羊水栓塞_扬州 邢智课件

随后该消息被各大新闻门户网站转载。对此，湘潭县妇幼保健院医生做出了回应： 1、 患者8月10日上午11时许进入手术室，行剖宫产，12点05分，顺利产下婴儿。 随即出现产后大出血，13点，检验科电话报告，凝血功能明显异常，纤维蛋白原检测 不出，初步诊断羊水栓塞。 2、 14:20分，患者在手术台上出现心跳呼吸骤停，经积极抢救，5分钟后心跳呼吸 恢复。 3、 湘潭县妇幼保健院请上级医院会诊，15时左右，湘潭市中心医院会诊专家到 达该院，认同羊水栓塞的诊断。建议切除子宫。 4、 副院长与患方交待病情并签字以后，17:15分切下子宫。 5、 21时左右，切除子宫以后，仍未能抢救成功，院方宣布死亡。 6、 患者死亡后，该院副院长与患方在手术室门口沟通，被围攻。 7、 23时左右患方，强行破门，冲入手术室。此时院方已经完成尸体护理，人员 撤出手术室。 8、 媒体所述得吃槟榔者是因为冲击原因，脱下工作服在值班室内的医务人员。 Shiping Shiping 我们一起来学习下布什在911事件后26分钟 的发言： 布什表达了未知，态度，行动，承诺，感 谢，激励和祈祷！ 好，我们先说这个及时原则。报纸时代24小时，电视时代 4小时，互联网时代40分钟，微信时代只要4分钟。现在全 民微信，全民媒体，全民记者。所以医院方面必须尽快， 尽快，尽快发布自己的声音！你不主动，就要被动；你不 讲故事，别人就会讲故事；你不讲真故事，不是别人就会 讲假故事；最后真假难辨，你本来只是咳嗽，但是你不马 上说，人家还以为是肺癌了 But You not Bush 目前广大一线医生（亲自手术或麻醉的人员）在患者方、媒体方、甚 至院方面前都是绝对弱势群体。楼主所提及要及时第一时间发出声音 ，问题就出来了，声音由谁来发？ 一线医生是最了解当时情况的人，但疾病都有一个诊断及鉴别诊断的 关系，直到确诊需要经过上报主管领导，组织专家会诊等过程，因各 地具体条件不同，这个过程有时需要一定的时间，做为最弱势的一线 医生是不敢轻易做出确定诊断或者发声的。 8月13日早上网络井喷，网易新闻、凤凰网、今日头条等站 的网友集体声讨医院，喊打喊杀的大有人在。全国医疗界 知名博客和网络评论员开始为医院解释，傍晚凤凰网发出 如下图片，丁香园参与电话调查事情真相，到8月13日晚 上网络舆论突然转向，网友齐声责问家属行为，并声讨媒 体无知。医疗界微信号开始向大众普及AFE知识。 好，简介到此为止。 整个事件极具代表性。近年来我们看到非常多类似的网络事 件，尤其是产妇死亡的病例报告，羊水栓塞经常被提到。 我们所看到的医院方的介绍和说明也是非常常见的，极具 代表性。 接下来，我们以病例讨论的流程，来分析一下此次媒体公 关危机的处理应对。此次事件迅速被扭转，有许多值得回 味之处。 场景1，8月10日发生的产妇死亡事件，当天晚上立即有记者进入现场拍摄。这 时候医院应该怎么做？ 大家都喜欢说记者不良，其实这是记者的工作决定的，记者就是一天到晚找 故事的人。让人喜出望外的事很少，让人生气的办法很多，而且媒体最喜欢 攻击政府和公信部门。媒体是事件的放大镜，能将细小的事件无限放大，错 觉导致误解，媒体天生有偏见。 媒体既不是朋友，也不是敌人。TA只是一种力量，不管你喜欢还是不喜欢！ 所有媒体都是抱有偏见的，我们看到的都是媒体加工以后的事实。所谓事实 ，基于观点。只攻一点，不计其余。媒体要满足老百姓的好奇和关心，喜欢 煽情，喜欢偷窥，关注负面和灾难。 