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肾动脉狭窄的无创性 检查研究进展 周福德 王海燕 王梅 北京大学第一医院肾内科 北京大学肾脏病研究所 前言 肾动脉狭窄(RAS)是常见继发性高血压 之一。 约占高血压病人的1% 。 RAS是中老年ERSD的常见病因之一 。 RAS常见表现包括难治性高血压和肾功能 不全。 是可治之症。 因此,在临床上对本病的及时诊断具有重 要意义。 前言 肾动脉造影仍然是诊断RAS的金标准 。 缺点(1)有创性 (2)价格昂贵 (3)需使用造影剂,可发生造 影剂肾损害。 前言 近年来,开搏通肾图、彩色多普勒超 声、 CTA和MRA 等无创性检查技 术在筛选和诊断RAS的作用已引起 国内外学者的广泛关注,本文就此 方面的研究进展进行文献综述。 开搏通肾图在诊断 RAS中的作用 开搏通肾图在诊断 RAS中的作用 方法: (1)先进行普通肾图检查 (2)几天后,给患者口服开搏通 25mg50mg,同时需饮水5001000ml ,一小时后再次重复肾图检查 (3)然后根据两次肾图之间双侧肾脏同 位素聚集情况、峰值(Amax)、达峰 时间(Tmax)和排泄时间的变化诊断 肾动脉狭窄。 开搏通肾图在诊断 RAS 中的作用 肾图分四级: 0级,正常肾图 1级,肾脏同位素聚集正常或轻度减少,Amax 正常或轻度减低,Tmax延长至611分钟(正 常198cm RAR3.3 PSV180cm RAR2.0 PSV 87.3% 76.4% 90.9% 81.8% 47% 91.5% 92.4% 98.5% 97.9% 97% 肾内血液动力学指标在RAS诊 断中的意义 作者发发表时时 间间 诊诊断指标标敏感 性 特异 性 Burdick 梁春香 Johansso n Riehl 1996 1997 2000 1997 AI60ms AI1.5m/s2 AT70ms AT RI8 % 89% 89% 100% 86.9% 83% 92.5% 96% 94% 98.5% 82.5% 95% 95.7% 彩色多普勒超声检查 在诊断RAS中的进展 彩色多普勒超声检查联合开搏通试验有助于 提高彩色多普勒超声对RAS诊断的敏感性和 特异性。 Oliva等对71例病人的135个肾脏进行前瞻性对 照研究 结果发现在服用开搏通之前,彩超对 50%RAS诊断的敏感性和特异性分别为81% 和98%,服用开搏通之后,敏感性和特异性 均达到100% 。 彩色多普勒超声检查 在诊断RAS中的进展 含有微泡的半乳糖微粒悬液造影剂(Levovist )可以使多普勒强度增加20db,使肾内血流 信号显示更加清楚,可能增加RAS诊断的敏 感性。 Missouris等用Levovist造影后再行彩超检查, 对RAS诊断的敏感性从85%增至94%, 特异性从79%增至88%, 检查时间从25分钟/人缩短至14分钟/人。 但造影剂价格昂贵限制其在临床中的广泛使用 。 彩色多普勒超声 检查的优点 (1)无创 (2)即可提供形态学资料,又可观 察肾脏的血液灌注情况 (3)检查方便 (4)诊断敏感性和特异性高 彩色多普勒超声 检查的缺点 (1)无统一的诊断标准 (2)对肾动脉分支狭窄诊断较困难 (3)诊断的准确性受检查者的经验水平 影响较大 (4)因受病人肥胖、憋气时间不足、肠 道气体和组织影像干扰,检测肾动脉局 部血液动力学指标失败率可达8%25% 螺旋CT血管成像 在诊断RAS中的应用 螺旋CT血管成像 在诊断RAS中的应用 螺旋CT血管成像( CTA)通过使用最 大强度投影(MIP)或三维表面阴影显 示技术(SSD)可以清晰地显示肾血管 图象,是诊断RAS的一种敏感而特异的 无创性检查。 螺旋CT血管成像 在诊断RAS中的应用 Rubin等前瞻性观察SSD技术和MIP技术 对62只肾动脉的诊断的敏感性和特异性 。 方法 敏感性 特异性 SSD 59% 82% MIP 93% 83% 螺旋CT血管成像 在诊断RAS中的应用 CTA对诊断50%RAS的敏感性为 88%96%,特异性为96%100% , 对肾动脉主干狭窄诊断的敏感性最高,达 100%,特异性为97%98% 。 对不同程度RAS诊断敏感性和特异性均较 高。 CTA对不同程度RAS 诊断状况分析 RAS 分级 分级标准 敏感性 特异性 0 无狭窄 97% 100% 1 1%49% 92% 98% 2 51%99% 96% 96% 3 100% 100% 100% Kaatee R , et al. Radiology 1997; 205:121 螺旋CT血管成像在 诊断RAS中的应用的优缺点 CTA具有如下优点: (1)通过静脉注射造影剂,不需行动脉穿刺; (2)可以观察血管腔和血管壁病变 (3)使用三维成像技术 ,诊断敏感性和特异性 高。 CTA缺点: (1)不能检查肾脏功能 (2)有发生造影剂肾脏损害之危险。 磁共振血管成像在 诊断RAS中的应用 磁共振血管成像在 诊断RAS中的应用 成熟的MRA方法有两种:时间飞跃法(TOF) 和相位对比法(PC)。 MRA对诊断RAS的敏感性为94%100%,特异 性为93%99% 。 对肾动脉主干狭窄诊断的敏感性可达100% , 但对肾脏分支动脉狭窄的诊断敏感性较差, 为25%。 使用gadolinium造影增强MRA技术,可能有助 于显示肾动脉分支狭窄 。 磁共振血管成像在 诊断RAS的优缺点 MRA优点: (1)无创 (2)不使用造影剂,无造影剂肾损害之危险, (3)对肾动脉起始部和主干狭窄诊断准确性 高,因此更适用于对动脉粥样硬化性RAS的 诊断。 其缺点为:(1)非功能性检查,(2)价格昂 贵,(3)对肾动脉分支血管狭窄诊断敏感性 差,不适用于对纤维肌性营养不良患者的诊 断 。 对临床可疑RAS病人 如何选用无创性检查 对临床可疑RAS病人 如何选用无创性检查 由于RAS仅占高血压病人的1%左右,临 床上不能盲目性地对所有高血压病人进 行有关RAS的筛查,而应对有中重度 RAS可能性的病人进行相应必要的检查 。对于具体病人可结合具体情况有选择 性地进行检查。 根据临床表现判断 肾血管性高血压的可能性 可能性临床表现特点 小 无高血压靶器官损害的临界或轻度高血压 中度 1 . 重度高血压(舒张压120mmHg) 难治性高血压 高血压伴有腹部或躯干部血管杂音者 伴有腹部或下肢闭塞性血管病和不明原因出现肾功能 持续恶化的中度高血压病人(舒张压为 105120mmHg) 高度 1 .伴有进行性肾功能减退或为难治性重度高血压(舒张 压 120mmHg),特别是伴有腹部或下肢闭塞性血管病者。 恶性高血压 高血压病人在服用ACEI后,血肌酐升高者。 肾脏大小不一致的中重度高血压病人。 肾动脉狭窄诊断流程图 小结 开搏通肾图、彩超、CTA和MRA等诊断 肾动脉狭窄的无创性检查,由于其检查方便
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