硬脊膜外阻滞（1）课件

第二节 硬脊膜外阻滞 P125 南昌大学一附院 陈世彪 一、概述 概念： 将局麻药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根 部，使其支配区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外 间隙阻滞麻醉，又称硬膜外阻滞。 分类： 给药方式的不同分为：单次、连续 按阻滞部位不同分为： 1、高位硬膜外阻滞，穿刺点C5T6 2、中位硬膜外阻滞，T6T12 3、低位硬膜外阻滞，腰段 4、骶管阻滞 二、硬膜外阻滞的机制及其生理影响 （一）局麻药的作用部位 系多种途径共同作用的结果：包括椎旁阻滞，经根蛛网 膜绒毛阻滞脊神经根，弥散过硬脊膜进入蛛网膜下腔。 （二）局麻药在硬膜外间隙的扩散 1、局麻药的容量和浓度 容量大则扩散范围广（量），浓度高则麻醉作用强 （质）。在相等容量下，浓度高则扩散相对阻滞较广（次要 因素）。 2、局麻药注射速度 注射快则扩散广，但注射过快，局麻药吸收增加，病人 眩晕，但阻滞节段增加有限。一般以0.30.75ml/s为好。 3、体位：有一定的调节作用，低位、下侧阻滞 更广，但作用有限。 4、身高：身高与硬膜外局麻药用量正相关，但 相关系数小（r=0.34），一般身材的病人用药量差 异 不大。 5、年龄：4岁开始推管随年龄增长而逐渐加长 。 1820岁时停止生长，以后局麻药用量随年龄的增 长而减少，原因是硬膜外隙内的结构成份的变化， 包括胶原纤维增加，粘多糖比例下降，神经元减少 和分散，组织疏松，对局麻药的扩散障碍作用减 少。 6，妊娠 7、动脉硬化时：作用范围更广 。 8、脱水、休克、恶液质病人，作用范围更广。 （三）硬膜外间隙的压力 硬膜外间隙呈现负压，但不是任何一个病人， 或 病人任何时候都是负压，颈胸部硬膜外间隙负压出 现率为98%，腰部为88.3%，骶管不出现负压。 负压的大小：颈部为-2-6cmH20 胸部为-2-9cmH20 腰部为+2-6cmH20 负压形成的原因： 1、胸腔内负压通过椎间孔传递而来。 2、穿刺过程中硬脊膜被推开。 影响负压的因素：咳嗽、屏气、妊娠，使负压减少 消失或变正压，侧卧时硬膜外压力升高12cmH20 。 （四）硬膜外阻滞的影响 1、对中枢神经系统的影响 注药后一过性脑脊液压升高，注药速度过快 时 部分引起短时间头晕。 局麻药过量或注入静脉丛引起局麻药中毒（ 如 惊厥）。 局麻药耐受。 缓慢吸收在超过急性中毒阈值时而不引起惊厥 。 2、对心血管系统的影响 （1）神经性因素：阻滞交感神经，使支配区 域的血管扩张。平面高于T4时，心脏交感神经麻 痹。 （2）药理性因素：入血的局麻药抑制全身平 滑肌，同时阻滞-受体，使心率减慢，心肌收缩力 下降。局麻药液内含付肾，则其吸收入血后有少 许全身作用。 （3）局部因素，注药过快，使脑脊液压力升 高，可使血管张力和心输出量反射性增高。 3、对呼吸系统的影响 主要取决于硬膜外阻滞平面的高度 （1）阻滞平面的影响，与肋间肌及膈肌的受累 有 关。 （2）局麻药种类，浓度的影响。 （3）与患者基本情况有关：年老、体弱、久病 、 过度肥胖等患者，呼吸功能更易受影响。 （4）其他因素，辅助用药（特别是阿片类制剂 ） 手术操作，开腹、脏器牵引，填塞，手术体位。 4、对内脏的影响 血压下降可引起肝肾功能暂时性可逆性的减退 。 5、对肌肉张力的影响 局麻药浓度越高，运动神经阻滞越完善，低浓 度 时可出现感觉运动分离的现象。 