2018结直肠锯齿状息肉最新报道课件

结直肠锯齿状息肉最新报道结直肠锯齿状息肉最新报道 Update on sUpdate on serratederrated polyps of the colorectum polyps of the colorectum 2012014 4-03-03-1 19 9 1 简要介绍锯齿状病变专家共识推荐规 范 增生性息肉(MVHP)与SSA/P的新认知 传统型锯齿状腺瘤(TSA)伴异型增生 2 简要介绍锯齿状病变专家共识推荐规范 2010年在Cleveland举行，由美国胃肠病学 会(ACG)支持、美国国立卫生研究院(NIH) 赞助 专家组成员：endoscopy, surgery, pathology, epidemiology, and/or molecular aspects of serrated lesions and/or serrated polyposis. 3 经与会专家组讨论15年MEDLIAN文献，形 成共识报告，目的是总结锯齿状息肉病理 、分子病理和内镜特征，提高这种疾病威 胁的意识，描述内镜特征，强调该疾病精 确探查和完全切除的重要性，提供有关该 病切除后处理的推荐规范。 4 Key conclusions and recommendations of the consensus group Pathology 1 Serrated lesions of the colorectum should be classified histologically as hyperplastic polyp (HP), sessile serrated adenoma/polyp(SSA/P) with or without cytologic dysplasia, or traditional serrated adenoma (TSA). Exceptions and subcategories are discussed in the text. Clinicians and pathologists within institutions should work collaboratively to achieve a common usage and understanding of terminology of serrated lesions. 2 SSA/P and TSA are pre-cancerous lesions. SSA/P is the principal precursor of hypermethylated colorectal cancers (cancers with the CpG Island Methylator Phenotype CIMP). This pathway occurs primarily in the proximal colon. 5 3 SSA/P is distinguished from HP pathologically by findings of crypt distortion, particularly in the crypt base, in SSA/P. We recommend that a single unequivocal architecturally distorted, dilated, and/or horizontally branched crypt, particularly if it is associated with inverted maturation, is sufficient for a diagnosis of SSA/P. Most large serrated lesions in the proximal colon are SSA/Ps. 4 SSA/P with cytological dysplasia is a more advanced lesion in the progression to cancer compared to SSA/P without cytological dysplasia. 6 Endoscopy 5 SSA/P and hyperplastic polyps in the proximal colon have a distinct endoscopic appearance, which includes a “mucus cap”, color usually similar to normal mucosa, and indistinct edges. All colonoscopists should be able to recognize serrated lesions. 6 Detection of proximal colon serrated lesions by individual endoscopists is highly correlated with adenoma detection. Pending development of specific detection targets for proximal colon serrated lesions, endoscopists should measure their adenoma detection rates as a check on adequate detection of serrated lesions. 