公关之父伯奈斯：遇到危机的时候，你无法改变事实，但是可以改变公众对 你的看法。 危机传播的处理原则：一个中心、两个基本点、四项基本原则。 一个中心：以维护良好的声誉和形象为中心 基本点一：维护公众的利益为基本点； 基本点二：以真正解决问题会基本点，我们在行动比纠缠责任要明智得多。 四项基本原则： 及时原则，争分夺秒主动出击； 诚实原则，真诚坦率不说假话； 透明原则，谣言止于及时公开； 负责原则，积极担当不推责任。在情况还不清楚的情况下，当事方的声音除了什么都 不知道，还有什么可以说？ 透明原则。谣言两条件，重要x不清楚。 你不主动，就要被动；你不讲故事，别人就会讲故事；你不讲真故事，不是别人就会 讲假故事；最后真假难辨，你本来只是咳嗽，但是你不马上说，人家还以为是肺癌了 。医院要主动填满信息真空，否则谣言负面报道小道新闻会越来越多。 可怕的不是记者抢发新闻，而是记者抢发的不是出自我们的新闻！ 老百姓不是不能接受我们犯错误，而是不能容忍我们撒谎！这也是人之常情。危机传 播的应对技巧： 时刻表达同情和关心。把人性化放在第一位，让民众感受到我们的关心。第一时间查 明情况，弄清楚多少说多少。绝对不能说假话。慎讲原因，少讲过程，多讲结果。可 以讲努力，整改和关心。化抽象为具象正面阐述观点少重复负面内容。 记者要大餐，我们至少也得给份牛肉面。因为记者，他也是做职业，他必须给老板交 代，要完成编辑部的任务。 千万不要说无可奉告！意味着掩藏了什么东西，有不可告人的黑幕，挖掘正是记者乐 此不疲的。 场景2，8月12日华声在线报道称：“当天（8月10日）晚上记者打电话问副院 长，副院长称目前不便告知详情。” 前文说了，追逐坏消息，是媒体的特性，不一定是恶意！ 危机事件发生不可挽回后，如何让媒体用正面的眼光看待我们？ 捂住不说，记者会不会不采访就回去了？ 记者要工作，要生活，TA最喜欢有人伸手挡镜头。知道这意味着什么？呵， 你也许想多了，其实很简单，这意味着提高了收视率，记者可以发奖金！如 果不配合不接受采访，记者还会把采访不到的失败的过程写出来，如果连过 程都没有，就写点郁闷的心情，总得要写点什么交稿子！比如写一篇某某 医院采访历险记？！ 我们都是凡人，有时候会看到一些人很反感。比如说医务人员可能对媒体强 烈的反感，因为TA天生就喜欢讲谁谁谁的坏话。等到某天媒体来采访我们了 ，首先想到的这帮家伙又来说坏话，而且搞不好就是说我们的坏话，我们真 恨不得怎么怎么的。 不管你是否接受，采访记者都会报道。唯一的区别是，如果接受采访，记者 可能站在你的角度上进行报道。 所以建议当时的副院长这么回复：“您想问什么问题，我先记录一下。稍晚一 点我给您回电话，或者明天上午到我办公室来给您书面答复。” 和媒体建立良性良好的关系，因为他们的声音远比我们的声音更为大众所倾 听！媒体关系网络是极具有价值的无形资产，是对外竞争的强大资本。要想 说服公众，必须首先说服媒体。 做广告还是做新闻？最好的广告是新闻！新闻是制造出来的，制造新闻不等 于假新闻。我们看看现在网络上流传的优秀的广告，通常都会讲个故事。人 们通过故事，可以产生心理的认同。找到一种生动的、具体的、有情感力量 的因素来强化我们的知名度和美誉度。 让媒体主动传播的秘诀 抓住媒体宣传的热点 关注重大敏感事件 自己制造新闻点 给记者独特的内容 危机危险机会 对单位来说，这是万众瞩目的机会 记者主动登门的机会， 主动免费大规模报道的机会， 向公众说明道歉的机会， 宣传优秀机构的机会。 所以要学会应对，而不是硬对！ 