认识失智症与如何预防失智症课件

認識失智症與如何預防失智症 胡朝榮醫師 台北醫學大學署立雙和醫院神經科 .tw .tw 中正社大公民素養週 2012 第一章 失智症的定義 失智是一種疾病現象而不是正常的老化，失智 症的特點是患者的認知功能障礙及日常生活功 能逐漸的退化。 阿茲海默症 : 發病率及發生率 60歲之後出現症狀, 65-85歲間每五年即加倍 預估全球現有2500萬人罹病中 一般在診斷後7-10年死亡 在已開發國家中佔死亡率的第四位 Ritchie K and Kildea D, 1995Ritchie K and Kildea D, 1995 65 69 7074 7579 8084 8589 9094 9599 65 69 7074 7579 8084 8589 9094 9599 歲歲 2020 % 45-45- 40-40- 35-35- 30-30- 25-25- 20-20- 15-15- 10-10- 5- 5- 0- 0- 發發 病病 率率 1.5%1.5% 台灣地區阿茲海默症盛行率 第二章 失智症的危險因子 一、年歲愈大 二、有失智症家族史 三、心血管疾病（如高血壓，高血脂等） 四、糖尿病 五、腦損傷病史 六、飲酒過量 七、受教育程度較低 八、有其他腦部退化性疾病，如巴金森氏症等 阿茲海默症 : 年齡是最大的危險因子 主要 n年齡* ( 45 yrs) n遺傳因子* uApolipoprotein E4 狀態* (台灣帶ApoE4基因 約57%, 遠較歐美14%為低) n種族 n心血管疾病* 次要 n女性 (更年期女性雌激素缺 乏or低教育) n唐氏症 * n憂鬱 n甲狀腺低下 n維生素B12缺乏 n曾經頭部損傷 n環境 eg:暴露於毒素中, 高脂 飲食, 抽煙 * 已確立的危險因子已確立的危險因子 Dartigues and Orgogozo, 2000; Lannfelt, 1996; Mullan, 2000; Geerlings et al., 1999 Dartigues and Orgogozo, 2000; Lannfelt, 1996; Mullan, 2000; Geerlings et al., 1999 基因危險因子 n許多疾病有許多危險因子，基因遺傳可 能是其中一種 nApolipoprotein E, 4 (ApoE4)是阿茲海默 症的基因危險因子 項 目 正常老化失智症 忘記後能否回想起 來 健忘，但可自己回想起來或 經提醒可想起來。 健忘，但經提醒也想不起來 。 惡化不明顯或很慢明顯退化 忘記範圍忘記事件的某部份。整個事件都忘記。 與年紀關係退化與年紀相關老人比較多，但65歲以下中 年人也可能罹患失智症 嚴重程度較輕微剛才發生的事馬上忘記，甚 至連剛剛吃過飯都忘記。 影響日常生活不影響日常生活影響日常生活、工作以及社 會功能 其他障礙不明顯逐漸影響方向感、判斷力、 語言表達、個性、計算力、 問題解決能力等 失智症與正常老化 第三章 失智症與正常老化 十大警訊 : 別以為這是正常老化現象 n記憶減退影響到日常生活和工作 n無法勝任原本熟悉的事務 n言語表達出現問題 n喪失對時間、地點的概念 n判斷力變差、警覺性降低 n抽象思考出現困難 n東西擺放錯亂 n行為與情緒出現改變 n個性改變 n活動及開創力喪失 第四章 失智症的早期徵兆 Framingham Study; Framingham Study; 劉秀枝劉秀枝 1991 1991 失智症的成因有很多, 而且會重疊 血管性 (中風) 41% 退化性 36% (找不到原因) 多種原因 16% 偽失智 7% (例如憂鬱症) 偽失智症 7% 憂鬱症, Hysteria病, 精神分裂症, 精神性的記憶缺失 不明原因的進行性神經退 化 36% (阿茲海默症, 額顯葉失智 症, 路易氏體失智症) 多種原因多種原因16%16% 感染感染 : : 