的念珠菌菌血症如何治疗？ 12、推荐无明显的转移性并发症念珠菌血症治疗时间为2周，应从记录念珠菌从血 液中被清除和由于念珠菌所致症状经治疗缓解后开始计算（强推荐；中级别证据） 可选治疗：伏立康唑的使用推荐 I 、非中性粒细胞减少患者的念珠菌菌血症如何治疗 ？ II 非中性粒细胞减少念珠菌菌血症患者是否该拔除 中心静脉导管？ 13、念珠菌菌血症患者考虑感染为中心静脉导管来源及导管可以被安全拔除时，中 心静脉导管应该尽早拔除；但这一做法需依据患者个体差异而定（强推荐；中级别 证据） 14、棘白菌素菌药物作为初始治疗的首选（强推荐；中级别证据） 棘白菌素类 卡泊芬净：负荷剂量70 mg，随后50 mg/d 米卡芬净：100 mg/d 阿尼芬净：负荷剂量200 mg，随后100 mg/d 15、两性霉素B脂质体（3-5mg/kg/d）是一个有效的方案，但由于其潜在毒性并不被 青睐（强推荐；中级别证据） III 中性粒细胞减少患者的念珠菌菌血症如何治疗？ 16、氟康唑，负荷剂量800mg（12mg/kg），维持剂量400mg/d（6mg/kg），可用作 非危重症患者和未使用唑类药物治疗患者的替代治疗方案 （弱推荐；低级别证据） 17、氟康唑400mg/d（6mg/kg），能够作为持续中性粒细胞减少且病情稳定患者降 阶梯治疗的选择，这些患者均为敏感菌株感染且血流的病原菌已被清除（弱推荐； 低级别证据） 18、伏立康唑首日给予400mg（6mg/kg）两次，然后200mg（3mg/kg）q12h维持可 用于需要覆盖曲霉的情况（弱推荐；低级别证据） 中性粒细胞减少的念珠菌血症患者，病情稳定、念珠菌已经在血液中被清除，并且 分离的念珠菌对伏立康唑敏感，伏立康唑被推荐作为降阶梯治疗方案（弱推荐；低 级别证据） III 中性粒细胞减少患者的念珠菌菌血症如何治疗？ 19、对于克柔念珠菌感染的念珠菌血症患者，棘白霉素类药物，两性霉素B脂质体， 或伏立康唑均被推荐（强推荐；低级别证据） 20、推荐无明显的转移性并发症的念珠菌血症治疗最短时间为2周，应从记录念珠菌 从血液中被清除、念珠菌所致中性粒细胞减少的症状经治疗缓解后开始计算（强推 荐；低级别证据） 21、当中性粒细胞减少恢复，眼科检查能发现的脉络膜和玻璃体感染是微小的；因 此，在中性粒细胞减少恢复以后的一周内应散瞳行眼底镜检查 （强推荐；低级别证据） III 中性粒细胞减少患者的念珠菌菌血症如何治疗？ 22、中性粒细胞减少患者，念珠菌血症患者的感染源并非主要来自中心静脉导管（ 如：胃肠道来源）。中心静脉导管是否拔除需依据患者个体差异而定（强推荐；低 级别证据） 23、对于持续念珠菌血症患者，当估计会发生长期中性粒细胞减少时可考虑输注粒 细胞集落刺激因子（G-CSF）（弱推荐；低级别证据） III 中性粒细胞减少患者的念珠菌菌血症如何治疗？ 28、具有侵袭性念珠菌血症的高危风险的危重患者，无其他已知原因引起发热，应 该根据临床危险因素和侵袭性念珠菌病的标志物和（或）无菌部位的培养结果，考 虑经验性治疗（强推荐；中级别证据）。 对具有上述危险因素和脓毒性休克临床症状的患者，经验性抗真菌治疗应该尽早开 始（强推荐；中级别证据）。 29、ICU非中性粒细胞缺乏患者怀疑念珠菌病，首选的经验性治疗是棘白菌素类药物 （卡泊芬净：首剂70mg，维持剂量50mg/d；米卡芬净：100mg/d；阿尼芬净：首剂 200mg，维持剂量100mg）（强推荐；中等级别证据）。 可选治疗：伏立康唑的使用推荐 30、对于近期没有使用唑类药物和没有耐唑类念珠菌定植的患者，氟康唑首剂 800mg（12mg/kg），维持剂量400mg/d（6mg/kg）是一种可接受的替代方案（强推 荐；中等级别证据）。 V 经验性治疗在ICU非中性粒细胞缺乏患者发生可疑侵 袭性念珠菌病的地位 31、如果其他抗真菌药物不能耐受，两性霉素B脂质体（3-5mg/kg/d）是一种替代治 疗方案（强推荐；低级别证据）。 32、对于病情好转的疑似侵袭性念珠菌病的患者，推荐的经验性抗真菌治疗时间为2 周，与念珠菌血症相同（弱推荐；低级别证据）。 可选治疗：伏立康唑的使用推荐 33、经验性抗真菌治疗4-5天无临床改善，开始经验性治疗后没有发现侵袭性真菌病 的证据，或非培养的方法为阴性结果且具有高的阴性预测值，应当考虑停止抗真菌 治疗（强推荐；低级别证据）。 V 经验性治疗在ICU非中性粒细胞缺乏患者发生可疑侵 袭性念珠菌病的地位 VI ICU是否需要预防侵袭性念珠菌病？ 34、氟康唑首剂800mg（12mg/kg），维持剂量400mg/d（6mg/kg），可用于ICU中 具有侵袭性念珠菌病较高的发生率（5%）的高风险患者（弱推荐；中等级别证据 ）。 35、另一种方法是给予棘白菌素类药物（卡泊芬净：首剂70mg，维持剂量50mg/d； 米卡芬净：100mg/d；阿尼芬净：首剂200mg，维持剂量100mg）（弱推荐；低级别 证据）。 可选治疗：伏立康唑的使用推荐 36、ICU患者可以考虑每天使用洗必泰擦浴，因为其能够降低包括念珠菌血症在内的 血流感染的发生率（弱推荐；中等级别证据）。 VIII 怎样治疗腹腔内念珠菌感染？ 54、对于临床上有证据支持腹腔内念珠菌感染的患者及有念珠菌感染高危因素的患 者，包括近期腹腔手术、吻合口漏及坏死型胰腺炎，应当考虑行经验性抗真菌治疗 （强推荐，中级别证据）。 55、腹腔内念珠菌感染的治疗应包括感染源控制，适当的引流和/或清创（强推荐， 中级别证据）。 56、腹腔内念珠菌感染的抗真菌治疗选择与I