不适当的窦性心动过速课件

不适当的窦性心动过速 不适当的窦性心动过速(inappropriate sinus tachycardia，IST) 慢性非阵发性窦性心动过速（chronic non-paroxysmal sinus tachycardia） 永久性窦性心动过速(permanent sinus tachycardia)，是P波形态与正常窦性心律 相同，以休息状态下心率增快或在极轻用 力时心率不成比例的增快为特征的一种窦 性心动过速。 一、流行病学情况 因为IST可能不是一个单一病因所致的疾病，诊 断上需要排除许多继发性疾病，所以IST的流行 病学资料很难准确统计。 国外一组对604人的中年人群进行随机24小时动 态心电图观察，发现24小时平均心率90和白天 卧位或坐位时心率100 bpm者占该人群的1.16 ，明显高于预激综合症(0.150.31)，阵发性室 上性心动过速(0.23)和异位房性心动过速 (0.46)1-5 。 二、临床特征 临床上诊断为IST的患者并不多。 IST的患者在人群中并不少见，女性约占发病 总数的50%，只有哪些接受了复杂的各项检 查、反复就医的患者，最后才有机会被经过 专门培训的心脏病或电生理专家确诊和治疗 。 各种抗心律失常药物都难以使其终止发作， 长时间可致心功能减退、心脏扩大 IST的症状轻、重不一、 如心悸、胸闷、 胸痛、气短、乏力、易出汗、头晕、晕厥 前兆等， 晕厥前症状和不能耐受运动的症状也不少 见，但最常见的症状是心悸。 多数情况下，症状与心动过速的程度不成 比例。 三、自然病程 可引致心动过速介导的心肌病，从而恶化 患者的预后。 尽管IST患者心率持续增高伴有明显症状 ，也有报道长期IST患者可伴有高血压病 ，但一般来说，IST患者的预后良好? 四、发病机制 IST发病的确切机制尚无定论，可能是多种病因 所致。目前认为与下列三个方面有关： （1）自主神经失调： Bauerufeind报道7例不适当窦性心动过速的患者， 只有1例患者用心得安和阿托品完全阻断自主神经 后固有心率有明显增加，2例患者用心得安后窦性 心率明显减慢，而对苯福林引起的高血压的压力反 射的反应正常，5例患者用阿托品后心率有迟缓增 加，而压力反射的反应正常，因而认为这些患者是 自主神经对窦房结的调控失常所致 另外一些作者发现这些患者的心率变异性减低 （2）窦房结自律性异常： Lowe等在3个IST患者中发现窦房结的超微结构异常 。 在这些有症状的患者中手术切除下来的窦房结组织 经电子显微镜检查发现其中含有很多脂褐质空泡， 虽然目前尚未明了引起这种改变的原因，但说明窦 房结组织可出现细胞的异常变化。 Morillo等证实用心得安和阿托品阻断自主神经后， 其固有窦性心率异常升高，而用心率变性评估所有 6例患者的交感速走神经平衡是正常的13。这些 资料说明这些患者至少存在窦房结的原发性异常 自律性增高，有可能由于速走反应被抑制或对儿茶 酚胺的反应过度使得更加恶化. （3）房速？ IST的另一种潜在的机制是位于窦房结附近 的局灶性房性心动过速。 在临床上，与IST不同，房性心动过速的发 作不可预见，而且与活动或肾上腺素刺激 无关。从睡眠中将患者惊醒的“窦性”心动过 速很可能是房性心动过速，特别是静息时 窦性心率正常时。但是，许多的房性心动 过速对儿茶酚胺敏感，而且可因用力而激 惹，在这种情况下，临床上鉴别非常困难 。 五、诊断与鉴别诊断 IST的诊断主要是依椐完整地临床特征，而不是仅 仅靠电生理检查。电生理检查的主要目的，是在有 明显的伴随症状的IST患者中，排除其他的心律失 常。 IST患者可有各种不同的症状，但症状的严重程度 与心动过速不一定成正比。证明休息时或极轻用力 时的症状与窦性心动过速相关是重要的 运动试验和动态心电图监测是证实这种心律失常及 其与症状相关的最有用的方法，12导联心电图能够 更好地鉴别异位性房性心动过速。 1. 固有心率测定 评估固有心率有助于鉴别IST的发病机制 和指导治疗。 检查方法是用药物阻断自主神经，即先静 注心得安0.2mg/kg，然后在2分钟内，静 注阿托品0.04mg/kg，随后观察心率变化 情况。