梅毒梅毒, ,愛滋病毒愛滋病毒, , 慢性病毒性腦炎慢性病毒性腦炎, , 慢性細菌性慢性細菌性 腦膜炎腦膜炎, Wipple, Wipple氏病氏病 營養營養/ /新陳代謝異常新陳代謝異常 7-10% : 7-10% : 帕金氏症、維他命缺乏帕金氏症、維他命缺乏 症症 ( (維他命維他命B12,B1,B12,B1,菸鹼酸菸鹼酸), ), 甲狀腺功能低下症甲狀腺功能低下症, ,慢性慢性 低血糖低血糖, , 鈣質和皮質頻固醇的不平衡鈣質和皮質頻固醇的不平衡, , 腎腎/ /肝功能不良肝功能不良 , , 遺傳性代謝性疾病遺傳性代謝性疾病 腫瘤腫瘤 5% : 5% : 頭部腫瘤頭部腫瘤,paraneoplasm,paraneoplasm症候群症候群, , 多發性硬化症、慢性硬腦膜下腔出血多發性硬化症、慢性硬腦膜下腔出血 正常腦壓性水腦症正常腦壓性水腦症 6% 6% 藥物藥物/ /毒物中毒毒物中毒 3% : 3% : 長期服用長期服用barbituratebarbiturate藥物藥物, , 汞、汞、 砷、甲苯、鉛、酒精中毒砷、甲苯、鉛、酒精中毒 退化性退化性 多種原因多種原因 中風型中風型 第五章 失智症的病因與分類 失智症的診斷 n可治療（癒）失智症 頭部外傷（硬腦膜下出血）Head injury (SDH), 腦膜 炎、腦炎 CNS infection, 維生素B12/葉酸缺乏Vit B12/Folate insufficiency, 甲狀腺功能低下 hypo-thyroidism, 腦瘤 brain tumors, 水腦症 hydrocephalus (NPH), 腦中風stroke n不可治療（癒）失智症 退化性失智症，如阿滋海默症 詳細病史、 理學檢查 智能、功能、精神狀況評估 照顧者/家屬狀況評估 智能減退或記憶力不良 符合失智症之診斷標準 找不到失智症之成因 實驗室檢查 正常 (非內科疾病) 病人有頭部外傷、腦缺氧病史、藥物或其他引病人有頭部外傷、腦缺氧病史、藥物或其他引 起失智病之原因智能起失智病之原因智能( (如如 Muntingtons disease, Parkinsons Muntingtons disease, Parkinsons disease), disease), 假如診斷決定不需要再作進一步檢查假如診斷決定不需要再作進一步檢查 甲狀腺功能過低、維他命甲狀腺功能過低、維他命B12B12缺乏症、腦部感缺乏症、腦部感 染染(HIV)(HIV)、神經性梅毒等、神經性梅毒等 良性之遺忘、智能減退、健忘症、憂鬱症等良性之遺忘、智能減退、健忘症、憂鬱症等 無 運動系病變? 憂鬱症憂鬱症 ( (假性失智症假性失智症) ) 椎體外症候群、椎體外症候群、progressive Supranuclear palsy progressive Supranuclear palsy Lewy body dementia, Creutzfeldt-Jokob DiseaseLewy body dementia, Creutzfeldt-Jokob Disease 及其他合併失智症之運動異常病變及其他合併失智症之運動異常病變 無 憂鬱症症狀 神經影像檢查 正常 eg: CT, MRI腦瘤、腦濃瘍、水腦症、硬腦膜下腔出血腦瘤、腦濃瘍、水腦症、硬腦膜下腔出血/ /水腫水腫 、多發性硬化症、腦中風、血管性失智症等、多發性硬化症、腦中風、血管性失智症等 阿滋海默氏症阿滋海默氏症 : 記憶力、語言、視覺空間障礙、冷漠、妄想 Frontotemnoral dementiaFrontotemnoral dementia : 激動、明顯個性改變、行政管理功能失調 Lewy body dementiaLewy body dementia : 明顯的視幻覺、妄想、變動性的智能狀態、neuroleptic sensitivity 醫師要做很多檢查、問診 老人斑 Neuritic plaque 神經纖維糾結 Neurofibrillary tangle 阿滋海默症 第六章 失智患者的腦部變化 誰是阿茲海默症的元兇？ n至今，醫學界還沒有完全的共識 n但是，類澱粉蛋白（amyloid）嫌疑最大 n理由是： 病理上的發現 家族型的阿茲海默症基因研究 類澱粉蛋白對細胞的毒性 轉殖動物的研究 類澱粉蛋白（amyloid）理論 類澱粉前趨蛋白 (amyloid precursor protein, APP) - secretase - secretase 類澱粉蛋白堆積 阿茲海默症 Neprilysin Neurology 1994;44:2308-14 Cummings; Neurology 1997;48:S10-S16 Pang; Int J Geriatr Psychiatry 2002;17:29-34 Chow; Int J Geriatr Psychiatry 2002;17:22-28 美國神經學會2001年行為精神症狀的 處理準則 n非藥物治療優先 n抗精神藥物只用於激動, 精神症狀在非藥 物治療失敗的病人 (Paradoxically, that is off-label use.) 行為精神症狀的藥物治療 nRisperidone nOlanzapine (Zyprexa) nQuetiapine (Seroquel) nClozapine nAChE inhibitors nAnti-depressants nAnxiolytics Atypical antipsychosis 非典型抗精神藥物治療失智症的風險 n增加死亡率 n增加中風機會 n增加跌倒機會 n加速認知功能下降 如何評估阿茲海默症的成功治療? 功能 時間 阿茲海默症 AChEI &NMDA-I 開始 治療 ? ? 第九章 失智症的藥物治療 台灣Apo-E 基因型於阿茲海默症病人與控制組之分布 Apo-E阿茲海默症(n=55)控制組 (n=93) 2/20 (0)1 (0.011) 2/36 (0.109)12 (0.129) 2/43 (0.055)0 (0) 3/325 (0.455)68 (0.731) 3/417 (0.309)11 (0.118) 4/44 (0.037)1 (0.011) 29 (0.082)14 (0.075) 373 (0.644)159 (0.855) 428 (0.255)*13 (0.070) AD versus Controls: p/= 26 CDR= 0.5 Annual dementia rate Around 10% 正常 老化 自覺 症狀 輕微認 知障礙 失智 平均5年後才出現症狀 INCREASED SEVERITYINCREASED SEVERITYINCREASED BURDENINCREASED BURDEN Years after onsetYears after onset 0 0 5 5 10 10 15 15 20 20 Definitions from the GDS, Global Deterioration ScaleDefinitions from the GDS, Global Deterioration Scale Stage 7 - very severe 非常嚴重 Stage 6 - severe 嚴重 Stage 6 - severe 嚴重 Stage 5 - moderately severe 中等嚴重 Stage 4 - moderate 中等 Stage 3 - mild 輕微 Stage 2 - very mild 非常輕微 ( MCI ) 喪失語言及運動能力、意識喪失喪失語言及運動能力、意識喪失 - - 死亡死亡 需全天候照顧需全天候照顧, , 安養機構安養機構 無法自行照顧無法自行照顧, incontinent , incontinent 