胰岛素应用新策略2014ppt课件

胰岛素及应用策略胰岛素及应用策略 重庆医科大学第一医院内分泌科重庆医科大学第一医院内分泌科 卫生部国家临床重点专科卫生部国家临床重点专科 冯正平冯正平 胰岛素制剂 胰岛素应用策略 惊人的蔓延 2008年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标化 的糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达 15.5%。 每4个中国成年人中就有1个高血糖状态者。 中国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的 治疗和教育。 基因易感性 环境 糖耐量正常糖耐量递减糖尿病 胰岛素抵抗 胰岛素分泌 受损 第一时相胰岛素 反应缺失 胰岛素脉冲分泌受损 细胞衰 减期 细胞衰 竭期 Modified from Leahy ”b-Cell Dysfunction in Type 2 Diabetes Mellitus” in Joslins Diabetes Mellitus (2005) 2型糖尿病的两大发病机制 Bagust, A. et al. QJM 2003 96:281-288 细胞功能慢性进行性减退的模式图 细胞功能随病程延长进行性下降，并且在诊断数年后呈现快速下降的趋势！ Belfast Diet Study 华裔及日裔美国人细胞功能低于白种人 （校正腹围、血糖、甘油三酯、居住地等因素） Torrens JI,et al. Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):354-61 p=0.0011 华裔美国人 Vs. 非西班牙裔 白种人 日裔美国人 Vs. 非西班牙裔 白种人 p=0.0025 针对不同人种2型糖尿病的干预策略 针对欧美、白种人：起始干预目标 改善胰岛素抵 抗为主 针对亚洲人（中国人）：起始干预要针对细胞功能缺 陷和胰岛素作用障碍两个方面 2008EASD/ADA共识:2型糖尿病高血糖管理指南 a。A1C达标（7.5% 达标率% 25% 35% 0 10% 20% 30% 40% 50% 7.5% 40% DiabCare Study 2006, Data on file潘长玉等中华内分泌代谢杂志20:420-424,2004 平均HbA1c：7.6%平均HbA1c：7.7% 面对大量的T2DM患者， 中国医生需要解决 如何针对糖尿病不同发病机制？ 如何快速、持久控制血糖达 标？ 如何兼顾疗效和安全？ 有针对性的有针对性的 胰岛素治疗胰岛素治疗 方案！方案！ 胰岛素治疗的优点胰岛素治疗的优点 现有糖尿病治疗方式中历史最悠久, 拥有最多 的临床经验 降糖效果最佳 HbA1c水平降低最大 没有最大剂量使用的限制 Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72. 2型糖尿病胰岛素选择方案 口服药物+基础胰岛素： 甘精胰岛素、地特胰岛素、NPH 预混胰岛素： 每天胰岛素多次注射： 长效胰岛素 + 餐时胰岛素 策略1：启动胰岛素治疗 启动时机。 治疗方案：推荐方案不尽相同，多数主张基 础胰岛素，首先控制空腹血糖。 (Fixing Fasting First) 2012EASD/ADA立场声明:2型糖尿病高血糖管理 诊断 生活方式改变和二甲双胍 HbA1c7% 否是a +胰岛素（基础） +磺脲类、格列酮类、 DPP-4抑制剂 +GLP-1受体激动剂 HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7% 否是a否是a 否 是a +格列酮类b强化胰岛素c+基础胰岛素c+磺脲类d HbA1c7%HbA1c7%否是a否是a 胰岛素强化治疗 +二甲双胍 +基础/强化胰岛素c 治疗方案 “应该坚持监测空腹血糖，并以此作为血糖控制的初始目标” 美国糖尿病学会（ADA）及欧洲糖尿病学会（EASD）2008年共识 首先达到空腹血糖的目标，如果空腹血糖达标而A1C未达标时，才考虑 针对餐后血糖的调整治疗 2008ADA指南 治疗糖尿病,首先控制空腹血糖 胰岛素起始治疗 1型糖尿病终身使用 2型糖尿病在生活方式和口服药联合治疗的基础上 ，如果血糖未能达标(100mg/dl容易出现细胞的数量减少 300 250 200 180 160 140 120 100 80 60 0246812 细胞面积（%） FBG（mg/dl） 肥胖的非糖尿病者 IFG 明确糖尿病者 Butler PC ,et al, Diabetes Care. 2006 Mar;29(3):717-8 降低空腹血糖 有效延缓细胞凋亡速度 策略2：如何选择基础胰岛素？ NPHNPH？ 预混？预混？ 甘精甘精 ？ 地特？地特？ 前提：口服药物基础胰岛素前提：口服药物基础胰岛素 Treat-to-Target（n765）：多中心，随机对照，12 OAD控制 不佳的T2DM，未曾用胰岛素，A1c在7.5%-10%。随机加上睡前注 射来得时或NPH，治疗24周 甘精胰岛素 vs.NPH Glargine vs.NPHTreat-to-Target A1C下降绝对值相似 : -1.7% vs. -1.7% 安全达标率提高25%的达标率( 33.2% vs.26.7%, p30 IU/d）联合口服药物血糖控制不佳的T2DM患者 （A1C为7.5%12%） BMI30 IU/d）联合口服药物血糖控制不佳的T2DM患者 （A1C为7.5%12%） BMI45kg.m2 随机给予甘精胰岛素+赖脯胰岛素或预混胰岛素（50:50和25:75）治疗 Diabetes Care 31:20-25, 2008 DOI: 10.2337/dc07-1122 基础+餐时 vs.多次预混胰岛素 甘精赖脯甘精赖脯预混预混 甘精赖脯甘精赖脯预混预混 -2.99-2.99 -1.87-1.87 * *=-0.22%(95%Cl:-0.38,-0.07)=-0.22%(95%Cl:-0.38,-0.07) 结果显示，两组的体重增加和低血糖事件发生率相似，但甘精胰岛 素+门冬胰岛素组A1C下降更明显，A1C达标率更高 (7% & 6.5%) 餐时+基础的治疗策略较预混胰岛素更符合生理分泌模式，更有效和方 便，迎合不同患者不同生活方式，提高患者依从性。 基础+餐时策略 根据连续3天的血糖测定结果，在餐后2h血糖或下一餐 前血糖最高的主餐前加1针速效胰岛素 起始剂量为24 IU，逐渐增加剂量，直至餐后2小时血 糖10 mmol/L或下一餐前血糖6.1 mmol/L（睡前血 糖7.2 mmol/L）。 基础胰岛素剂量可以保持不变，或者精细调节维持空 腹血糖在4.56.0 mmol/L