第6章泪器病课件

第六章 泪器病 第一节 概 述 泪器（lacrimal apparatus）分为分泌系统和导 流系统两个部分。 分泌系统（secretory system) : 主要由泪腺和副 泪腺组成，专司泪液的分泌。 导流系统（excertory system): 泪腺腺管、泪小 点、泪小管、泪囊和鼻泪管，负责泪液的输送。 无论分泌系统或是导流系统的病变，包括先天 异常、炎症、变性和肿瘤统称为泪器病。 流泪-泪液分泌过多。 溢泪-导流系统病变引起泪道的阻塞所致。 反射性分泌-正常的泪液分泌当受到物理和 情感性刺激引起。 基础分泌-当不受刺激时检测到的结膜囊泪 液量，基础分泌足够维持角膜的湿润。 泪腺受交感神经和副交感神经的双重支配。 泪液分泌过多或过少都将对眼部造成一定的危害 。 泪液生成后从结膜囊外上方流经整个结膜囊 后达到内眦部的泪湖然后通过泪道排出。 正常情况下泪液的传输是通过眨眼运动得以 实现的。由于炎症性肿胀或组织增生、肿瘤的压 迫或阻塞、瘢痕粘连、异物梗阻等都可引起泪道 阻塞，使泪液不能导流入鼻腔而致溢泪。 治疗获得性溢泪有赖于泪道阻塞是否涉及泪点、泪管、泪囊 或鼻泪管。 1、功能性泪点狭窄可通过扩张或硅胶管植入来治疗。 2、泪点结石和阻塞可行泪点成型术。 3、泪点位置异常应矫正相关的解剖异常如眼睑内外翻。 4、眼睑的水平松弛可行水平的眼睑或外眦韧带缩短。 5、泪管的阻塞或狭窄可通用激光探通，同时植入硅胶管来形 成人工泪道的办法治疗。 6、鼻泪管阻塞时行鼻腔泪囊吻合术。 【治疗】 第二节 泪液分泌系统疾病 泪腺炎是各种原因引起的泪腺组织炎症性病 变的总称，临床上按其起病的缓急程度分为急性 和慢性两种。 病因：急性泪腺炎一般为病原体感染所致。 病原体可经泪腺外伤伤口或邻近组织炎症蔓延而 来，也可从远处的化脓性病灶血性转移而来，还 可作为某些传染性疾病的并发症。 慢性泪腺炎可以是急性泪腺炎的后遗症，也 可能一开始就表现为泪腺的慢性炎症。其病因可 有淋巴瘤、白血病、结核病、梅毒、沙眼等。 急性起病时眼眶外上方出现明显的肿胀、疼痛和充 血，睑裂缩小甚至不能睁开，全身伴有发热、不适等。 慢性泪腺炎一般没有疼痛，可仅表现为上睑外侧肿胀和 轻度的上睑下垂。 急性泪腺炎检查时可见上睑水肿变形。结膜充血有 粘脓性分泌物，泪腺部位可触及到肿块并有压痛，耳前 淋巴结肿大。如炎症侵犯眶部泪腺时可造成眼球突出和 眼球运动障碍。当同时有腮腺肿胀时，称为Mikulicz综合 征。 慢性泪腺炎检查见上睑外侧部肿胀，轻度上睑下垂 ；眶上缘外侧可及一质地较硬、分叶、能滑动的包块一 般无压痛 ，当翻开上睑时，有时可在外侧穹隆部见到肿 胀的睑部泪腺。 临床表现 应根据病因和症状进行药物和物理治疗。 全身应用抗生素或抗病毒药物治疗细菌或病 毒感染。 局部热敷超短波等物理治疗可减轻炎症。 当脓肿形成时可切开引流排脓。 如怀疑为肿瘤而又无法确诊时，可予以手术 切除，手术台上快速冰冻切片行病理检查。 【治疗】 第三节 泪液排出系统疾病 泪液排出系统由泪点、泪小管、泪囊 和鼻泪管组成。 泪液通过眨眼将其均匀地分布于角膜 表面，并传入泪液排出系统。 正常情况下，泪液的产生率与其蒸发 率相当，由于炎症、肿瘤或先天异常出现 阻塞时将发生溢泪。 炎症性疾病常见，肿瘤则极少。 第二节 泪道狭窄或阻塞 流泪经常是患者求助于眼科医生时的主诉症状。其中泪 道排出受阻而导致泪液流出于结膜囊之外的被称为溢泪。 引起溢泪的原因： 1、泪小点膜闭、阻塞 2、泪小管的异常（如缺如、狭窄、闭塞、泪小点外翻等） 3、泪小管至鼻泪管的阻塞或狭窄（包括先天性闭锁、炎症、 肿瘤、外伤、异物等） 4、其他因素（如慢性过敏性鼻炎、鼻腔肿瘤等） 泪道阻塞常用判断方法有：染料排空试验、泪道冲洗、 泪道造影。 儿童为先天性溢泪，成人为获得性溢泪 一、先天性溢泪 【临床表现】：大部分先天性溢泪的患儿是由其父母代诉 在出生时或出生后不久被发现有流泪或粘脓性分泌物等症 状。应着重询问病史，特别是溢泪的相关情况。 检查时应详细检查睑缘的泪点是否开放；有无继发于 眼表炎症性刺激导致的外源性反射性泪液分泌增加；内眦 区域有无扩张的泪囊、炎症或先天性缺损如脑膜脑出。