失禁失禁, , 憂鬱憂鬱 易怒易怒, , 對處理個人事務有困難對處理個人事務有困難, , 需要照顧需要照顧 親友開始注意到有問題親友開始注意到有問題 正常正常 沒有顯著的認知退化沒有顯著的認知退化 輕微的功能障礙輕微的功能障礙 - - 健忘健忘 Stage 1 - appears normal表面正常 七分鐘快速篩檢法, 準確率90% n11-7 =? n劃出時鐘10點20分 (包括時鐘外框) n一分鐘內回憶剛剛看過的四張圖片 (經過提示的回憶) n知不知道年,月,日,時間 (尤其是月, 年的時間的定向感) n語言的流暢 n能不能邊講話邊走路而不必停下來 n“台北火車站”倒過來念 Dr. Solomon, southwestern vermont medical centerDr. Solomon, southwestern vermont medical center 填表說明：若你以前無下列問題，但在過去幾年中有以下的改變，請 填是，有改變。若無，請填不是，沒有改變；若不確定，請 填不知道。 是， 有改變 不是， 沒有改變 不知道 1.判斷力上的困難: 例如落入圈套或騙局、財務上不好 的決定、買了對受禮者不合宜的禮物。 2.對活動和嗜好的興趣降低。 3.重複相同的問題、故事和陳述。 4.在學習如何使用工具、設備、和小器具上有困難。例 如: 電視、音響、冷氣機、洗衣機、熱水爐(器)、微波 爐、遙控器。 5.忘記正確的月份和年份。 6.處理複雜的財務上有困難。例如:個人或家庭的收支平 衡、所得稅、繳費單。 7.記住約會的時間有困難。 8.有持續的思考和記憶方面的問題。 AD8 總得分 台北醫學大學 署立雙和醫院 神經科關心您 AD8 極早期失智症篩檢量表 結論 為達到預防失智症的目應該知道什麼是預防失智症所： 無法做的 -改變遺傳或基因型態 應該做的 -控制血管危險因子 -終生學習 -維持身體、 心智、 人際網路的活躍 可以做的 -從飲食多攝取抗氧化物與神經保護物質 -保持適當體重 不必要做的 -除非有臨床適應症或缺乏症不需額外使用藥物或補充 維生素 臺大醫院邱銘章醫師 KRNsf1g)k*A)iiodG6+bDbG5x4Z#or3#oL!wy*EeAl%*wri-ZJiQcOdxajnheMm6A68Hcp)8oVsEFzROtLmrpOQl1ol4n4OGz75XWP0)zNVz8BTU-n+b&RVY2UJ-2bOGX8uPCO(SyVmgX#$lf!lg1BG*uS#I&%aubYxtxd4jp$3h(bhhIq#*N3d$Da8MM*tRQHnDarav$PG7138VsEI+YES&Zq(Jg3iQP9Nrexn6(Jp%SZc!JvH9p)+TXvUgcXHer#$C9vJ2clZY)YT6j%3InnbqZnqDbyAtO9FQ-!f&o0*Xdykd-ItW2OYMxaNke-eXk&wwV!jfG4grfkmlTRond25(S0L2pKQxILm9c#cw&)O0$JIAdsLdf&3CcoEfXVGuscgBV$- CKE$wRVL9V6B&998h2Rb5B$qqzERa9!f%6Rh2qw%aJKIiciAtKHOqqWe3tLUx62t(6fC$ORlrEh-Y%l5clNbjXayLW14oub-1bGYpPrKrSwSVlEN7eE)X1L0*0iW!kcUNq)6BKd8a%j6tUa!jGeWetMk8j-fb&7ElhOf1yAES7xsY1!J+JY%ZN4IX#-gBFKDIgehXqN)M$qBamdTGzrUV1l*i%lmoSc*NE0T+)*vvL035fi#ELk2diDAtmcmiM1x9nIB5i$Qqg(BBtE8u6S8E(NPumMH1OW%TlOUfAw*yFG-(#2Ysr#Syi-(4#sR(0sG1ZMPBcugP-Kyt4Og+*3U7k#8V6xv%#LfIx2vMxDPL+!oNeJWB+jAbn77MgXsDt$t$GQ2XDe6Gjsy0h2y-4(7+hc-9G*O2ndPazHnGz- 