糖尿病疾病查房课件

糖尿病 疾病查房 内一 王燚 基本资料 l床号：+27床 l姓名：吴剑斌 l性别：男 l年龄：38岁 l民族：汉 l入院时间： 2014年4月21日 l入院诊断：2型糖尿病 基本资料 l个人史：出生生长于温岭，大学文化，职工， 无烟酒及其他特殊嗜好 l婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，家 庭关系和睦 l既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染 病史及家族遗传史 l过敏史：无药物食物过敏史 疾病资料 l主诉：口干多饮多尿一年 l现病史：患者1年前在无明显诱因下出现口舌 干燥，饮水明显增多，多尿，饮食如常，无烦 热汗出，无肢体浮肿等，就诊于当地医院，查 血糖10mmol/L，诊为“糖尿病”，未用药治疗。 1年来，口干，多饮多尿持续存在，伴双下肢 略感麻木，体重无进行性下降，无胸闷，无恶 心呕吐，无视物模糊等，一直未服药治疗。 2014年4月21日来我院就诊，为进一步治疗， 门诊拟“糖尿病”收住入院。 客观资料 l查体：T：36.6 P：84次/分 R：20次/分 BP ：130/100mmHg，神志清，精神可，步入病 房，查体合作，皮肤、黏膜无破损，两肺呼吸 音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，各瓣膜区 未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛 ，双下肢无浮肿。 l辅助检查：暂缺。 入院诊断 l2型糖尿病 治疗 l现代综合治疗原则，即饮食控制，运动疗法， 血糖监测，药物治疗，糖尿病教育。 l口服降糖药控制血糖，营养神经等对症处理 简要病程 l4月22日查房，患者仍有口干，多饮多尿，伴双下肢略 感麻木，无视物模糊等，胃纳可，夜眠安，二便无殊， 空腹血糖9.8mmol/L。 l4月23日查房，患者口干、多饮多尿有所缓解，伴双下 肢略感麻木，无视物模糊等，胃纳可，夜眠安，二便无 殊，空腹血糖9.2mmol/L，餐前血糖10.3-13.3mmol/L。 辅助检查：生化全项：葡萄糖，12.55mmol/L，甘油三酯 ，2.09mmol/L，粪便常规+OB：隐血弱阳性；胸片：考 虑左肺下野少许纤维化灶。心超：1.左房偏大 2.左室舒 张功能减退，甲状腺、腹部B超：左侧甲状腺结节，两 侧颈部淋巴结增大，脂肪肝轻中度。肌电图提示周围 神经受损性肌电图改变。 概述： n糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用缺陷 而引起以慢性高血糖为特征的代谢疾病群。 n引起体内糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱,久病导致眼 、肾、心脏等器官的慢性并发症. 疾病介绍 糖尿病分型： n 1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus,T1DM） n 2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM） n 其他特殊类型糖尿病 n 妊娠期糖尿病 疾病介绍 1型糖尿病的病因： n免疫介导糖尿病 胰岛B细胞发生自身免疫反应性损伤引起 遗传易感性：有HLA某些易感基因 免疫学异常：有胰岛B细胞自身抗体如GAD65； IA-2；ICA；IAA 进行性胰岛破坏 临床糖尿病 疾病介绍 2型糖尿病的病因： 约占糖尿病患者总数的95% 遗传易感性 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是其发病基础。 多见于成年人，起病比较缓慢，病情较轻。 