肾病综合征治疗进展崔若兰教授课件

崔若兰崔若兰 第二军医大学长海医院肾内科第二军医大学长海医院肾内科 1 治治 疗疗 进进 展展 v药物方案选择重视病理类型及组织学变化； v新型免疫抑制剂问世，治疗方案更为合理化； v难治性NS治疗的不断探索； v某些PNS和SNS的治疗原则的形成及完善； v抗凝、降脂治疗应用范围日益扩大； v更加合理地应用利尿剂； v血液净化疗法的介入。 2 免疫抑制剂治疗免疫抑制剂治疗 3 微小病变性肾病微小病变性肾病 （MCGP） 4 规规 范范 治治 疗疗 5 儿儿 童童 v 药物 prednisone（pred） v 剂量 60mg/m2d v 反应 46周 大于90%尿PRO消失浸渍法尿PRO（-） 3天；Salb、Slipid尚未恢复正常 缓解后；反应4W内 v 减量 隔日给药；逐渐减少日量 40mg/ m2d（80 mg/m2.qod） v 疗程 足量46周 减量持续6周 总疗程1012周减少复发 6 成成 人人 v 药物 pred v 剂量 1mg/kg.d，6y v临床出现高血压、尿RBC管型、低补 体 血症等 14 “ “SR”MCGPSR”MCGP的原因的原因 v未按照或未完全按照医嘱服药 v对CC毒、副反应极度敏感，正规剂量已 超出耐受剂量 v隔日疗法难以达到诱导缓解的剂量 v高度水肿患者，口服难以吸收，静脉给 予MP使5/8SR患儿获得缓解 15 CsA CsA 疗疗 法法 v剂量 5mg/kg.d，分两次口服 v疗效 90%患儿获得部分或完全 缓解； 停药后罕见持续缓解者 16 CsACsA治疗治疗SRMCGPSRMCGP范例范例1 1 法国儿科肾病协会的研究法国儿科肾病协会的研究 v方案 第一个月 CsA 150200mg/ m2 .d pred 30mg/m2 .d 第二六个月 CsA仍旧 pred 30mg/ m2 .qod v疗效 48%完全缓解；某些在第一个月内缓解； 某些未成年者在以后的复发中自SR转变 为SS。 17 CsACsA治疗治疗SRMCGPSRMCGP范例范例2 2 Ponticelli的研究 v 例数 45例接受CsA治疗 v 疗效 35/45自开始治疗始2M内完全或 部分缓解 v 复发 停药后全部复发 18 CsACsA治疗治疗SRMCGPSRMCGP范例范例3 3 v9项研究的摘要 CsA可使20%患儿获得缓 解，其中许多停药后复发 v与CTX在长期缓解率中的比 CTX ：63% CsA ：25% 19 预防预防CsACsA停药复发停药复发 v疗程 6M v轮流、交替给药 v逐渐减量 曾有1例用药1y缓解仍维持 v长期治疗无明显肾毒性 20M的治疗，经重复肾活检未见明显肾毒 性征象 20 治疗进展治疗进展 防治复发及激素依赖防治复发及激素依赖 v不常发（infrequent relapses，IRs） 2/6M; 3/1Y v激素依赖（steroiddependent，SD) 复发出现于隔日疗法或停药个月内 21 预示儿童预示儿童NSNS第一年的复发第一年的复发（ Pediatrics 2000Pediatrics 2000，MarMar）(1)(1) 目的目的 探索初发表现中能预示诊断后第一探索初发表现中能预示诊断后第一 年复发的因素年复发的因素 v入选条件 1997 Mar前就诊，随访1y v入选例数 56例 70-14例（资料不全） v一般情况 男38例(67.9%);女18例(32.1%)； 男:女为1.8：1 白76.9%；黑8.9%；拉丁美洲7.1%； 其他7.1% 平均年龄3.25岁（1.513岁） 22 预示儿童预示儿童NSNS第一年的复发第一年的复发（ Pediatrics 2000Pediatrics 2000，MarMar）(2)(2) v复发情况 IR23例（41.1%）； FR9例（16.1%）； SD24例（42.9%） v缓解开始 Pred 60mg/m2 .d治疗缓解开始中位 数为10d（2-60d） v血 尿 阳性26例（46.4%）；阴性30 （53.6%）23 预示儿童预示儿童NSNS第一年的复发第一年的复发（ Pediatrics 2000Pediatrics 2000，MarMar）(3)(3) v结 果 基于无、有血尿的分层分析发现： 如果缓解出现在治疗第一周，且无 血尿，可能为IR。 敏感性67%；特异性89%；阳性预测 值94% v结 论 评价了初发所有的表现，对CC治疗 首次反应的快速出现，伴有血尿可 能预示未来的复发，但需进一步证 明。 