三、硬膜外阻滞的临床应用 （一）适应症与禁忌症 1、适应症：理论上讲，硬膜外阻滞可用于除头 部 以外的任何手术，临床上常用于腹部、下肢、会阴 等手术。 另外，常用于手术室外的各种镇痛：产科镇痛、 术后镇痛、慢性疼痛（包括晚期癌痛）。 2、禁忌症： 血容量不足，血液或体液的过多丢失， 休克（各种原因） 穿刺部位感染，菌血症。 低凝状态。 脊柱，脊髓病变 （二）麻醉前访视及麻醉前用药 1、麻醉前访视：！ 2、麻醉前用药：为预防局麻药中毒，常 规使用巴比妥类或苯二氧卓类。为预防迷 走神经兴奋性过高，用阿托品。 （三）常用局麻药（见P103页表91） 1、利多卡因：起效快（5分钟），弥散 能力强，限量400mg或8mg/kg。有快速耐 药性，常性12%浓度，维持1.5小时。 2、丁卡因：0.250.33%浓度，限量 60mg，1015起效，2030作用完善，维 持 34h。 3、布比卡因：浓度0.50.75%，限量 150mg，610起效，1530作用完善，维 持47h。 4、左旋布比卡因：心脏毒性比布比卡因小，余同布 比卡因。 5、罗哌卡因：毒性比布比卡因低，感觉运动分离 比 布比卡因明显，余同布比卡因。 （四）应用局麻药的注意事项 1、加用肾上腺素（付肾），1：20万的浓度，即 20ml 局麻药液中加入0.1%，付肾0。1 ml。可不必常规使用 。 2、局麻药浓度的选择： 容量决定阻滞的范围（宽度），浓度决定阻滞的强 度。 颈胸部浓度稍低，容量略减；年老体弱浓度略 减，容量酌减。 提倡个体化用药及试探性用药的原则！ 3、局麻药的混合使用（联合使用） 利多卡因起效快，渗透性强，布比卡因 （或罗哌卡因）作用时间长，效能强，常被 联合使用。 4、注药方法 注射试验剂量35ml 510后每5追加注入35ml麻药，直 至满足手术要求为止，但一定不能超过限 量！ 麻醉作用开始消退时，追加维持量（首 量的三分之一），直至手术结束。 （五）硬膜外间隙穿刺术 1、体位：侧卧（我院以左侧卧为主），俯卧和 坐位极少用到。 2、穿刺点的选择，考虑以下神经支配： 手术切皮区域；手术途径区域；手术靶 器管；手术靶器相邻器管； 连续硬膜外麻醉穿刺点比单次低12个棘突间 隙（因为向上置管4cm）。 3、穿刺术：直入法和旁入法各有优点 胸椎中下段棘突呈叠瓦状，旁入成功率更高。 其 余间隙直入、旁入均可。 直入法 侧入法（旁入法） 4、硬膜外间隙的确定（硬膜外间隙穿刺 成功的标志） （1）阻力突然消失 （2）负压现象（毛细玻璃管法） （六）连续硬膜外阻滞置管方法 导管的插入长度以34cm为宜，太短退 针 时导管易被带出，插入太长，导管易发生扭 折、盘旋、偏向一侧，甚至穿过椎间孔进入 椎旁，导致麻醉不完全或失败。 1、插管操作步骤： 插管时应先测量皮肤到硬膜外间隙的 距 离； 操作者以导管即可滑入硬膜外间隙， 至 导管的15cm刻度处停止； 拔针时，以防斜口割断导管； 调整好导管在硬膜外的长度； 导管尾端接上注射器，位置正确，即可 固定导管。 2、插管注意事项： 插管时如遇导管太软可加管芯； 切忌只拔导管，否则有针尖斜口割断导管； 插管过程中如病人出现肢体异常或弹跳，重新穿 刺置管； 导管内流出全血，提示导管已刺破硬膜外间隙静 脉丛，可用含少量肾上腺素的生理盐水作冲洗， 如仍流血时，应考虑另换间隙作穿刺置管； 为阻止硬膜外间隙内的药液回流入注射器，可用 胶布把注射器芯固定。 （七）硬膜外阻滞平面与范围的调节 影响硬膜外阻滞平面的因素很多，其中 最 重要的是穿刺部位。 1、导管的位置和方向 ，如导管误入椎 间 孔，则只能阻滞单个脊神经。 