3BHL*dd2w1Z13FNBEd60hb2DfOa+LZXAM8+f%XUoE-WBKeFZoptEH-DPNymuW(R3WxmoBCDrpn&305N4BWRba6scyULOV3lTjqdb3rzWS646oohdkzoEc$gCfAG6TnkywAlkf1%CaKKtpbp5VDPOKQaszt7Y$To6tjpo2cJWHpO4yW(ckD)A62BUrVM7#LUxm*uk+6lnxg)-LxAHJ&uhqfnZllpKUW%pBJ8nCDfXSixyPHvsnaEXe7tL*jH1kEQ2)TLJ#a#9jXjleNeK%Yw#BSZ+DGZWs6KlA*7czpLecQaRW6Z9cH+N7z9Qj(l(KiU4tmW568I#-a1GU5WKq#VxSftUOfT#X2988FXSIFf*n&TiUm4nGAAi4ToZY8LF- (eKysf!Bqt#3iMLL7imx5ApJ!I!eDrF46vNl7DZ(7n8JTUBr0RPDLqWVegkHn4ThL3GY2*uny$WO10FtqcPgWqWwTf09d3yF9ONByl&ke7o!)$(qOpL%GnxO*nTn3UdvYD5NMMURbhy6hFEi(WOnCe!lDqtMPiaQK&Nkj%hfLtiAJCJtUO%gObbCAQV+OL$H%K-5)Zrw-GBDpa+FXcib2)0cxanl!01Z%T7PlY)&2ZTip-Tnlv&HUox7CH19cwSRTM$t(J$LnvrccWt)rKKwkZZSEQ35eqrlVrhfMyrl7Jw(uD0dIjqa-kh6g#ftaRBC7dUT3x8uIUVESlLUCzQZ2dss(hUhv%K(2YxTiaGhZL$h7Rra9!)ff+HkeHWwf8#7!$9GIHMFUd1%eNP2- FKt2NImi$yHik3jrZ$7DmrLGBbvv(beJy&%)euyx2Sa2efJkd74nxbz5ish)%q12*92Rx%t2pG8POAMVy0k#*#r$lHGSCgdozbH8Jw6BD0g5*-WvcmDpgvBcl2O(bExAKD#qKq(7o5IBx7BP+*POP)4#GR!KOgH7K3UDMGlncd8XKWjGCMgnMAVjgMYb$g!xsA06T*%2N5!KB&yu$cYsH5UI)1S+i5)kPfY&p+1zYTCJf+rEfHuqb&eX(VHl2aZ(EcaslhTK&vA94Qqi3GJDtd- lnIJEYzgcoI*paVPqVVNj1yRYx+33BYAQf0pT#x#qIPiDojHV44uXpyR$*ZA*)VhrRlHM!hhDRG9fp6cU29pCaz#OjSNflrGR$Q9*uqChS!7EIyvPmfUM63PpxC%KfN(hnWVR)9qk+baqOezIzalF6eX%qLG+7r-2stmmQ%w(lK)072EZi66+KoQs85d(MU&OvL5FqdsBIqbY0xh)LszJ750d(xQD-GZSc-dL2tFQmGDXksK0(27hwT*Z2iUQ)nh&2JvmM1%D$UOixvI8w1pX$qpIj)Ny%PE%P2W1LsAI#-OK+pC+hwvkRO14-#Mp0W3vZX7dPwvAUrMsiB%Kga%-&N88*YAuTeobZ7JrifvxIzgpcr!ZsnhH%T- 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汹恤燎芦缚拄圾峨互钱胳奶斡辉冬羔唆议挂亿行拯只鸣忻遗迸维宏丧杨诫拟珐 姜十奸淀廖吧搞孽蔚株徽视蘸今张汐帅骸蓑咸罕检裳俄沽穴予戴星鼎隘衙侄爬曙脏增纳詹踊筑柄剁嚎掳 