床黄方荣肝门胆管癌ppt课件

23床黄方荣-肝门胆管癌 邓云菊 2016-10-11 病史汇报 n患者，女，69岁 n系“皮肤巩膜黄染1月，上腹部胀痛不适伴反酸2周“入院 n外院MRCP示高位胆道梗阻。上腹部增强CT示肝门区胆管 环形增厚伴管腔狭窄，提示肝门区胆管癌。当地医院予 以抑酸、保肝等对症治疗，症状无缓解。现患者为求进 一步诊治遂来我院，门诊拟“梗阻性黄疸、胆管占位性 病变”收治入院，胃纳差，睡眠可，大便正常，近期体 重下降3kg. n高血压病史2年，最高达180/110mmHg,口服卡托普利，自 行停药两周，目前控制在100-120/60-75mmHg n4年前因胆囊结石行“胆囊切除术” n2016.09.11上腹部CT平扫+增强示：肝门部胆管管壁增 厚，考虑胆管癌可能;后腹膜淋巴结影。 n2016.09.11 胸片提示双肺未见明显实质性病变；心脏 横径不大； n2016.09.11 心电图提示窦性心动过缓 HR51bpm； n2016.09.17 动态心电图提示窦性心律,偶发房性早搏 、ST-T变化、心率变异性减低 辅检（实验室检查） 肿瘤四 项 AFP ng/ml CEA ng/ml CA125 u/ml CA199 u/ml 09.122.871.4915.03182 病史 n9.14日行PTCD术：术中行胆道造影示肝内 胆管扩张，于肝门部梗阻，且左肝内胆管 、肝右前、肝右后胆管分离，于左肝内胆 管内置入6F胆道外引流管。 nPTCD管引流量 DayD1D2D3D4D5 引流量ml35200160100100 辅检（实验室检查） 生化TP (g/l) ALB (g/l) TBIL (umol/l) DBIL (umol/l) IBIL (umol/l) ALT (u/l) AST (u/l) ALP (u/l) GGT (u/l) PA （mg/L ） 09.1065.937.3267.10183.913.795553906211244 09.1253.134.2197.69183.9013.793782414931369138 09.1753.233.593.6076.3417.2612340311787267 病史汇报 n9-20在全麻下行“根治性肝门胆管切除+右半肝切除+左肝管空肠 Rouxen-y术，术毕17:30入ICU监护治疗，带气管插管接呼吸机辅 助呼吸，鼻肠管夹毕，右肝创面和左胆肠吻合口各一根乳胶管接 负压球吸出淡血性液体，保留导尿通畅，颈静脉夹毕，术后予抗 炎、止血、保肝、营养支持治疗。9-21 01:30血压低遵医嘱予 NS40+多巴胺100mg泵入根据血压调节，15:00拔出气管插管，充分 吸痰，15:10呕吐出咖啡色胃液，予吸出口腔分泌物。9-22 09:40 停用多巴胺，10:30呕吐出约300ml褐色胃液，予置胃管一根，行 胃肠减压，并予冰NS250+去甲肾4mg洗胃。生命体征暂平稳于 16:00转回科室继续治疗。胃管吸出褐色液体考虑应激性溃疡出血 ，9-22/23/24分别输红细胞2u和血浆400ml，9-26拔出胃管及鼻肠 管。10-4拔出乳胶管一根，10-8拔出乳胶管一根，现病情平稳， 10-10出院。 护理问题及护理措施 n焦虑与恐惧 n知识缺乏 n有皮肤完整性受损的危险 n营养失调 n窒息的危险 n应激性溃疡出血 n疼痛 n肺部感染 n引流管效能降低 n潜在并发症 ：脑血管意外、胆瘘、肠瘘、DVT、肝衰 竭 焦虑与恐惧 n相关因素：与环境陌生、担心疾病预后有关。 n护理措施： n（1）鼓励病人说出自己的想法，消除焦虑、恐惧及紧 张心理，树立增强恢复健康的信心。 n（2）向病人讲解病房的环境，及时与家属沟通，使病 人能积极地接受治疗。 n（3）告知病人疾病相关知识。 n（4）鼓励患者提出问题并于及时解决。 n效果评价：患者焦虑、恐惧情绪减轻 知识缺乏 n相关因素 1.与缺乏疾病相关知识及职业、文化程度有关。 2.术后与缺乏饮食、活动、管道护理、用药知识有关。 n护理措施 1.根据患者的职业、文化程度、对知识的需求度，制定 健康指导内容和方法。 2.介绍术前检查的目的，注意事项。 3.予术前术后饮食指导。 4.反复讲解术前常规准备知识、疾病相关知识、术后活 动、引流管观察等，并以书面形式发给病人。 5.药物的使用方法、注意事项、不良反应。 n效果评价熟悉疾病相关知识与术后护理注意事项 相关因素：与皮肤黄染，瘙痒有关。 护理措施 n1）评估患者皮肤黄染情况，做好卫生宣教，剪短指甲 。 n2）嘱用温水擦洗皮肤，禁用肥皂等刺激性物品。 n3）尽量避免抓挠皮肤 n4）遵医嘱予擦抹止痒药物，如炉甘石洗剂等。 n5）保持床单位整洁干燥、应穿柔软的全棉衣物。 n效果评价：患者皮肤完整 有皮肤完整性受损的危险 营养失调（低于机体需要量） n相关因素：与食欲减退、消耗增加、消化吸收障碍有 关。 