7 All serrated lesions proximal to the sigmoid colon should be fully resected during colonoscopy. All serrated lesions in the rectosigmoid colon 5 mm in size should be fully resected. 7 Surveillance 8 Serrated polyposis is defined by the World Health Organization (see text for details). Patients with serrated polyposis require close endoscopic follow- up with control of polyp burden by endoscopy or by surgical resection if the number, size or location of serrated polyps precludes endoscopic resection or if a cancer is diagnosed. 9 First degree relatives of patients with SPS should undergo colonoscopy at age 40 or 10 years before the age at diagnosis of SPS. Colonoscopy should be at 5 year intervals or more often if polyps are found. 10 There are few longitudinal observational studies after removal of serrated lesions on which recommendations for postpolypectomy surveillance can be based. Recommendations are mostly based on features of serrated lesions for which there is evidence of an association with increased risk of cancer or advanced neoplasms, including: proximal colon location, large size, increasing number, and histologic features including SSA/P histology . Am J Gastroenterol, 2012 ,107(9): 13151330. 8 序言(introduction) 锯齿状病变(serrated lesions)的真正发病率，尤其 是结肠近段，可能高于先前的报道；相当数量的 内镜医师漏掉了半数以上的锯齿状病变。 流行病学 尸解研究显示25-50%的白种成人有一 个及以上锯齿状病变。内镜检出率很低。锯齿状 病变最常见于乙状结肠和直肠，其分布依据组织 学类型变化，70-95%的锯齿状病变为HPs，左半 结肠为主；SSA/Ps占5-25%，右半结肠为主，TSA 少于SSA/Ps，左半结肠常见。 9 结直肠锯齿状病变是结直肠锯齿状病变是1/31/3结直肠癌的前驱病结直肠癌的前驱病 变（癌前病变）。变（癌前病变）。 源于锯齿状病变的癌常发生于近端结肠。源于锯齿状病变的癌常发生于近端结肠。 结直肠锯齿状病变根据结直肠锯齿状病变根据WHOWHO标准病理学分标准病理学分 三大类，即增生性息肉三大类，即增生性息肉(HP(HPs s) )、广基型锯齿、广基型锯齿 状腺瘤状腺瘤/ /息肉息肉(SSA/P)(SSA/P)伴或不伴细胞异型增生伴或不伴细胞异型增生 及传统型锯齿状腺瘤及传统型锯齿状腺瘤(TSA)(TSA)。 10 11 对SSA/P的认识时间相对较短，其诊断对低 年资病理医生常有困难； SSA/P诊断频率文献报道也是变化甚大。 MVHP与SSA/P交界性病变依然是一个诊断 问题。 近年来对SSA/P的诊断阈值趋向降低，认为 在MVHP背景中即使是有1个确定的结构扭 曲、扩张和/或水平分支的SSA/P样隐窝，也 可以诊断SSA/P(Am J Gastroenterol.2012, 107(9): 13151330)。 12 SSA/PSSA/P和和TSATSA是恶性前病变，而是恶性前病变，而SSA/PSSA/P是结是结 直肠癌主要的锯齿状前驱病变。直肠癌主要的锯齿状前驱病变。 结直肠锯齿状病变的内镜表现独特，一般结直肠锯齿状病变的内镜表现独特，一般 不如经典腺瘤性息肉易发现。不如经典腺瘤性息肉易发现。 近端至乙状结肠病变或所有直乙状结肠病近端至乙状结肠病变或所有直乙状结肠病 变变5mm5mm，应完全切除。，应完全切除。 锯齿状息肉切除后随访监测，减少间隔性锯齿状息肉切除后随访监测，减少间隔性 结直肠癌。结直肠癌。 13 ppSSA/PSSA/P诊断标准有不同的意见：诊断标准有不同的意见： pp增生性息肉增生性息肉(MVHP)(MVHP)与与SSA/PSSA/P的区分以及诊的区分以及诊 断断SSA/PSSA/P需要特征性隐窝的分布范围和数量需要特征性隐窝的分布范围和数量 标准是困难的问题标准是困难的问题 pp 美国胃肠病协会指南建议假若美国胃肠病协会指南建议假若1 1个隐窝具有个隐窝具有 SSA/PSSA/P的特征，就可诊断的特征，就可诊断SSA/PSSA/P；而；而 WHO(2010)WHO(2010)的标准是至少的标准是至少3 3个或相邻个或相邻2 2个特个特 征性隐窝，可诊断征性隐窝，可诊断SSA/PSSA/P。 