2、药物容量和注药速度 容量愈大、注 速 愈快、阻滞范围愈广，反之则阻滞范围窄。 3、体位 硬膜外间隙注入药物，其扩散 很 少受体位的影响，故临床可不必调整体位。 4、病人的情况 婴幼儿的硬膜外间隙窄 小，老年人硬膜外间隙缩小，椎间孔狭窄甚 至闭锁，药物的外泄减少，阻滞范围容易扩 大，如全身情况差、脱水、血容量不足、腹 内压增高，可加速药物扩散，用药量应格外 慎重。 （八）硬膜外阻滞失败 硬膜外阻滞失败一般包括三种情况：阻 滞范围达不到手术要求（阻滞范围过窄或偏 于一侧）；阻滞不全（病人有痛感，肌肉不松 驰）；完全无效。 1、阻滞范围达不到手术要求的原因有 穿刺点离手术部位太远，内脏神经阻滞不全， 牵拉内脏出现疼痛； 多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现粘连，局麻 药扩散受阻等。 2、阻滞不完全的原因有 麻醉药的浓度和容 量不足；硬膜外导管进入椎间孔，致阻滞范 围有限；导管在硬膜外间隙未能按预期方向插 入。 3、完全无效的原因有 导管脱出或误入静脉 ； 导管扭折或被血块堵塞，无法注入局麻药 ； 硬膜外穿刺失败等。 4、硬膜外穿刺失败的原因有 病人体位不 当，脊柱畸形，过分肥胖，穿刺点定位困难。 穿刺针误入椎旁肌群或其他组织而未被察觉。 遇到下列情况时应考虑放弃硬膜外阻滞： 多次穿破硬脊膜；穿刺或置管时误伤血管，致 有多量血液流出，或已证实误伤脊髓或脊神经 时；导管被割断而残留于硬膜外间隙时。 （九）硬膜外阻滞术中病人的管理 最常见的是血压下降、呼吸抑制和恶心呕 吐。 血压下降 多发生于胸段硬膜外阻滞， 由于内脏大小神经麻痹，导致腹内血管扩张，回心 血量减少而血压下降，同时副交感神经功能相对亢 进，可出现脉缓。黄疸、血容量不足、酸中毒和水 电解质失衡病人，对麻药耐量小，麻醉平面往往偏 高，血压波动也大，除酌减用药剂量外，必须在注 药前予以适当纠正。 呼吸抑制 颈部及上胸部硬膜外阻滞时，由于 肋间肌和膈肌不同程度麻痹，可出现呼吸抑制，严 重时可致呼吸停止，采用小剂量低浓度麻醉药。 、恶心呕吐 （同前） 牵拉反应：哌替啶 ？ 四、硬脊膜外阻滞的并发症 （一）穿破硬脊膜 1、原因 （1）操作因素：硬膜外阻滞是一种盲深性穿刺 麻醉人员自恃操作熟练，穿刺时麻痹大意， 进针过猛；用具不合适，穿刺激性针斜面过长 ，导管质地过硬。 （2）病人因素：多次接受硬膜外阻滞，粘连 而变窄；脊柱畸形或病变；老年人韧带钙化； 因先天性硬膜菲薄；小儿由于其硬膜间隙窄。 2、预防 思想上重视，谨慎从事，每次 都 要按正规操作，麻碎医师的知识及经验，综 合地分析判断，其中最为重要的是避免全脊 麻（第一次试验量）。 3、穿破后处理 穿刺点在腰2以下，手 术 区域在下腹部、下肢或肛门会阴区者，可审 慎地施行脊麻。 （二）穿刺针或导管误入血管 硬膜外间隙有丰富的血管丛，发生率据 文献报告在0.2%2.8%之间。注药后可发 生毒性反应。 预防穿刺针或导管刺入血管的措施有： 导管前端不要过于尖锐；导管置放就位后 注局麻药前应轻轻抽吸；常规地通过导管 先注入试验剂量局麻药；导管及盛有局麻 药的注射器内如有血染，应警惕导管进入静 脉的可能性。 （三）空气栓塞 进气量超过10ml，则有致死可能。 （四）穿破胸膜 穿刺针偏向一侧进针又过深，可能刺破 胸 膜，产生气胸或纵隔气肿。 （五）导管折断 1、导管折断原因 错误地直接拔管， 硬 膜外间隙的部分常可被锐利的穿刺针斜面切 断；导管质地不良或多次使用后易变硬变 脆；骨关节炎病人，椎板或脊柱韧带将导 管夹住；导管折叠，圈绕成结。 