可 用手指按压泪囊区视其有无粘液性分泌物自泪小点返流来 诊断鼻泪管是否完全性阻塞。 先天性泪囊膨出-出生时即见扩张的泪囊同 时缺乏炎症者，检查其鼻腔时可见到其向下膨 出到鼻腔的外侧壁。 脑膜膨出-内眦韧带上方特别是中线位肿胀。 先天性泪道阻塞-是覆盖于鼻泪管鼻侧末端的 Hasner瓣发生膜性阻塞所致。 先天性皮肤泪道瘘管-可在皮肤面发现瘘管和 粘液性分泌物。 【治疗】泪小点完全膜闭可用探针或 泪点扩张器直接穿破，接着进行泪道冲洗 以判断泪道的其余部分是否通畅。 泪点缺如时可在泪管相应的部位作睑 缘切开，并通过泪囊行逆行插硅胶管。如 果泪点和泪管完全缺如，则只有行结膜 泪囊鼻腔吻合术。鼻泪管的阻塞可行泪 囊鼻腔吻合术。 先天性皮肤泪道瘘管可予以手术切除。 先天性泪囊膨出可先采用按摩和局部抗生 素眼水等保守治疗。大部分先天性 Hansner瓣 阻塞可在出生后46周自行开放，可先局部 按摩和用抗生素眼水滴眼。 部分患儿可在保守治疗期间发生急性泪囊 炎（新生儿泪囊炎）甚至并发眼睑蜂窝织炎 ，这时应先按急性泪囊炎进行处理待炎症消 退后可进行泪道探通以防泪囊炎复发。 成人获得性溢泪 【临床表现】询问病史时应重点追问有无单侧或双侧溢泪 史、局部用药史、颜面中部外伤或鼻骨骨折史、窦腔手术 史和以前有无泪囊炎等等。不伴炎症的血泪或激烈剧痛提 示泪道恶性病变。 检查： 1 、眼睑和眼表的情况。眼睑的位置异常（如内翻、外翻、 倒睫）有无泪点结石和泪囊肿胀。 2、按压泪囊有无粘液或粘脓性分泌物返流。 3、鼻腔检查 鼻腔内肿瘤、慢性过敏性鼻炎、鼻骨骨折等。 泪道冲洗和泪道碘油造影可帮助判断泪道阻塞或狭 窄的位置和程度。 泪小管阻塞 - 泪道冲洗时冲洗液完全自原路返流者； 泪总管阻塞冲洗液由上或下泪点进人后从另一泪点返 流者； 鼻泪管狭窄-冲洗时有阻力且冲洗液部分进入鼻腔、部分 自泪点返流者； 鼻泪管阻塞合并慢性泪囊炎-冲洗液自另一泪点返流且伴 粘液或粘脓性分泌物者； 功能性溢泪-泪道冲洗通畅又无泪点位置的异常，主要是 泪囊周围眼轮匝肌的泪泵功能失调所致。 三 急性泪 囊 炎 泪囊炎-常因鼻泪管下端阻塞、泪囊内有分 泌物滞留的基础上发生，可由多种致病微生物引 起。多见于婴儿和绝经期后的妇女，大部分为单 侧。 很多成年患者泪道阻塞的病因不明，可能与 沙眼、泪道外伤、鼻炎、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥 大等有关。 根据发病的缓急临床上通常将其分为急性泪 囊炎和慢性泪囊炎。 【病因】急性泪囊炎大多在慢性泪囊 炎的基础上发生，与侵入的细菌毒力强或 机体的抵抗能力下降有关。 引起成人急性泪囊炎的细菌主要有金 黄色葡萄球菌， 婴儿多为流感嗜血杆菌。 慢性泪囊炎的致病菌是肺炎链球菌。极少 见白色念珠菌或混合感染。 泪囊炎的首要症状是流泪和眼分泌物。 急性期泪囊区可有局部肿胀和疼痛、发热、 全身不适等。检查可见结膜充血水肿，结膜囊有 大量的粘脓性分泌物，颌下淋巴腺可肿大，泪囊 区皮肤红肿并有压痛和放射痛。 数日后红肿局限，也可从皮肤面穿破而排出 ，极少数还可向内穿入筛窦，脓肿穿破后炎症减 轻，但有时可形成泪囊瘘管，如感染没得到及时 控制，炎症可向周围发展形成泪囊周围炎甚至脓 肿。 【临床表现】 四 慢性泪囊炎 患者流泪是其唯一症状。 压迫泪囊区时可见粘脓性分泌物从泪 小点返流至结膜囊。 若分泌物大量贮留，泪囊扩张后可形 成泪囊粘液囊肿。 【治疗】 急性泪囊炎 早期热敷、超短波理疗，滴抗生素眼液 ，全身应用抗生素。 当脓肿出现波动时应切开排脓并放置橡 皮条进行引流。 伤口愈合、炎症完全消退后再按慢性泪 囊炎处理。 慢性泪囊炎 泪囊可成为眼部潜在的感染灶，在眼外伤或 内眼手术后易发生细菌性角膜溃疡或化脓性眼内 炎。 在内眼手术前必须先予以治疗。因故不能施行 手术时可暂时采用对症治疗。 泪小管炎 为泪小管的慢性炎症。 下泪小管居多，一般为单侧几乎都见于 成年人。 炎症可由结膜蔓延而来，也可由泪囊炎 上行感染所致。 常见的致病微生物有沙眼衣原体、放线 菌、白色念球菌和曲霉菌等。 五 泪小管炎 【临床表现】 眼红溢泪、不适感和