感染性心内膜炎图文课件

感染性心内膜炎 (Infective Endocarditis) 1.掌握感染性心内膜炎的临床 表现、诊断和治疗方法 2.熟悉该病的病理、并发症 3.了解其病因和发病机理 讲授目的和要求 概 述 感染性心内膜炎(infective endocarditis， IE)为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物 形成。 瓣膜为最常受累部位 根据病程分为急性和亚急性，并可分为 自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜 炎 急性IE特点： 1、中毒症状明显 2、病情进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏 3、感染迁移多见 4、病原体主要为金黄色葡萄球菌 亚急性IE特点： 1、中毒症状轻 2、病程数周至数月 3、感染迁移少见 4、病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌 自体瓣膜心内膜炎 病因 链球菌和葡萄球菌分别占病原 微生物的65%和25% 急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起 亚急性者，草绿色链球菌最常见 发病机制 一、亚急性 1.血液动力因素 高速射流冲击心脏或大血管内膜处致局 部损伤，并易于感染 IE多发生于血流冲击或局部产生涡流的 部位，如二尖瓣关闭不全(MI)的心房面，主动 脉关闭不全（AI）的心室面，室间隔缺损（ VSD）的右心室面 2.非细菌性血栓性心内膜病变 内膜内皮受损血小板微血栓 和纤维蛋白沉着无菌性赘生物 感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物 赘生物的形态 n菜花状，息肉样，小疣状结节 n小不足1mm，大可阻塞瓣口 3.短暂性菌血症 皮肤粘膜创伤菌血症 4.细菌感染无菌性赘生物 循环中的细菌如定居在无菌性赘生 物上，感染性心内膜炎即可发生 二、急性 发病机制尚不清楚 主要累及正常心瓣膜,主动脉瓣 常见 病原菌来自活动性感染灶 细菌量大，细菌毒力强，具有 高度侵袭性和粘附于内膜的能力。 病 理 1.心内感染和局部扩散 2.赘生物碎片脱落致栓塞 3.血源性播散 4.免疫系统激活 临床表现 一、发热 二、心脏杂音 三、周围体征 四、动脉栓塞 五、感染的非特异性症状 发热 n亚急性39 n急性：高热寒战 心脏杂音 n多见主动脉瓣关闭不全 瘀点 指（趾）甲下线状出血 Roth斑 Osler结节 Janeway损害 -微血管炎，微血栓 周围体征 动脉栓塞 可发生在任何部位 如脑栓塞，肺栓塞 1.脾大：因病原体刺激，引起巨噬细胞与 淋巴细胞增生，导致脾脏充血而肿大。 2.贫血 感染的非特异性症状 并发症 1.心脏 心力衰竭 ：最常见，主要由瓣 膜关闭不全所致 心肌脓肿 急性心肌梗死 化脓性心包炎 心肌炎 2.细菌性动脉瘤 3.转移性脓肿 4.神经系统 脑栓塞； 脑细菌性动脉瘤； 脑出血； 中毒性脑病； 脑脓肿； 化脓性脑膜炎 5.肾脏 肾动脉栓塞和肾梗死 局灶性和弥漫性肾小球肾炎 肾脓肿 实验室和其他检查 一、常规检验 1.尿液 2.血液 二、免疫学检查 高丙种球蛋白血症 免疫复合物阳性 类风湿因子阳性 三、血培养 是诊断菌血症和感染性心内 膜炎的最重要方法。 亚急性： 未用抗生素者，第一日间隔1小 时采血1次，共3次后，开始抗生素 治疗。每次采血1020ml作需氧和 厌氧培养（至少培养3周），并且作 药敏试验 已用过抗生素者，停药27天后 采血 急性： 入院后3小时内，间隔1小时采 血1次，共3次后，开始抗生素治疗 四、X线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示 脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭 时有肺淤血或肺水肿征 主动脉细菌性动脉瘤可致主动 脉增宽 五、心电图 偶见急性心肌梗死或房室、室 内传导阻滞（感染破坏传导组织） 六、超声心动图(UCG) 经胸超声检查(TEE)可诊断出 50%75%的赘生物， 经食管超声（TTE)可检出5mm 的赘生物，敏感性高达95%以上。 