24 儿童儿童NSNS复发复发 激素治疗（激素治疗（1 1） 概念 70%儿童NS复发1次 大多数儿童NS对激素敏感 未治的儿童NS主要死于感染 激素治疗使死亡率降低3% 感染仍是死亡的主要原因 25 儿童儿童NSNS复发复发 激素治疗（激素治疗（2 2） vv目目 的的 确定不同激素治疗方案在预防儿童确定不同激素治疗方案在预防儿童 SSNSSSNS复发的优、缺点复发的优、缺点 vv调查方法调查方法 发表和未发表随机、对照激素治疗发表和未发表随机、对照激素治疗 方案（来源：方案（来源：CochraneCochrane Controlled Controlled Trials Register Trials Register；MedlineMedline； EmbaseEmbase； reference reference； abstactabstact) ) 26 儿童儿童NSNS复发复发 激素治疗（激素治疗（3 3） vv选择标准选择标准 用于用于3 3MM18y18y患儿患儿 初治或复治初治或复治SSNS SSNS 比较不同疗程、总量或其他剂量比较不同疗程、总量或其他剂量 方式的激素应用方式的激素应用 有有66MM的治疗结果的治疗结果 27 儿童儿童NSNS复发复发 激素治疗（激素治疗（4 4） vv资料收集和分析资料收集和分析 由两位研究者各自独立复习由两位研究者各自独立复习 所有符合条件的所有符合条件的“研究研究”，分析，分析“研究研究”的质的质 量，量， 并摘要有关资料并摘要有关资料 主要要求得到6M和1224月复发或未复发患 儿的例数； 其次要求得到屡发患儿的例数及药物的毒副 反应 28 儿童儿童NSNS复发复发 激素治疗（激素治疗（5 5） vv资料收集和分析资料收集和分析 在检验“异质性”后，以随机作用模式作为评 估 摘要作用的标准（相对危险性RR；危险性差异 RD）。 另外，应用Meta-回归分析以揭露研究间（两 者）由于复发基线危险、研究质量和所用干 预类型不同导致的潜在差异 29 儿童儿童NSNS复发复发 激素治疗（激素治疗（6 6） vv主要结果主要结果 12种方案入选 5种方案进行Meta-回归分析，比较初治中 pred应用2M或3M的不同 较长的治疗时间可显著降低1224M内复发的 危险性；未增加毒、副反应 30 儿童儿童NSNS复发复发 激素治疗（激素治疗（7 7） vv主要结果主要结果 治疗持续时间与复发危险性之间呈线性负相 关 屡发患儿例数和平均复发率（例y）也显著 下降，未增加严重毒副反应 Deflazacort在维持缓解方面优于pred 31 儿童儿童NSNS复发复发 激素治疗（激素治疗（8 8） vv结论结论 儿童初治至少，如能维持个月则 更佳； 的pred初治复发率60%； 每日pred4W，继之隔日疗法6M，可降低复发 1次患儿的40%； 屡发的患儿宜用deflazacort。 32 防治防治PNSPNS复发复发 初发初发PNSPNS中标准和延长疗程中标准和延长疗程prednisoloneprednisolone 疗效的比较疗效的比较(1)(1) v前瞻、随机、有对照的研究 v随机将初发的PNS分为： 标准疗程组：prednisolone（PNSL）2mg/kg.d4W 继之1.5mg/kg.qod 4W 延长疗程组：PNSL 2mg/k.gd4W， 继之1.5mg/kg.d4W， 继之1.5mg/kg.qod 4W， 继之1.0mg/kg.qod 4W v复发治疗:2mg/kgd2W，继之1.5mg/kg.qod4W 33 防治防治PNSPNS复发复发 初发初发PNSPNS中标准和延长疗程中标准和延长疗程prednisoloneprednisolone 疗效的比较疗效的比较（2 2） v复发例数:标准组23例； 延长组22例 v随访时间:标准组29.2M； 延长组27.3M v未复发间期:标准组 平均134.3d，中位数96.5d 延长组平均222.2d，中位数120d； v停药6 12M未复发百分比 : 标准组分别 为21.7%，8.7%；延长组40.9%，27.3% 34 防治防治PNSPNS复发复发 初发初发PNSPNS中标准和延长疗程中标准和延长疗程prednisoloneprednisolone 疗效的比较疗效的比较（3 3） v上述结果未能显示统计学显著差异（样本小有 关）；且延长组初治和次年发治接受PNSL平均 剂量高，出现显著的激素毒副反应 结 论：16周延长疗程 PNSL 治疗初发的 PNS， 可能延迟首次复发的出现，但导致显 著的激素毒副反应 35 防治儿童防治儿童NSNS复发复发 其他免疫抑制剂应用（其他免疫抑制剂应用（1 1） v目的 系统评价SSNS屡发应用非激素药物的优缺点 v结果 17种方案，631例患儿参与评价， 其中CTX（3方案，RR0.44，95%CI0.260.73）， 瘤可宁（2种方案 ,RR0.13，95%CI0.03 0.57）与单独应用激素相比均可显著地降低 6 12M月复发的危险性。 