肾动脉狭窄的无创性检查研究进展课件

肾动脉狭窄的无创性 检查研究进展 周福德 王海燕 王梅 北京大学第一医院肾内科 北京大学肾脏病研究所 前言 肾动脉狭窄（RAS)是常见继发性高血压 之一。 约占高血压病人的1% 。 RAS是中老年ERSD的常见病因之一 。 RAS常见表现包括难治性高血压和肾功能 不全。 是可治之症。 因此，在临床上对本病的及时诊断具有重 要意义。 前言 肾动脉造影仍然是诊断RAS的金标准 。 缺点（1）有创性 （2）价格昂贵 （3）需使用造影剂，可发生造 影剂肾损害。 前言 近年来，开搏通肾图、彩色多普勒超 声、 CTA和MRA 等无创性检查技 术在筛选和诊断RAS的作用已引起 国内外学者的广泛关注，本文就此 方面的研究进展进行文献综述。 开搏通肾图在诊断 RAS中的作用 开搏通肾图在诊断 RAS中的作用 方法： （1）先进行普通肾图检查 （2）几天后，给患者口服开搏通 25mg50mg，同时需饮水5001000ml ，一小时后再次重复肾图检查 （3）然后根据两次肾图之间双侧肾脏同 位素聚集情况、峰值（Amax）、达峰 时间（Tmax）和排泄时间的变化诊断 肾动脉狭窄。 开搏通肾图在诊断 RAS 中的作用 肾图分四级： 0级，正常肾图 1级，肾脏同位素聚集正常或轻度减少，Amax 正常或轻度减低，Tmax延长至611分钟（正 常198cm RAR3.3 PSV180cm RAR2.0 PSV 87.3% 76.4% 90.9% 81.8% 47% 91.5% 92.4% 98.5% 97.9% 97% 肾内血液动力学指标在RAS诊 断中的意义 作者发发表时时 间间 诊诊断指标标敏感 性 特异 性 Burdick 梁春香 Johansso n Riehl 1996 1997 2000 1997 AI60ms AI1.5m/s2 AT70ms AT RI8 % 89% 89% 100% 86.9% 83% 92.5% 96% 94% 98.5% 82.5% 95% 95.7% 彩色多普勒超声检查 在诊断RAS中的进展 彩色多普勒超声检查联合开搏通试验有助于 提高彩色多普勒超声对RAS诊断的敏感性和 特异性。 Oliva等对71例病人的135个肾脏进行前瞻性对 照研究 结果发现在服用开搏通之前，彩超对 50%RAS诊断的敏感性和特异性分别为81% 和98%，服用开搏通之后，敏感性和特异性 均达到100% 。 彩色多普勒超声检查 在诊断RAS中的进展 含有微泡的半乳糖微粒悬液造影剂（Levovist ）可以使多普勒强度增加20db，使肾内血流 信号显示更加清楚，可能增加RAS诊断的敏 感性。 Missouris等用Levovist造影后再行彩超检查， 对RAS诊断的敏感性从85%增至94%， 特异性从79%增至88%， 检查时间从25分钟/人缩短至14分钟/人。 但造影剂价格昂贵限制其在临床中的广泛使用 。 彩色多普勒超声 检查的优点 （1）无创 （2）即可提供形态学资料，又可观 察肾脏的血液灌注情况 （3）检查方便 （4）诊断敏感性和特异性高 彩色多普勒超声 检查的缺点 （1）无统一的诊断标准 （2）对肾动脉分支狭窄诊断较困难 （3）诊断的准确性受检查者的经验水平 影响较大 （4）因受病人肥胖、憋气时间不足、肠 道气体和组织影像干扰，检测肾动脉局 部血液动力学指标失败率可达8%25% 螺旋CT血管成像 在诊断RAS中的应用 螺旋CT血管成像 在诊断RAS中的应用 螺旋CT血管成像（ CTA）通过使用最 大强度投影（MIP）或三维表面阴影显 示技术（SSD）可以清晰地显示肾血管 图象，是诊断RAS的一种敏感而特异的 无创性检查。 螺旋CT血管成像 在诊断RAS中的应用 Rubin等前瞻性观察SSD技术和MIP技术 对62只肾动脉的诊断的敏感性和特异性 。 方法 敏感性 特异性 SSD 59% 82% MIP 93% 83% 螺旋CT血管成像 在诊断RAS中的应用 CTA对诊断50%RAS的敏感性为 88%96%，特异性为96%100% ， 对肾动脉主干狭窄诊断的敏感性最高，达 100%，特异性为97%98% 。 对不同程度RAS诊断敏感性和特异性均较 高。 CTA对不同程度RAS 诊断状况分析 RAS 分级 分级标准 敏感性 特异性 0 无狭窄 97% 100% 1 1%49% 92% 98% 2 51%99% 96% 96% 3 100% 100% 100% Kaatee R , et al. Radiology 1997; 205:121 螺旋CT血管成像在 诊断RAS中的应用的优缺点 CTA具有如下优点： （1）通过静脉注射造影剂，不需行动脉穿刺； （2）可以观察血管腔和血管壁病变 （3）使用三维成像技术 ，诊断敏感性和特异性 高。 CTA缺点： （1）不能检查肾脏功能 （2）有发生造影剂肾脏损害之危险。 磁共振血管成像在 诊断RAS中的应用 磁共振血管成像在 诊断RAS中的应用 成熟的MRA方法有两种：时间飞跃法（TOF） 和相位对比法（PC）。 MRA对诊断RAS的敏感性为94%100%，特异 性为93%99% 。 对肾动脉主干狭窄诊断的敏感性可达100% ， 但对肾脏分支动脉狭窄的诊断敏感性较差， 为25%。 使用gadolinium造影增强MRA技术，可能有助 于显示肾动脉分支狭窄 。 磁共振血管成像在 诊断RAS的优缺点 MRA优点： （1）无创 （2）不使用造影剂，无造影剂肾损害之危险， （3）对肾动脉起始部和主干狭窄诊断准确性 高，因此更适用于对动脉粥样硬化性RAS的 诊断。 其缺点为：（1）非功能性检查，（2）价格昂 贵，（3）对肾动脉分支血管狭窄诊断敏感性 差，不适用于对纤维肌性营养不良患者的诊 断 。 对临床可疑RAS病人 如何选用无创性检查 对临床可疑RAS病人 如何选用无创性检查 由于RAS仅占高血压病人的1%左右，临 床上不能盲目性地对所有高血压病人进 行有关RAS的筛查，而应对有中重度 RAS可能性的病人进行相应必要的检查 。对于具体病人可结合具体情况有选择 性地进行检查。 根据临床表现判断 肾血管性高血压的可能性 可能性临床表现特点 小 无高血压靶器官损害的临界或轻度高血压 中度 1 . 重度高血压（舒张压120mmHg) 难治性高血压 高血压伴有腹部或躯干部血管杂音者 伴有腹部或下肢闭塞性血管病和不明原因出现肾功能 持续恶化的中度高血压病人（舒张压为 105120mmHg) 高度 1 .伴有进行性肾功能减退或为难治性重度高血压（舒张 压 120mmHg)，特别是伴有腹部或下肢闭塞性血管病者。 恶性高血压 高血压病人在服用ACEI后，血肌酐升高者。 肾脏大小不一致的中重度高血压病人。 肾动脉狭窄诊断流程图 小结 开搏通肾图、彩超、CTA和MRA等诊断 肾动脉狭窄的无创性检查，由于其检查方便