糖耐量降低 临床糖尿病 疾病介绍 糖尿病临床表现： n皮肤外阴瘙痒、双眼模糊、视物不清 n其他症状：四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲 减退、月经失调、便秘等 n“三多一少” ：多饮、多食、多尿和体重减 少 疾病介绍 疾病介绍 代谢紊乱症群 多饮 皮肤搔痒体重减轻 多食 疲乏 多尿 多食 疲乏 体重减轻 皮肤瘙痒 糖尿病急性并发症： n糖尿病酮症酸中毒(DKA) n感染：化脓性感染、真菌性感染 n低血糖 n 高渗性非酮症糖尿病昏迷(HHS) 疾病介绍 酮症酸中毒： 定义：糖尿病代谢紊乱加重，脂肪分解加速，产生 乙酰乙酸、羟丁酸和丙酸，即酮体，出 现酮血症和酮尿及代谢性酸中毒等症状。 1 型糖尿病易发生。 2型糖尿病发生酮症的常见诱因：感染、创伤、手术 、 麻醉、妊娠与分娩、胰岛素治疗不当 心梗 心衰、精神紧张和严重刺激等。 疾病介绍 临床表现：原有糖尿病症状加重，随后食欲减退、恶心、呕 吐、伴有头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快有烂苹果 味，随着病情加重出现严重失水、尿量减少、脉 细速、血压下降，晚期各种反射迟钝或消失 试验室检查：尿糖、尿酮强阳性 血糖16.733.3mmol/L 血酮在4.8mmol/L以上 酮症酸中毒： 疾病介绍 临床表现：多尿、多饮，多食不明显 精神症状，昏迷 诱因：感染、急性胃肠炎、严重肾疾病、血液 或腹膜透析以及药物如糖皮质激素、免 疫抑制剂、噻嗪类的应用等。 实验室检查：尿糖强阳性、尿量增多 血糖33.3-66.6mmol/L 血浆渗透压明显增高 酮症无或轻微 高渗性非酮症糖尿病昏迷： 疾病介绍 皮肤化脓性感染：疖、痈、败血症等 真菌感染：足手癣、体癣、真菌性阴道炎 肺结核 泌尿系感染：肾宇肾炎、膀胱炎、肾乳 头坏死 感染： 疾病介绍 疾病介绍 诊断标准： l血糖2.8mmol/L作为低血糖的诊断标准 l糖尿病病人血糖低于3.9mmol/L就属于低血糖范畴 临床表现： l自主神经过度兴奋：肌肉颤抖、心悸、出汗、饥饿感、软弱无 力、紧张、焦虑、面色苍白、心率加快、四肢冰冷等 l脑功能障碍：初期为精神不集中、思维和语言迟钝，头晕、步 态不稳，后有幻觉、躁动、易怒、性格改变，严重时发生抽搐 、昏迷 低血糖： 糖尿病慢性并发症 糖尿病慢性并发症： 一）大血管病变 动脉粥样硬化 心血管病变: 冠心病,心肌梗塞 脑血管病:中风 下肢血管病变:坏疽,截肢 二）微血管病变 病理特点：微循环障碍 微血管瘤形成 微血管基底膜增厚 疾病介绍 三）糖尿病肾病 n病史常 10年。 n1型糖尿病患者的主要死亡原因。 n 毛细血管间肾小球硬化症是主要的 糖尿病微血管病变之一 n 在2型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管 动脉粥样硬化病变。 疾病介绍 周围神经病变： n对称性多发性周围神经病变 最常见, 对称性，进行性，下肢较严重，先感觉异常，后 期运动神经受累，肌力减弱以致肌萎缩、瘫痪 n单一外周神经病变：主要累及脑神经，有自发缓解趋向 植物神经病变： 心血管体位性低血压、晕厥、心律失常 消化系统胃轻瘫至腹胀、顽固性腹泻、便秘 膀胱受累尿潴留、尿失禁、残余尿量增加 生殖系统阳痿、性功能障碍 四）糖尿病神经病变 疾病介绍 五）糖尿病视网膜病变 n按眼底改变可分六期，两大类： n期为背景性视网膜病变 n期为增殖型视网膜病变, 新生血管出现 是其主要标志 疾病介绍 分期： 期:微血管瘤、出血 期:硬性渗出 期:棉絮状软性渗出 期:新生血管形成 期:机化物形成 期:继发性视网膜脱离、失明 正常眼底 六）糖尿病足 定义：与下肢远端神经异常和不同程度 的周围血管病变相关的足部(踝关节 或踝关节以下的部分)感染、溃疡和 深层组织破坏。 疾病介绍 实验室检查 n尿糖测定：阳性提示血糖值超过肾糖阀，阴性不能排除糖 尿病可能，也要排除假阳性。 n血糖测定：空腹正常值：3.9-6.0mmol/L(70-108mg/dL) 7.0mmol/L(126mg/l) ，症状+随机血糖11 .1mmol/L诊断 为糖尿病 。 