36 防治儿童防治儿童NSNS复发复发 其他免疫抑制剂应用（其他免疫抑制剂应用（2 2） v结果 17种方案，631例患儿参与评价， 瘤可宁与CTX相比，在降低2y内复发的危险性 无显著差异（RR1.31，95%CI0.80 2.13）。 CsA与CTX（1种方案；RR1.07，95%CI0.48 2.35）和瘤可宁（1种方案；RR 0.82， 95% CI 0.441.53）一样有效；但停药后难以维持。 左旋咪唑（3种方案； RR0.60，95% CI0.45 0.79）治疗期间明显优于单用激素，但难 以维持。 37 防治儿童防治儿童NSNS复发复发 其他免疫抑制剂应用其他免疫抑制剂应用（3 3） v结论 并用CTX、瘤可宁、CsA和 左旋咪唑，与单用 激素相比，均可降低SSNS复发儿复发的危险。 上述药物之间可能存在不同的“疗效”，仍需 进一步比较研究。 上述药物的选择根据医师和病人的认同而决 定 。 38 防治防治PNSPNS复发复发 CsACsA+ +predpred治疗儿童屡发治疗儿童屡发SSNS(1)SSNS(1) 目的:评价CsA+pred治疗儿童SSNS屡发的疗效 v入选病人 11例,男7,女4；8.454.26岁（3.5 15岁）；MCGP 5 例 MSPGN 4例 FSGS 1 例 MNGN 例 NS持续50.2738.60M （13113M） 复发 5.9 3.3 次（310次） 39 防治防治PNSPNS复发复发 CsACsA+ +predpred治疗儿童屡发治疗儿童屡发SSNS(2)SSNS(2) v 给药方法 CsA 5mg/kg .d5M; pred 30mg/m2.d4W,30mg/m2.q.o.d4W v 随 访 14.9 5.99M（6 26M） v 结 果 复发率自0.144 0.05复发M（0.08 0.238复发M）降至0.0179 0.031M（0 0.083复发M） v 结 论 CsA+pred对维持SSNS的缓解较常规应用激 素疗程为佳，是一种较好的疗法 40 防治儿童防治儿童SSNSSSNS的复发的复发 左旋咪唑的疗效左旋咪唑的疗效(1)(1) 目的 评价左旋咪唑在SSNS多次复发中的治疗作用 v 入选患儿 1996.101998.1 收集患儿27例；MCGP8例， MsPGN9例，另10例为肾功能正常者PNS； v 复发情况 屡发（4次/y）9例；激素依赖9例；屡发+ 激素依赖9例 v 给药情况 左旋咪唑23mg/kg.d或2 3mg /kg.qod v 随访情况 共随访6 24M（平均12.2M） 尿Rt 1/M，血Rt 1/3M，肾功1/6M 41 防治儿童防治儿童SSNSSSNS的复发的复发 左旋咪唑的疗效左旋咪唑的疗效(2)(2) v结果 复发率下降：（自5.743.24/y至1.91 2.0/y,P4W复常2例；无BUN/Cr异常，无ALT/AST 异常 43 防治儿童防治儿童SSNSSSNS的复发的复发 左旋咪唑的疗效（左旋咪唑的疗效（4 4） v结论 左旋咪唑对儿童SSNS的屡发和（或）激素依赖是 安全而有效； 2/3患儿得到控制； 剂量为23mg/kg.d（qod）； 最常见的副反应是一过性白细胞减少。 44 防治儿童防治儿童NSNS缓解复发缓解复发 MMFMMF单独应用单独应用 21例男性 患有儿时即有的家族性NS，屡发， 且表现 对激素、CTX、CsA的毒性及抵抗 ， 单独应用MMF维持缓解达14M。 45 防治儿童防治儿童SSNSSSNS的复发的复发 mizoribinemizoribine的多中心研究（的多中心研究（1 1） v 目 的 评价mizoribine（新型免疫抑制剂，日本） 对儿童屡发性NS的疗效及安全性 v 方 法 双盲、安慰剂对照、多中心的研究 v 入选儿童 2 16岁，NS屡发 v 给药方法 复发，PNSL给予，逐渐减量，在12W内停药 。 并用mizoribine或安慰剂，持续48W 46 防治儿童防治儿童SSNSSSNS的复发的复发 mizoribinemizoribine的多中心研究（的多中心研究（2 2） v 结果 治疗组（99例）复发率（