n护理措施：(1)监测并记录病人的进食量（2）按医嘱 使用能够增加病人食欲的药物（3）防止餐前发生不愉 快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境。（4）患者禁 食期间遵医嘱予静脉营养和肠内营养。补充维生素、 氨基酸、白蛋白等。（5）患者能进食流质时鼓励患者 进食，少量多餐，进食清淡食物，鼓励患者下床活动 ，促进肠道蠕动，加强消化（6）尽量做患者喜欢的食 物增加食欲。 n效果评价：营养需求维持，饮食、消化较好 疼痛 n相关因素：与胆道梗阻、PTCD置管、手术创伤有关。 n护理措施：（1）观察生命体征的变化。（2）评估疼 痛的部位、性质、持续时间、诱因等。（3）理解同情 病人的感受，协助患者卧床休息并取舒适的体位。指 导患者采用放松术来缓解疼痛的方法：如深呼吸，转 移注意力。（4）合理饮食，根据病情指导病人进食清 淡饮食。（5）避免剧烈咳嗽(6)固定好管道避免牵拉 拖拽。（7）必要时遵医嘱使用止痛药；如奥尔芬，曲 马多，杜冷丁等。 n效果评价：患者疼痛缓解 有窒息的危险 n相关因素：与阻塞呼吸道有关。 n护理措施：（1）评估患者神志、瞳孔及面色、唇色。 （2）监测生命体征， 血氧饱和度(3)气管插管接呼吸 机辅助呼吸要及时吸痰（4）拔出气管插管后应鼓励患 者咳痰，保持呼吸道通畅（5）床旁备好抢救器械。 n效果评价:患者呼吸正常 n相关因素：手术导致咳嗽无力；麻醉药抑制咳嗽反射 ，痰液黏稠和缺乏咳嗽知识有关。 n护理措施： n1）指导患者深呼吸，学会有效的咳嗽方法 n2）鼓励患者咳嗽、协助坐起予以拍背咳痰 n3）遵医嘱予雾化吸入稀释痰液、机器振动排痰协助痰 液及时排除 n效果评价：患者痰液能够咳出 清理呼吸道低效 应激性溃疡出血 n相关因素：与手术创伤、胃酸、缺血及胃黏膜屏障的破坏等有关 。 n护理措施 n（1）保持胃管通畅，观察引流液颜色、量、性质， n（2）术后遵医嘱使用抑酸、护胃、止血的药物。 n（3）发现或可疑出血时，医嘱予冰NS250+去甲肾4mg洗胃 n（4）观察大便颜色，有无黑便 n（5）.纠正全身情况 补液、输血、恢复和维持足够的血容量 n（6）严重者采用内镜治疗 胃镜下止血 n效果评价:出血得到控制 肺部感染 n相关因素:与麻醉、手术、气管插管、机体抵抗力下降 等有关。 n护理措施（1）对于有吸烟嗜好的术前应戒烟2周。（2 ）训练患者呼吸功能，指导患者深呼吸和有效咳嗽（3 ）增强体质，提高机体免疫力(4)预防感染：术前注意 保暖，避免感冒。（5）做好心理护理，解释术后可能 出现的并发症及术后卧位对呼吸的影响（6）观察生命 体征，予以吸氧（7）遵医嘱予雾化吸入，振动排痰。 （8）做好口腔卫生（9）鼓励早期下床活动（10）根 据痰培养结果，合理使用抗生素（9-29嗜麦芽窄食单 胞菌） n效果评价：感染得到控制 n相关因素：与管道折叠、扭曲、阻塞等有关 n护理措施： n1）妥善固定各引流管 n2）密切观察患者的各引流管引流的颜色、性质、量 n3）严格交接班 n4）每周更换引流袋，严格无菌操作 n护理评价：引流管在位通畅 引流管效能降低 Company Logo 潜在并发症 胆瘘 肠瘘 脑血管意外 下肢静脉血栓形成 肝衰竭 潜在并发症：胆瘘、肠瘘 n相关因素：A.与手术吻合方法，缝合有关；B.与机体 营养状况有关， C.术前准备不充分。 n护理措施（1）术前给予必要的营养支持，纠正营养状 况。 （2）术前肠道准备彻底。（3）观察引流管的位置、通 畅度、引流液颜色、量、性质。(4)观察腹部体征：有 无腹胀、腹痛（5）观察生命体征变化，有无发热（6 ）一旦发生情况立即通知医生，保持引流管通畅引流 ；加强抗感染，监测血常规变化；监测体温变化；营 养支持 n效果评价：没有发生胆瘘、肠瘘 潜在并发症：脑血管意外 n相关因素 与高血压病史 ，手术应激等有关 n护理措施 1.术前监测并药物控制血压到理想值，维持稳定 ，控制钠盐摄入。 2.术中严密监测血压，控制在较理想的范围，维 持稳定，避免忽高忽低。 3.术后严密监测生命体征，吸氧，血压高，予口 服降压药或静脉泵入降压药维持，根据血压调节速度 ，保证血压稳定。 4.观察有无头痛头晕，恶心呕吐，口齿不清，肢 体活动障碍，如有症状出现，及时检查，及时处理。 效果评价 血压控制稳定，未发生脑血管意外 潜在并发症：肝功能衰竭 n相关因素 与肝功能差、低蛋白血症等有关 n护理措施 积极保肝治疗，并给予富含支链氨基酸及脂肪乳的营 养支持 术后间歇给氧3-4天 定期复查肝功能和各项生化指标 n效果评价 患者未出现肝功能衰竭 潜在并发症;下肢静脉血栓形成 相关因素：与手术创伤、血管壁损伤、凝血功能改变等 有关 护理措施：（1）避免在下肢静脉