nOGTT：2小时血糖20% 肥胖 20% 消瘦 n总热卡=理想体重（Kg）供给热能量（Kal/kg.d） 疾病介绍 判断总热量需求： n原则：达到和维持理想体重 n考虑因素：以饮食史为基础 n成人：病情、年龄、活动强度、体重 n儿童：合理、连贯、营养平衡、保证 身体发育需要 饮食治疗 疾病介绍 n餐次分配 ：定时分配 早 中 晚 1/3 1/3 1/3 1/5 2/5 2/5 n应用胰岛素或易出现低血糖者：正餐之间或临 睡前加餐，占总热量的5-10% n注意事项： 严格定时进食 严格控制总热量 严格控制甜食 体育锻炼时避免发生低血糖 保持大便通畅 每周定期测量体重一次 饮食治疗 疾病介绍 运动疗法 n缓解轻中度高血压、高血脂； n有助于2型糖尿病病人减肥，减轻胰岛素抵抗； n减少患心血管疾病的危险; n改善血糖代谢； n降低1型糖尿病病人胰岛素的用量； n减少血小板凝集因子，降低血栓形成机会; n改善心肺功能，促进全身代谢 疾病介绍 运动方式 l有氧运动 l如步行、慢跑、广播体操、太极拳、游泳、跳 绳等 运动疗法注意事项： n确定适宜的运动方式、时间和量 n选择适宜的天气 n注意防止低血糖、心、脑、肾等并发症 的发生及及时处理 n随身携带糖尿病卡 n做好运动笔记 疾病介绍 自我检测和复查 n经常观察记录血糖水平 n每23个月复查GHbA1 n 每年12次全面复查，了解血脂、心、肾、 神经功能和眼底情况 疾病介绍 口服药 物种类 作用机制适应 症 代表药物使用 方法 不良反应 促胰岛 素分秘 剂 药物与胰岛细胞膜 上磺脲类药物受体， 促进胰岛素分泌。 前提条件：有功能的 胰岛B细胞。 新诊断 的 T2DM, 饮食和 运动疗 法不佳 磺脲类 非磺脲类( 格列奈类) 餐前 半小 时 低血糖反应 体重增加 皮肤过敏 消化症状 胰岛素 增敏剂 增加胰岛素敏感性， 增加外周组织对葡萄 糖的摄取和利用，抑 制肝糖原分解和糖异 生。 T2DM T1DM（ 与胰岛 素合用 ） 双胍类（二 甲双胍） 噻唑烷二酮 （格列酮类 ） 餐中 或餐 后服 用 低血糖反应 体重增加 皮肤过敏 消化症状 乳酸性酸中毒 葡萄 糖苷酶 抑制剂 （AGI ） 通过抑制小肠粘膜上 皮细胞表面的葡萄 糖苷酶，延缓碳水化 合物的吸收，降低餐 后高血糖。 T2DM空 腹血糖 正常， 餐后血 糖升高 阿卡波糖 伏格列波糖 与第 一口 饭同 服 胃肠道反应： 具体表现有腹 胀、胃胀、上 腹部灼痛、腹 泻或便秘。 1型糖尿病； 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒 伴高血糖； 合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、 神经病变、急性心梗 、 脑血管意外； 因伴发病需外科治疗的围手术期; 妊娠和分娩； 2型患者经饮食及口服降糖药治疗未获良好控制； 全胰腺切除引起的继发性糖尿病。 胰岛素适应证： 疾病介绍 糖尿病酮症酸中毒的治疗： n 输液 n 胰岛素治疗 n 纠正电解质和酸碱平衡失调 n 防治诱因和处理并发症 疾病介绍 低血糖的处理： 一旦确定发生了低血糖立即予糖分补充 。轻症神志清者，给予含15G糖的糖水、含糖 饮料或饼干、面包等，15分钟后测血糖如仍 低于3.9mmol/L继续补充以上食物一份。如病 情重，神志不清者，应立即给予静脉注射 50%GS40-60ml，或静滴10%GS。 疾病介绍 护理问题 l营养失调：低于或高于机体需要量与胰岛素分 泌或作用缺陷有关 l有感染的危险： 与血糖增高、脂代谢紊乱、营养不良、微 循环障碍有关 l潜在并发症：糖尿病足、低血糖、酮症酸中毒 、 高血糖高渗状态 护理措施 n饮食护理 n运动锻炼 n用药的护理 营养失调： u观察药物的作用及不良反应，评价药物疗效 u观察病人血糖、尿糖、尿量和体重变化 u指导病人按时进餐，切勿提前或推后 口服药降糖药的护理 护理措施 胰岛素注射的护理 n准确执行医嘱 做到制剂种类正确，剂量准确，按时注射 。 n注射时间、部位和方法 掌握胰岛素的注射时间，普通胰 岛素于饭前半小时皮下注射，低精蛋白锌胰岛素在早餐前1h 皮下注射。长、短效胰岛素混合使用时，应先抽吸短效胰岛 素，再抽吸长效胰岛素，注射胰岛素时应严格无菌操作，防 止发生感染，保存在 。 n胰岛素不良反应 低血糖反应，是最主要的不良反应，与剂量过大或饮 食失调有关。表现有头昏、心悸、多汗、饥饿甚至昏迷 胰岛素过敏 注射部位皮下脂肪萎缩或增生，注射局部皮肤红肿， 皮下小结 n使用胰岛素治疗过程中应定期监测尿糖、血糖变化 护理措施 n病情