正常的预测固有心率按118.1（ 0.57年龄）计算。 2电生理检查 当临床上拟诊为IST 并已行无创检查 之后，可以行电生理检查，排除类似IST 的其他心动过速，如起源于界嵴（CT）上 部附近或右上肺静脉的房性心动过速；证 实心动过速是自发的，静脉注射儿茶酚胺 类药物后更易诱发及心动过速的表现方式 符合正常窦房结的生理反应等。 心内电生理特征 缺乏特异性 较快的心动过速起源于高位右房终末嵴上 部 快速心房起搏可以夺获心动过速，但不能 终止心动过速 药物ATP可一过性减慢心房率，造成房室 传导阻滞，但不能使心动过速终止 3. IST的诊断标准 （1）休息时，或极轻的用力时，心率 100 bpm且伴有相应的症状。 （2）P波形态与窦性心律相同或在I 、 II、aVF导联上为直立。 （3）排除生理性窦性心动过速。 （4）排除类似IST的其他心动过速 如 右房房性心动过速或窦房结折返性心动过 速等。 4鉴别诊断 （1）窦房结折返性心动过速：在电生理检查 时，IST可用肾上腺素能药物（通常是异丙肾 上腺素或阿托品）诱发。与窦房结折返性心 动过速不同，IST不能用程序刺激诱发，而窦 房结折返性心动过速则可用期前刺激可靠地 诱发。 （2）起源于窦房结附近的局灶性房性心动过速：鉴 别IST和自律性房性心动过速可能是很困难的。部分 原因是这二种心动过速都可被肾上腺素能药物所诱发 。心房的激动顺序有助鉴别IST和起源于上部界嵴以 外的房性心动过速。 IST的界嵴的激动顺序总是从高到低。由于窦房结完 全位于界嵴内，当用肾上腺素药物刺激时，随着窦性 心率的增加，心房的最早激动部位亦在界嵴内逐渐向 头部移位。最早激动点和心率都是逐渐变化的。 在局灶性房性心动过速，心率和心房的最早激动点都 突然地变化成局灶性房速的频率和部位。随着肾上腺 素能药物继续刺激。房性心动过速的频率可以继续增 加，但通常其起源部位则无明显的变化 IST与局灶性房速和窦房结折返性心 动过速的鉴别诊断要点 IST 窦房结折返性心动过速 局灶性房性心动过速 诱发 肾上腺素能药物 阿托品期前刺激易诱发 期前刺激，burst刺激， 肾上腺素能药物 发作时心率的反应 数秒/数分钟逐渐 立即 立即，温醒现象发生在数个 心搏以内 起源点移位 逐渐 突然 突然 局部心内电图 正常 正常 碎裂电位 终止方式 逐渐 突然 突然 对迷走神经刺激反应 减慢/下移 突然终止 无效， 减慢但起源点无变 化， 终止 六、治疗 目前尚无大系列的研究评估对IST的治 疗。通常都先给予药物治疗，但药物治疗 的效果往往不佳。近10年来，人们尝试了 多种消融或改良窦房结的方法，取得了较 好的效果。 1药物治疗 经验性用药:包括-受体阻滞剂、钙离子拮 抗剂(维拉帕米)。 在少数难治性患者，可能需要应用对窦房 结的自律性抑制更明显的药物，如乙胺碘 呋酮或心律平等，但必须慎重考虑这两种 药物的潜在的严重副作用。 2非药物治疗 避免诱发因素：疲劳、酒精、咖啡 有规律的体育锻炼可改善患者的症状，改 善患者对心率的控制能力 射频消融术 在症状严重而药物治疗效果不好的患者，则 需要非药物治疗。非药物治疗方法包括外科 手术切除窦房结、窦房结动脉栓塞法及导管 消融法。 射频消融术改良或消融IST患者的窦房结， 是目前治疗顽固性IST主要方法 射频消融的原理 窦房结及其附近的心房组织广泛存在着自律性细胞 群，高频起搏区位于头部，即终末嵴的顶部，发出 的激动频率快，交感神经张力占优势；尾部则以副 交感神经张力占优势，心率慢。 对窦房结的头部节律点进行消融，可使窦房结的激 动中心下移，心率减慢；保留自律性较低的下部， 同时保留窦房结的变时功能。 窦房结改良术成功标准 即刻: 相同条件下，窦性心率下降90 bpm 相同条件下，静脉点滴异丙肾上腺素后， 心率下降大于20% 长期成功标准: 无临床症状,窦房结频率处于该年龄组正 常范围 射频消融的并发症 RFCA 治疗IST最主要的并发症是发生窦 性心动过缓而需要植入心脏起搏器。 部分自主神经功能失调的女性，RFCA 术 后心率虽然有所减慢，但症状改善可能不 明显。 因此，对IST患者行RFCA 应严格掌握适 应证