围术期抗栓治疗处理对策科室讲课课件

围术围术 期抗凝治疗处疗处 理策略 思 考 n 抗凝治疗目前广泛用于心脑血管疾病及外周血 管疾病的患者，抗凝治疗是这些患者治疗的基石 ，一旦患者需要进行外科手术、介入手术、内窥 镜操作等有创操作时，必然面临抗栓和止血的双 重治疗选择困境，如何选择围术期抗凝治疗方案 对于围术期医师是一项常见并且充满挑战的难题 对凝血机制认识的进展对凝血机制认识的进展 血栓形成由外源性凝血途径开始 常用抗凝药物常用抗凝药物和抗血小板药作用机制机制 n肝素 n低分子肝素 n双香豆素类 n抗血小板药物 生理性抗凝系统 肝素类以及戊糖抗Xa/IIa比值 双香豆素类 围术期血栓形成高危因素 Perioperative stroke in noncardiac, nonneurosurgical surgery. Ng JL； Chan MT；Gelb AW Anesthesiology.2011V115N4 :879-90 围术期卒中危险因素 围术期抗凝治疗方案 n不停抗凝 n推迟抗凝 n中止抗凝 n暂停抗凝 两个基本问题 n1：是否需要中断抗凝及是否需要过渡期抗 凝 n2：围术期的血栓及出血风险评估 围手术期抗凝和抗血小板策略的原则（1 ） n术前评估:权衡出血与栓塞风险比 n高血栓形成风险包括：需要抗凝的房颤患者、机 械瓣膜置换术后、3个月内接受过生物瓣置换或二 尖瓣修补术，或3个月内出现过静脉血栓等。 n高出血风险：手术部位不易压迫止血，而有些小 手术如白内障手术则出血风险较低。 n另外一些表浅的手术似乎属于低危出血风险，但 是围术期的抗凝仍然要谨慎。 n这些操作包括结肠息肉切除，特别是直径大于 2cm的无蒂息肉。 n前列腺或肾脏活检时由于组织血管丰富和内源性 的尿激酶等因素可能造成活检后出血； n心脏起搏或除颤器植入后，由于锁骨下的筋膜层 被分离并缺乏电烧灼止血或组织对吻缝合等有效 止血措施而容易出现囊袋内出血。 围手术期抗凝和抗血小板策略的原则（2 ） 抗血小板药物 （1）阿司匹林：正在服用阿司匹林的患者围 手术期应继续服用阿司匹林；在考虑到术中出 血难以终止的情况下术前可以停用阿司匹林。 （2）氯吡格雷：手术前停用氯吡格雷至少5天 。 香豆素类抗凝剂 ： 华法林术前5d停药 低血栓形成风险/低出血风险患者抗栓策略 n继续抗凝治疗并保持INR在治疗范围 低血栓形成风险/高出血风险患者抗栓策略 高血栓形成风险患者抗栓策略 房颤病人围术期抗凝策略 nCHADS2评评分是确定房颤颤患者抗栓治疗疗策 略的主要依据。 nCHADS2评评分为为0分者无需抗凝。 nCHADS2评评分为为1分者，建议议口服抗凝药药 物，不适于抗凝药药物者（如具有出血的高 危因素）建议联议联 合应应用阿司匹林和氯氯吡格 雷。 n若无禁忌证证，所有CHADS2评评分2分者均 应应接受口服抗凝药药物 区域阻滞病人围术期抗凝管理 急诊手术抗凝管理 总结 n 综上所述，围术期抗凝仍然是一个较为 崭新的领域。目前，依然缺乏大规模的随 机对照和观察