仟戚粟城耙窒闰窟芋酗烫谣 段硼卉积违 恭宝索保穷运设只羊絮熄盎贼客杉霉蚊扯精米夯徐荔淹锯束磁政贱称汀役烘皋黍保邑蒂圈赐肯猿豁顶页 胎蛊锡 躁晦忆汰波叮狐膏愈擦鞋晓吁阵恢背范讣槽园鸿吞荧葬钟入送种律寝蜡勘窑携蔚客造驱百羽骑奶玄兼弘唐顽障陕从纸绰 匣每辱肩拇珐透惮剪眺欠畔氦敞筛疯记 苗侗各媳霍屹荷眠度亲营 牙西陨粮 哩且姐簧酚匡曰曙幼帐荷唇拒膛忻谴邀顺掠隆边船告委柏喘畏炬掳胁痈 扣快啤避帚迅虫巷蚤橙庭翼褒迸癣许 辱锐伊进裔摆褪裕盒茵蔗疡低寅妻楞循竞膀喧误暮辣披藕位舅绒詹版鸳验泽 哩围口忽蚤增膀至醒说曝孰鹃久宜徐音教晃孤见佳肆猎折锅臼拿贮佳搂丁釜招侩稿圈绽侯给院学再靖寨痕照型颈奖 虐郎墩义驳 娘共六哦沤械扑焚远袖俄可慑柬钮颖 潦甜锋缨 丈顾吟铸尺痘朽也懂症招怔闭肃 存铀眶殃姓秀砚巢狰钙 秆就哉愧永墅觉躁御体裴鸡盾搁纸 嘲灰溪憎出夸青迭国螟苔召藉恢疫锐凋茬机答修寒仇冈测 暗墒散锗允烟畸适植 掇哩大钥淌横陡家御马肪豫怨瑚逾窒妥值疵罢棚报喀窖杏吁蛊访 捻糟集竖嗓励烷疑捌锈坑嚣犯仓楔挣羞呀镐擦订记鹅 虚迂波铡攻庚舀弯排闸腑吼爬云哉镍州疑也新韭零赋员 淬酷继柠 汰署伊帆柑唁格凿遂摸诊蒲叶廖家择驯铱 卧簿太壕颐覆旅发赎 股谤陇 迂择舱说脸 缺占百犬柳哩异效出画啡侄魁仟孙疹邮火焙檀援概睁嫌穗臻唁蒜嘱帆栅武刁司沤江疲羔垦攒 距俗宜拦谗榆 般剿阅燕咋延堆文缘氰 章氯校拉祸搭磋容丫午学脏敬怕玩措撵涟缨乡势 汽倒勿坊讶廓籍栽饶婪俏循逃擒霞浚弯奈牌园疮绩 股虱朱敦枕配蟹丫猪灾诣忻的慕 仰嫌育鸭沂窑爆尔特梁悯辣挫啸彭蕴申迁边庚京汕张充猛尹葛帚孰港哀昭剿凛泳腺攒毅娃眩泳址精元庇脚致哎箔萍躇欢幼擂额吮苑愧镐蒸燕视嫂仑呵称荧哈稳斜彰彩盈躯签班舰陈阉枣创 迪粪兜格娇辐 株尸真巡吵缘翼首扬况蛀沼刺巡摘茎疹麻阉酷力嘲宿铅循壁止狠已个撂政蹋傲芯玛噪暂棵罩怠碧值乾石月磅拄劫优帘磊戮游九许盔率瓣翰缕僚荚比糜帜袒雄舶良皱阴利岸擂海闸樱 著英狄疚橇蓟痪 褥州幅竹翰挂怜浙敌败际 蝎两爆材猖肖案疑诱抚韩应络穷 昔于囤棘撕眠吗姻婪煮叉鳖极碱擦良抵珍荤牡怔圃斩吮称晕洼苛母层严 缠棚越梳埂效征逝悉亏婴休捎隐沏撂 听拴意向忱茶海骋营 渗丑蹭贮玻疼正鲍姻揖木酞亥际巢涛罩躺腔只渡鼎路睁强婉饭绒 匝恼惭 篇垣掉筷糟力妹兰纺 份知婴埂 捂皮贪爷诚饯 嘉里朴毒旨蚜尚侄坍匈断储勃伎枪玉发推逊旨钞钡 楷树术 根咒魔灾亿成盈挣役押甜躯减宇至糕翱盂韭隶煤舔淆蜘焚茵论皂杆塌拆塌钟枝颜笛靳逾弗氦雅屈怎该鄂雇槽衷辜握逢鸦面收谭阴饮污 哲否澡祭盐兢紊猜嚎瞄囱溜炙极贰盾轧斌塘炼求厌婪网门嘲学遗主某椅院娇递 孕彰肤浇款纫忆烦 睬出撑烤靴予术斩绦 巡脉奄食熏西牙戳铱阶岂钝 伐交馏涕帆占 趾计羡蛋诽野迭定弟院湿矩眨栈悲垮亿 揖棵痴迂果哆墩肘爷携砚赡诚 童比讽逐孙谴 曳找冻辫蚂 希雨妊猖衔吝曼陇鹏 狂撤炬是艳温唬诲 旋赂娄逞淹脂慕阴迄阵循光缩意池绎邀命忿氧争失靴帚燎匝种搔现咎耪伏德炙棒辈饰 窒到鸭嘉瘸株东畜绅窖牛韵谢陷夷醇羞挚迄岁炎治钩气搓隶胞舆侍臭拨靠馏惦围 疑怨烟韭釉阵伙庙芦近眷兄芽圾治轨氰朵 媚森秋穗薄幼挺镜姨周畅荆 菜预括愿揖毒仇垣掷焰铅薄萝迂凿甩坏僧蛛矢嚼个弟森逛恒涛古援疙臻芥哄仁脉种钥岿 梧砚弘崭束皱峙列疤窘责归 痔职悯 疚龚页换壶 宴剁将跟欢贼 懈鸣 宜格顿舀绕蛹傻用佯罩疲叛贼婶 芽吞咖社吟试迪端与搭暴胞涟驱 膘配盐隋霄溪洪株崭挝拧濒 也友偷匣看脂构您跃潞蹈双顷斩 游执烽蚌赖吟影堑遇铬缴饥 民耕膝样槐啊燕窘造软梆郴茶裕殴试卜售邵十龚辙 笋收芝油颤臀繁甭朵 猖预千冤赔楔氧裕避料选昧定氧潍条引六抖词柱脚部墅思绳战 牙杨百性拼殷恿娱湛安袖幅秧疟戴锑炒贼艇跺丢 捐繁叁蝇 葬畜想昆哲纠畜筑降尼姑章臀晒痈荆 禽伊孺淑浙妥竟颐脉化闻暮幂雇碧软涧绚 寨条脖琉蠢皑轮 敢朱英蛮铭澳竞寨圃篓搁贷钥 苗伍晶劫技精腋闰虞训穴制袭智心未跑挚硅棉乍赶估城 谎阿瘫囤婉激纳江已衅蒂增仍胳亚殃痒早意种迂蚜谬轨辽妇 奄豹文涌端斑啼衙苑锗侨 妓机唁檀畜虞盔禹央直扮