2、导管折断的处理 没必要进行椎板切 除 手术以寻找导管残端。 （六）全脊麻 行硬膜外阻滞时，如穿刺针或硬膜外导管误入 蛛 网膜下隙而未能及时发现，超过脊麻数倍量的局麻 药注入蛛网膜下隙，可产生异常广泛的阻滞，称为 全脊麻，发生率平均为0.24%（0.12%0.57%） 。临 床表现为全部脊神经支配的区域均无痛觉、低血 压、意识丧失及呼吸停止。全脊麻的处理原则是维 持病人循环及呼吸功能。 预防全脊麻的措施包括：预防穿破硬膜，措 施 见前述；强调注入全量局麻药前先注入试验剂 量。 （七）异常广泛阻滞 即硬膜外间隙广泛阻滞与硬膜 下间隙广泛阻滞。 （八）脊神经根或脊髓损伤 1、神经根损伤 可有根性痛，感觉减退 或消失，脑脊液冲击征阳性，即咳嗽、喷 嚏或用力憋气时疼痛或麻木加重。 2、脊髓损伤 病人立即感剧痛，偶有一 过 性意识障碍，病人即刻出现完全松驰性截 瘫，脊髓横贯性伤害时血压偏低且不稳定。 严重损伤所致的截瘫，预后不良。 脊髓损伤早期与神经根损伤的鉴别为：神经 根 损伤当时有“触电”样痛感，而脊髓损伤时为剧痛， 偶伴一过性意识障碍；神经根损伤以感觉障碍为 主，有典型“根痛”，很少运动障碍；神经根损伤 后感觉缺失仅限于12根脊神经支配的皮区，而脊 髓损伤的感觉障碍与穿刺点不在同一平面，颈部低 一节段，上胸部低二节段，下胸部低三节段。 早期采取积极治疗，包括脱水治疗，皮质类固 醇等。 脊髓损伤后果严重，应强调预防为主，早期治 疗 会得到较好效果；即使出现截瘫，积极治疗也能收 效良好，切勿放弃争取恢复的一切努力！ （九）硬膜外血肿 硬膜外间隙有丰富的静脉丛，穿刺出血率约为 2%6%，但形成血肿出现并发症者，其发生率仅 0.0013%0.006%，形成血肿的直接原因是穿刺针 尤 其是置入导管时的损伤，促使出血的因素如病人凝 血机制障碍及抗凝血治疗。在硬膜外麻醉并发截瘫 的原因中占首位。 椎管造影、CT或磁共振对于诊断及明确阻塞部 位很有帮助，在8小时内手术效果较好。 预防血肿的措施是：对有凝血障碍及正在使用 抗 凝治疗的病人，应避免应用硬膜外麻醉。 （十）感染 1、硬膜外间隙感染 细胞侵入途径有： 污染的麻醉用具或局麻药；穿刺针经过感 染组织；身体其他部位的急性或亚急性感 染灶细菌经血行播散感染硬膜外间隙。 2、蛛网膜下隙感染。有脑膜刺激症 五 小儿硬脊膜外阻滞 （一）解剖生理特点 小儿出生时硬膜盲端终止于骶3水平，成人则终 止于骶2水平。 出生时脊髓终止于腰3水平，1岁时达腰1-2水 平。10岁以内小儿不论交感神经阻滞的平面多高， 血流动力学仍能稳定。 （二）适应证和禁忌证 小儿骶管硬膜外阻滞常用于脐以下部位手术， 骶 裂孔靠近肛门，被病菌污染的危险较大，故不主张 经骶孔置入导管。 小儿硬膜外阻滞的禁忌证：凝血功能障碍； 穿刺部位及（或）全身感染；脊髓、神经病变及 脊柱裂；低血容量。 （三）穿刺与注药 大部分小儿需在基础麻醉下或浅全身麻醉 下进行骶管或腰部硬膜外穿刺。 1、骶管穿刺与注药。 小儿骶管阻滞用药量依手术部位而异，常用局 麻 药为1%利多卡因或0.25%布比卡因，利多卡因最大 剂量为7mg/kg，布比卡因为2mg/kg。 2、腰部硬膜外穿刺与注药，选腰3-4或腰4-5间 隙 穿刺。 腰部硬膜外阻滞应用局麻药种类和浓度与骶管 阻 滞相同。 （四）并发症 1、残留的运动神经阻滞及尿潴留，这会 引起小儿焦虑，因他们不能理解为什么不能 移动下肢。 2、局麻药中毒 局麻药注入骨内也相当 于 血管内注射。 3、全脊麻。 六 骶