pp SSA/PSSA/P在息肉状病变中的比例实际并不低在息肉状病变中的比例实际并不低 ，14.7%14.7%。 pp 锯齿状息肉漏诊率依然很高。锯齿状息肉漏诊率依然很高。 14 锯齿状息肉锯齿状息肉(serrated polyps)(serrated polyps) 一组异质性病变，具有不同的大体、组织学和分一组异质性病变，具有不同的大体、组织学和分 子遗传学特征；通过子遗传学特征；通过serrated pathwayserrated pathway发展为癌发展为癌 上皮成分以锯齿状上皮成分以锯齿状( (燕尾状或星状燕尾状或星状) )结构为特征结构为特征 WHOWHO分类：增生性息肉分类：增生性息肉( (hyperplastichyperplastic polyps,HPspolyps,HPs) ) 广基锯齿状腺瘤广基锯齿状腺瘤/ /息肉息肉(sessile serrated (sessile serrated adenoma/adenoma/polyp,SSApolyp,SSA/P)/P)with or without with or without cytological dysplasiacytological dysplasia 传统型锯齿状腺瘤传统型锯齿状腺瘤(traditional serrated (traditional serrated adenoma,TSAadenoma,TSA) ) 15 临床表现临床表现 增生性息肉增生性息肉(HPs)(HPs) 结肠远端（左半结肠）最常见结肠远端（左半结肠）最常见 GCHPGCHP总是左半结肠，而总是左半结肠，而MVHPMVHP远端结肠和远端结肠和 直肠最常见，但全结肠均可见直肠最常见，但全结肠均可见 广基病变，广基病变，1-5mm1-5mm，罕见超过，罕见超过1cm1cm；近端；近端 HPsHPs大于远端大于远端 内镜下珠状晶莹透明，扁平状内镜下珠状晶莹透明，扁平状 16 组织病理学组织病理学 增生性息肉增生性息肉(HPs)(HPs) 75%75% 三种类型具有分布和分子学的差异三种类型具有分布和分子学的差异 细胞学细胞学“ “成熟成熟” ”，隐窝拉长伴程度不等的锯齿状，隐窝拉长伴程度不等的锯齿状 隐窝笔直，增生区位于下三分之一隐窝笔直，增生区位于下三分之一 隐窝上皮假乳头状，即腺腔呈锯齿状隐窝上皮假乳头状，即腺腔呈锯齿状 隐窝基底狭窄，衬覆未分化细胞，有隐窝基底狭窄，衬覆未分化细胞，有NECsNECs间隔间隔 17 组织病理学组织病理学- -增生性息肉增生性息肉(HPs)(HPs)（续）（续） MVHPsMVHPs：59%59%，上皮细胞含粘液小泡，有或无杯，上皮细胞含粘液小泡，有或无杯 状细胞间隔（杯状细胞数目减少）；锯齿状明显状细胞间隔（杯状细胞数目减少）；锯齿状明显 GCHPsGCHPs：34%34%，杯状细胞为主；锯齿状特点模糊，杯状细胞为主；锯齿状特点模糊 （仅限于表浅隐窝），上述两亚型细胞核温和，（仅限于表浅隐窝），上述两亚型细胞核温和， 无非典型无非典型 MPHPsMPHPs：少见，粘液缺失；可有明显的锯齿状；：少见，粘液缺失；可有明显的锯齿状； 反应性核非典型反应性核非典型 MVHPMVHP最常见，其次是最常见，其次是GCHPGCHP，MPHPMPHP罕见罕见 18 增生性息肉重要的特征增生性息肉重要的特征 胞核圆或卵圆，无复层，核质比小胞核圆或卵圆，无复层，核质比小 核仁不明显核仁不明显 核分裂底部三分之一明显核分裂底部三分之一明显 隐窝对称、大小一致，拉长、狭窄，抵达隐窝对称、大小一致，拉长、狭窄，抵达 粘膜肌粘膜肌 19 HPHP的鉴别诊断的鉴别诊断 粘膜脱垂，上皮反应性改变，管状腺瘤粘膜脱垂，上皮反应性改变，管状腺瘤 20 临床表现临床表现 广基锯齿状腺瘤广基锯齿状腺瘤/ /息肉息肉(SSA/P)(SSA/P) 少有临床症状少有临床症状 近端结肠常见近端结肠常见 超半数超半数5mm5mm，10-20% 10-20% 1cm1cm 扁平至广基，表面光滑，黄梨色，边界模扁平至广基，表面光滑，黄梨色，边界模 糊糊 21 组织病理学组织病理学 SSA/PSSA/P 15-25%15-25% 细胞学温和，隐窝拉长伴明显的锯齿状细胞学温和，隐窝拉长伴明显的锯齿状 特征：正常隐窝结构扭曲，导致增生带改变，增生带位于特征：正常隐窝结构扭曲，导致增生带改变，增生带位于 隐窝一侧隐窝一侧-不对称增生，这现象也称隐窝异常划分不对称增生，这现象也称隐窝异常划分(crypt (crypt compartmentalization aberration,CCA ) )；Ki67Ki67标记更突出增标记更突出增 生带生带 隐窝基底部扩张、形状异常隐窝基底部扩张、形状异常“L”“L”或倒或倒“ “T”T”型型 平坦型病变锯齿状见于隐窝基底并扩张平坦型病变锯齿状见于隐窝基底并扩张10%10%的隐窝的隐窝 22 组织病理学组织病理学- -SSA/PSSA/P（续）（续） 核圆或卵圆，和混合笔杆样核，核非典型不明显核圆或卵圆，和混合笔杆样核，核非典型不明显 ，常呈泡状核、核仁明显，常呈泡状核、核仁明显 核分裂见于隐窝任何部分，中部和浅表更多见核分裂见于隐窝任何部分，中部和浅表更多见 超半数的隐窝成熟障碍超半数的隐窝成熟障碍 有些区域隐窝笔直，类似有些区域隐窝笔直，类似MVHPMVHP，但不足病变的，但不足病变的 一半；一半； 23 ppSSA/PSSA/P诊断标准有不同的意见：诊断标准有不同的意见： pp增生性息肉增生性息肉(MVHP)(MVHP)与与SSA/PSSA/P的区分以及的区分以及 诊断诊断SSA/PSSA/P需要特征性隐窝的分布范围和数需要特征性隐窝的分布范围和数 量标准是困难的问题量标准是困难的问题 pp 美国胃肠病协会指南建议假若美国胃肠病协会指南建议假若1 1个隐窝具个隐窝具 有有SSA/PSSA/P的特征，就可诊断的特征，就可诊断SSA/PSSA/P；而；而 WHO(2010)WHO(2010)的标准是至少的标准是至少3 3个或相邻个或相邻2 2个特个特 征性隐窝，可诊断征性隐窝，可诊断SSA/PSSA/P。 