UCG还可明确基础心脏病和心 内并发症 UCG显示主动脉瓣及三尖瓣 赘生物 （Duke）诊断标准 主要诊断标准 两次血培养阳性，而且病原菌完 全一致，为典型的感染性心内膜炎 致病菌； 超声心动图发现赘生物，或新的 瓣膜反流 次要标准 易患因素：基础心脏病或静脉滥用药物史 ； 发热，体温38； 血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出 血、结膜瘀点以及Janeway损害； 免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth 斑及类风湿因子阳性 血培养阳性，但不符合主要诊断标准； （Duke）诊断标准 确诊： 两项主要诊断标准（2主）， 或一项主要诊断标准和三项次要诊 断标准 （1主3次）， 或五项次要诊断标准（5次） 疑诊： 1主1次，或3次 n发热 n心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不 全杂音 n血培养阳性 n超声心动图检出赘生物 高度怀疑IE 治 疗 抗微生物药物治疗 用药原则： 早期应用，送35次血培养后开始治疗； 充分用药，足量足程(4-6周）； 静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度； 病原微生物不明时，急性者：针对金黄色葡萄 球菌、链球菌、革兰阴性杆菌等。亚急性者： 针对大多数链球菌（包括肠球菌）； 分离出病原微生物时，应作药敏试验，有条件 应测定最小抑菌浓度 最小抑菌浓度（minimum inhibitory Concentration，MIC），以判定致病菌 对某种抗微生物药物的敏感程度。分 为敏感(susceptible,S),中度 (intermediate, I)和耐药（resistant, R） ,指导临床用药。 例如 Penicillin S(MIC0.1g/ml) I(0.1g/mlMIC1.0g/ml) R(MIC1.0g/ml) 经验治疗 病原菌未培养出时 急性者：萘呋西林+氨苄西林或庆大 霉素 亚急性者：青霉素+庆大霉素 已知病原菌的治疗 金黄色葡萄球菌 苯唑西林（新青号） 2.0g,Q4h,ivdrip 如青霉素过敏或无效者，用头孢 唑林 如青霉素或头孢素无效者，可用 万古霉素 草绿色链球菌 首选青霉素，1200万U1800万U/d，4 6周，可加用庆大霉素1mg/kg,Q8h（因 庆大霉素耐药率高，肾毒性大，故多选 阿米卡星0.4-0.6g/d） 青霉素过敏者选择头孢曲松或万古霉素 真菌感染 两性霉素B或氟康唑 肠球菌 青霉素+庆大霉素； 氨苄西林+庆大霉素; 万古霉素 外科治疗 人工瓣膜置换术 适应证 主要适应症： 严重瓣膜反流致心力衰竭 虽充分使用抗生素，但仍持续败血 症 再发栓塞 次要适应症： 1、脓肿、假性动脉瘤以及1个（多个）瓣叶或瘘引起异 常交通的征象表明局部感染扩散时 2、不容易治愈或对心脏结构破坏力大的病原微生物感 染时 3、抗生素治疗后仍病因不明 4、伴有心衰的左侧急性金葡菌性IE 5、血培养阴性，足够抗生素治疗，持续发热10天以上 的再发。 如赘生物10mm或抗生素治疗下赘生物体积增大或赘生 物位于二尖瓣闭合的边缘时应考虑尽早手术治疗，复发 的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物20mm时，必须手术 预 后 未治疗的急性患者几乎均在4周死亡 。亚急性者的自然史一般6个月。 死亡原因为心衰，肾衰，栓塞，动 脉瘤破裂和严重感染 治愈后的5年存活率仅6070，10 在治疗后数月或数年内再次发病 预 防 有易患因素（人工瓣膜置换术后 ，IE史，心脏瓣膜病和先天性心脏病 等）的患者，接受可因出血或明显创 伤而致短暂性菌血症的手术和器械操 作时，应予防IE 预防药物 一、口腔、上呼吸道手术或操作 应针对草绿色链球菌:阿莫西林，氨苄西 林， 二、泌尿、生殖和消化道手术或操作 应针对肠球菌：氨苄西林，庆大霉素， 万古霉素 人工瓣膜心内膜炎 发生于人工瓣膜置换术后60天以内 为早期，60天以后为晚期。 早期致病菌约1/2为葡萄球菌，多为 表皮葡萄球菌。 晚期以链球菌多见，以草绿色链球 菌为主。 早期常为急性暴发性起病，晚 期以亚急表现常见 术后发热、出现新杂音、脾大 或周围栓塞征，血培养同一种细菌 阳性结果至少2次，可诊断本病。 预后不良，早期与晚期者的病死 率分别为40%-80%和20%-40%。 本病难以治愈。应在自体瓣膜心 内膜炎用药基础上，将疗程延长为 周。任一用药方案均应加庆大霉素。 静脉药瘾者心内膜炎 多见于年轻男性。 致病菌最常来源于皮肤，主要致病菌为 金黄色葡萄球菌，其次为链球菌。 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占 50%以上，其次为主动脉瓣和二尖瓣。 急性发病者多见，常伴有迁移性感染灶 。亚急性表现多见于感染性心内膜炎史者。 金葡菌所致的右心感染用萘