上消化道出血课件_10

LOGO 上消化道出血 定 义 v上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括 食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血， 胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。 大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循 环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或 ）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循 环衰竭。 目 录 v病因 v临床表现 v辅助检查 v治疗原则 v护理原则 病 因 v1上胃肠道疾病 v （1）食管疾病：食管炎 (反流性食管炎、食 管憩室炎)，食管癌，食管消化性溃疡，食管损伤 。 v （2）胃十二指肠疾病：消化性溃疡，急性胃 炎(非甾体消炎药如乙酰水杨酸、保泰松、吲哚美 辛等或嗜酒引起的急性胃粘膜损害)，慢性胃炎， 胃粘膜脱垂，胃癌，急性胃扩张，十二指肠炎， 胃手术后病变(胆汁反流性吻合口炎与残胃炎、缝 线引起吻合口与残胃粘膜糜烂、残胃癌)。 v （3）空肠疾病：空肠克隆病，胃肠吻合术后 空肠溃疡。 病 因 v2、门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂 v （1）结节性肝硬化，血吸虫病性肝纤维化， 胆汁性肝硬化等。 v （2）门静脉阻塞：门静脉炎，门静脉血栓形 成，门静脉受邻近肿块压迫。 v （3）肝静脉阻塞综合征(Budd-Chiari综合征 )。 病 因 v3上胃肠道邻近器官或组织的疾病 v （1）胆道出血胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病 ，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的胆道 受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。 v （2）胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌，急性胰 腺炎并发脓肿溃破。 v （3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动 脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。 v （4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。 病 因 v 4全身性疾病 v （1）血液病白血病，血小板减少性紫癜，血友病， 弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。 v （2）尿毒症。 v （3）血管性疾病动脉粥样硬化，过敏性紫癜，遗传 性出血性毛细血管扩张，弹性假黄瘤等。 v （4）结节性多动脉炎，系统性红斑性狼疮或其他血 管炎。 v （5）应激性溃疡败血症，创伤、烧伤或大手术后， 休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑 病变，肺气肿与肺源性心脏病，急性呼吸窘迫综合征，重 症心衰等引起的应激状态。 临床表现 v1.呕血和（或）黑便：是上消化道出血的特征性 表现。 v1）出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽 门以下者可仅表现为黑便。但是出血量少而速度 慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出血量大、速 度快的幽门以下的病变可因血液反流入胃，引起 呕血。 临床表现 v 2）呕血与黑便的颜色、性质亦与出血量和速度有关。 v 呕血呈现红色或血块提示出血量大且速度快，血液在 胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出；如呕血呈棕 褐色咖啡渣样，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作 用形成正铁血红素所致。柏油样黑便，粘稠而发亮，是因 血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致；当出血 量大且速度快时，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红色甚 至鲜红色，需要与下消化道出血鉴别；反之，空肠、回肠 的出血如出血量不大，在肠内停留时间较长，也可表现为 黑便，需与上消化道出血鉴别 临床表现 v2.出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起 贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然起立可 产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。大量 出血达全身血量3050%（约15002500ml）即可 产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍 白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降 至测不到，脉压差缩小（小于3.33-4kpa)及脉搏 快而弱（脉率大于120次/分）等，若处理不当， 可导致死亡。 临床表现 v3.氮质血症。 v4.中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在 385度以下，持续数日至一周不等。 临床表现 v 5.体征： v 1）消瘦，左锁骨上凹淋巴结肿大、上腹包块者多见于胃 癌； v 2）蜘蛛痣、脾大、腹水者多见于门脉高压胃底食管静脉 曲张破裂； v 3）黄疸、胆囊肿大、剧烈上腹痛，呕血呈条状血块，提 示肝外型胆道出血； v 4）皮肤粘膜出血提示有全身性疾病，如皮肤粘膜尤其颜 面、上肢皮肤及口腔、鼻咽部粘膜有毛细血管扩张和毛细 血管瘤，见于遗传性出血性毛细血管扩张症。 出血量的判断 v 粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在 5ml10ml。黑便的出现一般须每日出血量在50 100ml。胃内储积血量在250300ml可引起呕血。 一次出血量不超过400ml时，因轻度的血容量减少 可由组织液与脾贮血所补充，并不引起全身症状 。凡上消化道大量出血(1000ml)，特别是出血较 快者有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低 等表现。随出血量增多，症状更为明显，引起出 血性休克。 出血是否停止的判断 v出血停止或减少的征象： v 病人呕血、便血停止、排便次数减少，大便 由鲜红变为暗红或柏油样便（或）几日无排便、 血压、脉搏稳定在正常范围。 v 出血是否停止的判断 v 继续出血征象： v 反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血 转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进； v 周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显 改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静 脉压仍有波动，稍有稳定又再下降； v 红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降 ，网织细胞计数持续增高； v 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增 高。 辅助检查 v1、实验室检查 v测定红细胞、白细胞及血小板计数，血红蛋白浓 度、红细胞压积、肝功、肾功、大便隐血等。有 助于估计失血量及有无活动性出血；判断治疗效 果及协助病因诊断。 辅助检查 v2、内镜检查 v出血后24-48小时内紧急内镜检查，可以直接观察 出血部位获得病因诊断，同时对出血灶进行止血 治疗。 辅助检查 v3、X线钡剂检查 v对明确病因有价值。 v目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天 后进行。 辅助检查 v4、选择性动脉造影 v当消化道出血经内镜和X线检查未能发现病变时， 应做选择性动脉造影。该项检查对肠血管畸形、 小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值，而且，尚可 通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。 适宜于活动性出血时做检查，阳性率可达50% 77%。一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影已足 够显示所要的范围。禁忌证是碘过敏或肾功能衰 竭等。一些有严重的动脉硬化的病人，插管亦十 分困难，不易成功。 治疗原则 v 采取积极措施，补充血容量，纠正水电解质紊 乱，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同 时进行积极的病因诊断和治疗。 v补充血容量 v止血1、药物止血治疗 v 2、三腔或四腔气囊管压迫止血 v 3、内镜直视下止血 v手术治疗 上消化道出血的护理 v病情观察 v1观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。 v2在大出血时，每1530min测脉搏、血压，有 条件者使用心电血压监护仪进行监测。 v3观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色 、质、量。 v4有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告 医师对症处理并做好记录。 上消化道出血的护理 v 对症护理 v （一）出血期护理 v 1绝对卧床休息至出血停止。 v 2烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎 用镇静剂。 v 3耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦 ，消除紧张、恐惧心理。 v 4污染被服应随时更换，以避免不良刺激。 v 5迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5%葡萄 糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血 ，准备双气囊三腔管备用。 v 6注意保暖。 上消化道出血的护理 v（二）呕血护理 v 1根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止 误吸。 v 2行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。 上消化道出血的护理 v 一般护理 v 1口腔护理:出血期禁食，需每日2次清洁口腔。呕 血时应随时做好口腔护理保持口腔清洁、无味。 v 2便血护理:大便次数频繁，每次便后应擦净，保持 臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。 v 3饮食护理:出血期禁食；出血停止后按序给予温凉 流质、半流质及易消化的软饮食；出血后3d未解大便患者 ，慎用泻药。 v 4.使用特殊药物，如施他宁、垂体后叶素时，应严格 掌握滴速不宜过快，如出现腹痛、腹泻、心律失常等副作 用时，应