场景3，记者采访医院副院长。我们应该说什么？怎么说？ 只说正面处理措施！坏事要当成好事说，比如新闻联播。 近年来经常会有地震报道，看看我们的新闻联播是怎么说的： 总理亲自到了灾区，救人要紧！无论如何，一定要想方设法进入重灾区！要 尽快打通公路！要保持通讯通畅！要有电力保障！要避免进一步的人员伤亡 ！要有余震预报！ 反复地告诉媒体和公众，我们在做什么！ 评价不能自己说，要让媒体为你说好话！ 举个例子，肖申克的救赎。（这个故事晚上或明天我再接着写） 没有人会觉得你站在这里的时候，你可以把所有的问题都回答掉。记着需要 的是你真诚面对他的态度，而不一定是答案。 场景4：8月13日晚上舆论突然反转，为什么会这样？ 外部求援，权威代言！ 要有专家顾问、意见领袖、网络达人、引导舆论！ 第三方讲一句话比你讲一百句都有用！ 通常公众较为信任的第三方有： 相关的政府部门，媒体，公众代表，专家学者，咨询机构及公关公司，其他 领导和员工，行业协会等。 （呵呵，所以医生同行总是很气愤，我们的行业协会跑哪里去了？！） 怎么做到舆论反转？通常有如下办法： 反复表明态度及做法，引导舆论方向。 议程设置，促成舆论转向。将舆论引向自己圈定的话题，并把新的情况及时 告知媒体，赢得时间和媒体的好感。 时刻表达同情和关心，把人性化放在第一位，让民众感受到我们的关心！医 学与所有自然科学的区别在于，医学是有温度的！ 如果事件中确有不当之处，我们要抓住时机修复形象： 勇于认错，诚心补偿，突出优点，纠正过失，号召行动 正面阐述观点，少重复负面内容。坏话一次说尽，接下来只讲努力，正面整 改。 不回避暂时无法回答的问题 及时发布哪怕一丁点好消息 忘记坏消息的办法就是让一条好消息迅速地传播！ 比如非典期间的每日报数：今天比昨天少一个人啦！ 适时示弱， 化整为零，渐次发布 不轻易代替专家对专业问题做出判断 勿以善小而不为，可以很容易做到的承诺大规模的发布出来 不过度承诺，一旦无法兑现将再也没有对话的资格！ 发布院方意见，要顺应民意，站在对方的立场上表达自己的观点。 树立良好的形象 简明扼要观点鲜明 形象生动直观通俗 要容易被记者所引用 不用或少用医学术语，多说实话说人话 发生危机后，不要让他再有后续的新闻点！ 不谈论钱的问题，谈论具体的措施比谈钱更好 说话始终留有余地！就像地震期间，谁也不知道接下来还会不会有变化，这 时候总理会说，再坚持几天就可以度过难关了！行动上全力以赴，表达上留 有余地。 羊水栓塞的诊治规范羊水栓塞的诊治规范 20052005年部分国家和地区孕产妇年部分国家和地区孕产妇 死亡率（死亡率（ 1/101/10万）万） 国家名称国家名称孕产妇死亡率孕产妇死亡率 国家名称国家名称孕产妇死亡率孕产妇死亡率 美国美国1111韩国韩国1414 英国英国 8 8 中国中国4545 瑞典瑞典 3 3 塞拉利昂塞拉利昂21002100 日本日本 6 6 爱尔兰爱尔兰 1 1 全世界全世界400400 主要死亡原因主要死亡原因 出血 41.3% 妊高征 11.9% 羊水栓塞 10% 妊娠合并心脏病 9.6% 妊娠合并肝病 4% 感染 2% 羊水栓塞羊水栓塞 定义：羊水栓塞指在分娩过程中羊水突然 进入母体循环引起的急性肺栓塞，过敏性 休克，现在有 争论DIC,肾衰竭等一系列病 理生理改变的严重分娩并发症。 羊水栓塞死亡律高达60%以上，是孕产妇 死亡的主要原因之一。（流行病学表格） 剖宫产最严重的并发症就是羊水栓塞，其发生率虽然不高，但一旦发生，死亡率极高，掌握羊水栓 塞的急救确实是麻醉医生必备的基本功。 