pp SSA/PSSA/P在息肉状病变中的比例实际并不在息肉状病变中的比例实际并不 低，低，14.7%14.7%。 pp 锯齿状息肉漏诊率依然很高。锯齿状息肉漏诊率依然很高。 24 25 26 (Am J Surg Pathol, 2014;38:158166) 27 组织病理学组织病理学- -SSA/PSSA/P（续）（续） 细胞学异型在结构简单的细胞学异型在结构简单的SSA/PSSA/P缺乏缺乏 但朝向癌进展时，连结但朝向癌进展时，连结MLH1MLH1基因甲基化及基因甲基化及MSIMSI 除了经典腺瘤除了经典腺瘤( (细长的核和嗜碱性胞质细长的核和嗜碱性胞质) )外，可见外，可见 核仁明显、泡状核、嗜酸性胞质的立方细胞核仁明显、泡状核、嗜酸性胞质的立方细胞-锯锯 齿状异型增生齿状异型增生(serrated dysplasia)(serrated dysplasia) 这些进展期病变较早的文献称这些进展期病变较早的文献称“ “mixed mixed SSA/P-SSA/P- tubular tubular adenomaadenoma” ”，由于这些病变的细胞学异型区，由于这些病变的细胞学异型区 域的生物学与经典腺瘤不同，因而适于称域的生物学与经典腺瘤不同，因而适于称“ “SSA/P SSA/P with cytological dysplasiawith cytological dysplasia” ”，这些病变更具侵袭性，这些病变更具侵袭性 28 SSA/PSSA/P伴细胞异型增生伴细胞异型增生 同义词：混合型同义词：混合型SSA/P-SSA/P-管状腺瘤（管状腺瘤（ SSA/PSSA/P with with cytologiccytologic dysplasia dysplasia）、混合型增生性息肉）、混合型增生性息肉- -传传 统腺瘤（统腺瘤（mixed mixed HP-TAHP-TA）或混合型增生性）或混合型增生性/ /腺腺 瘤性息肉（瘤性息肉（mixed mixed hyperplastichyperplastic/ /adenomaousadenomaous polypspolyps） 特征：非异型增生性特征：非异型增生性HPHP或或SSASSA锯齿状成分和锯齿状成分和 异型增生性成分，如经典腺瘤、异型增生性成分，如经典腺瘤、TSATSA或形态或形态 学上多种独特的非学上多种独特的非TSATSA型异型增生。两种成型异型增生。两种成 份显示类似的分子生物学表达特征，提示来份显示类似的分子生物学表达特征，提示来 源于先前的非异型性源于先前的非异型性SPSP，如，如SSASSA，是进展至，是进展至 癌的中间步骤。癌的中间步骤。 29 A HP pSSA type 1-3(B-D) 30 鉴别诊断：鉴别诊断： HP and TSAHP and TSA 31 临床表现临床表现 传统锯齿状腺瘤传统锯齿状腺瘤(TSA)(TSA) 较少见，较少见，1-2%1-2%，主要位于远端结肠，主要位于远端结肠 内镜下类似经典腺瘤，但是较内镜下类似经典腺瘤，但是较SSA/PSSA/P更鲜更鲜 红、更突起（肥大），偶有蒂红、更突起（肥大），偶有蒂 32 组织病理学组织病理学 传统锯齿状腺瘤传统锯齿状腺瘤(TSA)(TSA) “ “锯齿状腺瘤锯齿状腺瘤” ”(“serrated (“serrated adenoma”)adenoma”)：任何显示锯齿：任何显示锯齿 状和细胞学异型的病变状和细胞学异型的病变 TSATSA：整体观呈复杂性绒毛状结构，伴细胞学异：整体观呈复杂性绒毛状结构，伴细胞学异 型，而有别于经典腺瘤或型，而有别于经典腺瘤或SSA/PSSA/P伴细胞异型伴细胞异型 特征特征(hallmark)(hallmark)：异位隐窝形成：异位隐窝形成(ectopic (ectopic crypt crypt formation, ECF)formation, ECF)，即隐窝基底远离粘膜肌，即隐窝基底远离粘膜肌 33 传统型锯齿状腺瘤(TSA)伴异型增生 两种形态的异型增生：锯齿状异型增生和经 典腺瘤性异型增生(serrated dysplasia and conventional adenomatous dysplasia) 分类：TSA with serrated dysplasia,TSA with conventional adenomatous dysplasia and tubullovillous adenoma with serrated dysplasia, 后一种类型含少量serrated dysplasia 34 形态和分子病理学特征： TSA with serrated dysplasia-息肉小、与 BRAF突变高度相关；TSA with convetional adenomatous dysplasia and tubullovillous adenoma with serrated dysplasia，息肉较大 ，更多KRAS突变，后二者具有-catenin表 达，而前者无表达；但是，CpG岛甲基化和 BRAF突变很少见于经典腺瘤。 (Modern