急诊介入治疗骨盆骨折伴大出血瞿炬课件

急诊介入治疗骨盆骨折伴大出血急诊介入治疗骨盆骨折伴大出血 萧山第一人民医院萧山第一人民医院 瞿炬瞿炬 莫永祥莫永祥 王海华王海华 背景背景 骨盆骨折是急诊创伤病人中常见的一种严重损骨盆骨折是急诊创伤病人中常见的一种严重损 伤。伤。 交通事故引起的严重创伤中，骨盆骨折紧随中交通事故引起的严重创伤中，骨盆骨折紧随中 枢神经系统损伤和胸部损伤，成为第三大致死枢神经系统损伤和胸部损伤，成为第三大致死 因素。因素。 因为常常伴有严重的内脏并发伤和腹膜后出血因为常常伴有严重的内脏并发伤和腹膜后出血 ，骨盆骨折对创伤外科医生来说是一个较大的，骨盆骨折对创伤外科医生来说是一个较大的 挑战，高发病率（挑战，高发病率（4050%4050%）和高死亡率（）和高死亡率（ 530%530%）。）。 背景背景 自从自从19731973年年RingRing等首次报道介入治疗外伤性骨等首次报道介入治疗外伤性骨 盆骨折出血成功以来，血管造影栓塞术（盆骨折出血成功以来，血管造影栓塞术（AEAE ）成为治疗骨盆骨折出血的主要手段。）成为治疗骨盆骨折出血的主要手段。 一般资料一般资料 本院急诊科本院急诊科20102010年年1 1月月20112011年年1212共收治骨盆骨共收治骨盆骨 折大出血经抗休克治疗无效的病人折大出血经抗休克治疗无效的病人1919例。例。 男性男性1111例，女性例，女性8 8例，年龄例，年龄22562256岁，平均岁，平均 369.7369.7岁。岁。 其中车祸伤其中车祸伤9 9例，高处坠落伤例，高处坠落伤7 7例，挤压伤例，挤压伤3 3例例 ，单纯骨盆骨折，单纯骨盆骨折4 4例，其余合并伤有颅脑损伤例，其余合并伤有颅脑损伤 、胸部损伤、腹部损伤、直肠膀胱损伤、尿道、胸部损伤、腹部损伤、直肠膀胱损伤、尿道 断裂、四肢多发骨折等。断裂、四肢多发骨折等。 一般治疗一般治疗 X X片、片、B B超、超、CTCT检查，明确诊断均有不稳定骨检查，明确诊断均有不稳定骨 盆骨折并排除其余部位活动性出血。盆骨折并排除其余部位活动性出血。 补液、输血抗休克治疗，收缩压仍低于补液、输血抗休克治疗，收缩压仍低于 90mmHg90mmHg或短暂正常后又下降处于休克状态。或短暂正常后又下降处于休克状态。 补液量补液量20004000ml20004000ml，输血，输血4U4U浓缩红细胞。浓缩红细胞。 方法方法 局麻下采用局麻下采用SeldingerSeldinger技术，经健侧股动脉或伤技术，经健侧股动脉或伤 势较轻侧股动脉穿刺插管，在透视下，先将势较轻侧股动脉穿刺插管，在透视下，先将5F 5F 猪尾巴导管置于股动脉近髂总动脉分叉处行血猪尾巴导管置于股动脉近髂总动脉分叉处行血 管造影，根据造影结果，观察盆腔动脉有无造管造影，根据造影结果，观察盆腔动脉有无造 影剂溢出，外溢部位即为出血部位。用明胶海影剂溢出，外溢部位即为出血部位。用明胶海 绵及弹簧圈栓塞靶动脉。绵及弹簧圈栓塞靶动脉。 复查造影以明确栓塞效果。复查造影以明确栓塞效果。 术后处理术后处理 本组本组1919例病人，入院直接行动脉栓塞治疗，例病人，入院直接行动脉栓塞治疗，8 8 例在动脉栓塞术后行骨科、普外科、泌尿外科例在动脉栓塞术后行骨科、普外科、泌尿外科 专科处理，专科处理，1111例动脉栓塞后送回病房对症处理例动脉栓塞后送回病房对症处理 ，所有患者术后严密观察生命体征。，所有患者术后严密观察生命体征。 结果结果 1919例患者中，造影直接造影剂外溢者例患者中，造影直接造影剂外溢者1313例，末例，末 梢血管混乱，实质性局部密度增高者梢血管混乱，实质性局部密度增高者6 6例。例。 经血管栓塞后，岀血均得到控制，临床症状改经血管栓塞后，岀血均得到控制，临床症状改 善。善。 动脉栓塞均在动脉栓塞均在1h1h内完成。内完成。 病例一病例一 朱某某，男性，朱某某，男性，6262岁，萧山高桥人岁，萧山高桥人 车祸伤半小时入院车祸伤半小时入院 诊断：多发伤，诊断：多发伤，L5L5椎体椎体I I度滑移，椎板隐裂，度滑移，椎板隐裂， 骨盆多发骨折，后尿道断裂骨盆多发骨折，后尿道断裂 ，右锁骨骨折，右锁骨骨折 ， 腹腔积液，失血性休克腹腔积液，失血性休克 。 入院时血压入院时血压60/40mmHg60/40mmHg 右侧髂内动脉分支可见明显造影右侧髂内动脉分支可见明显造影 剂外渗剂外渗 病例二病例二 吴某某，男性，吴某某，男性，5858岁，萧山靖江人岁，萧山靖江人 高处坠落伤高处坠落伤5 5小时入院小时入院 诊断：骨盆骨折，左足开放性粉碎性骨折诊断：骨盆骨折，左足开放性粉碎性骨折 ，左，左 肾挫伤肾挫伤 ，腹腔积液，失血性休克，腹腔积液，失血性休克 在萧山四院积极输血在萧山四院积极输血800ml,800ml,输血浆输血浆600ml,600ml,晶体晶体 8000ml8000ml及胶体及胶体500ml500ml补液等抗休克治疗后，血补液等抗休克治疗后，血 压仍较低，为压仍较低，为91/58mmHg 91/58mmHg 转来我院转来我院 左侧髂内动脉远端不规则，局部左侧髂内动脉远端不规则，局部 痉挛，并见数处造影剂外渗痉挛，并见数处造影剂外渗 病例三病例三 吴某某，男性，吴某某，男性，6565岁，萧山新塘人岁，萧山新塘人 车祸伤车祸伤1010小时入院小时入院 诊断：多发伤诊断：多发伤 ，骨盆骨折，右胫腓骨骨折，骨盆骨折，右胫腓骨骨折 ， 右胫腓骨骨折右胫腓骨骨折 ，后腹膜血肿，腹腔积液，后腹膜血肿，腹腔积液 ，直，直 肠损伤肠损伤 ， 尿道断裂，膀胱造瘘术后尿道断裂，膀胱造瘘术后 ，失血性，失血性 休克休克 在当地医院行膀胱造瘘术在当地医院行膀胱造瘘术 ，因血压偏低，尿量，因血压偏低，尿量 少，转来我院。少，转来我院。 右侧髂内动脉可见多个脏支分支右侧髂内动脉可见多个脏支分支 造影剂渗出造影剂渗出 左侧髂内动脉可见多个脏支分支左侧髂内动脉可见多个脏支分支 造影剂渗出造影剂渗出 讨论讨论 骨盆骨折岀血来源：动脉损伤、静脉损伤及骨骨盆骨折岀血来源：动脉损伤、静脉损伤及骨 折本身。折本身。 动脉岀血主要是髂内动脉分支岀血。动脉岀血主要是髂内动脉分支岀血。 讨论：指证讨论：指证 瞿玉兴等瞿玉兴等 认为存在下情况可考虑行栓塞治疗：认为存在下情况可考虑行栓塞治疗： （1 1）活动性大出血，经大量输血、输液等抗）活动性大出血，经大量输血、输液等抗 休克治疗，生命体征仍不稳定；休克治疗，生命体征仍不稳定； （2 2） 必须注意的是：开放性骨盆骨折，创口必须注意的是：开放性骨盆骨折，创口 出血不止，且止血困难；出血不止，且止血困难； （3 3）患处有明确渐进性增大的血肿，伴有血）患处有明确渐进性增大的血肿，伴有血 管杂音；管杂音； （4 4）休克症状持续存在，患肢足背动脉及胫）休克症状持续存在，患肢足背动脉及胫 后动脉搏动减弱或消失。后动脉搏动减弱或消失。 讨论：指证讨论：指证 陈勇等人认为指证应扩大，对于休克较重或存陈勇等人认为指证应扩大，对于休克较重或存 在开放性伤口出血者，要争取在最短时间内行在开放性伤口出血者，要争取在最短时间内行 造影剂栓塞治疗。造影剂栓塞治疗。 我们的体会：我们的体会： 明确骨盆骨折伴休克；明确骨盆骨折伴休克； 短期抗休克治疗效果不佳；短期抗休克治疗效果不佳； 排除其他脏器活动性岀血。排除其他脏器活动性岀血。 就应及时进行血管造影。就应及时进行血管造影。 讨论：介入治疗的优点讨论：介入治疗的优点 诊断与治疗相结合，操作简单有效、创伤小、不增加诊断与治疗相结合，操作简单有效、创伤小、不增加 岀血。岀血。 可以在短时间内找出血源，并迅速止血，一般在可以在短时间内找出血源，并迅速止血，一般在1h1h内内 完成，可赢得抢救时间。完成，可赢得抢救时间。 选择性或者超选择性血管造影栓塞术可以准确找到岀选择性或者超选择性血管造影栓塞术可以准确找到岀 血源，并可定位于髂内动脉的具体脏支或者壁支。血源，并可定位于髂内动脉的具体脏支或者壁支。 作用类似于血管的结扎，但保留了器官的毛细血管和作用类似于血管的结扎，但保留了器官的毛细血管和 吻合支，如果使用合适的栓塞剂，后期的血管可以再吻合支，如果使用合适的栓塞剂，后期的血管可以再 通减少了组织坏死的几率，是髂内动脉结扎术不可比通减少了组织坏死的几率，是髂内动脉结扎术不可比 拟的。拟的。 对于其他脏器岀血可合并行血管造影和栓塞治疗。对于其他脏器岀血可合并行血管造影和栓塞治疗。 讨论：介入治疗的优点讨论：