病因病因 原因：胎粪污染的羊水中的有形物质（胎儿毳毛 ，角化上皮，胎脂，胎粪）进入母体。 基本条件：羊膜腔压力增高（子宫收缩过强）催产素 浓度，专家认为人工破魔后不应立即静滴催产素，应当适当调整宫缩，不要是宫缩过强，在静滴缩 宫素，同时密切观察，及时发现灵床表现，及时治疗胎膜破裂和宫颈或宫体 损伤有开放的静脉或血窦 诱发因素：1高龄初产妇和多产妇，子宫弹性不好 或过多的失去弹性可以导致子宫击沉的损伤和断 裂2自发或人为导致宫缩过强，有没有剖腹产指证 人工破膜指针，使用催产素指针催产素浓度急产 ，3胎膜早破，前置胎盘，胎盘早剥，子宫不完全 破裂，剖宫产术。 羊水进入母体途径羊水进入母体途径 宫颈内膜静脉 胎盘附着处或附近 胎膜周围血管 蜕膜血管通道 病理性开放的血窦 有作者提到：羊水栓塞病例中60%有剖宫产 史 三、病因（三、病因（3 3） 目前认为，AFE并不是IgE参与的I型变态反 应， AFE可能是无抗体参加的过敏样反应。 在反应中异体物质引起肥大细胞脱颗粒，异常的花生 四烯酸代谢产物产生。包括白三烯、前列腺素、血栓 素等进入母体血循环，引起一系列严重的病理生理改 变 故有学者主张称为“妊娠过敏样综合征”（ Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy） 临床表现临床表现 典型 特征：大叫骤然血压下降心跳没有了 血氧饱和度下降（血压与失血量 不符）急性缺氧，病人大口喘气 呼吸困难等等甚至呼吸停止消耗性凝 血病出血不止想想是不是有其他原因 三个阶段：心肺功能衰竭 休克出血 急性肾衰 三个阶段通常按顺序出现也可同时出现 非典型 缺乏急性呼吸循环系统症状或症状较轻 突然一阵呛咳 后未在意 分娩或剖腹产时一阵寒战后凝血功能异常后出现休克症状 宫缩乏力 胎盘残留 产道撕裂 凝血功能障碍 如病人没有凝血功能的问题，出现血液不 凝，首先考虑羊水栓塞。 诊断诊断 血涂片查找到羊水有形成分 胸片，X线双肺弥漫性的点状侵润影沿肺门 扩散 床旁心电图，彩色多普勒超声右方右室的 扩大 与DIC有关的实验室检查 尸解肺脏毛细血管内粉染角化上皮，此 为羊水内脱落的胎儿的表皮细胞 五、病理、实验室诊断（五、病理、实验室诊断（1 1） 尸体解剖：右心室肥大，肺水肿，肺泡出 血，肺内直径小于1mm的微动脉和毛细血 管中有胎儿皮肤的鳞状上皮细胞、毳毛、 胎脂和来自胎儿肠道的粘蛋白、胎粪中胆 汁微栓。这种微栓可见于肾、心、脑组织 中，常见于子宫静脉中 羊水有形成分 形成栓子进入肺循环 机械性阻塞肺血管 肺小血管痉挛 肺动脉高压 右心负荷过重 急性右心扩张 急性右心衰 左心的搏出量减少 血压下降 shock 过敏性休克 引起型 变态反应 羊水内抗原形成大量微血栓 消耗大量凝血因子 和纤维蛋白原 DIC 急性肾功能衰竭 刺激释放 PGF2，PGE2 ，5HT等活性物 质 启动凝血 系统 实验室检查实验室检查 1）肺动脉或下腔静脉中取血而找到羊水成份可确诊； 2）DIC实验室检查的依据：血小板100109/L或进行性下降；纤维蛋 白原1.5g/L；凝血酶原时间15秒或超过对照组3秒以上；鱼精蛋白副 凝（三P）试验阳性；试管法凝血时间30分钟（正常812分钟）；血 涂片可见破碎的红细胞。 以上检查中有3项阳性方能诊断DIC。 无条件测纤维蛋白原可用简易的血凝结时间观察试验，以16分钟为阳性。 其方法为：取静脉血5ml置试管中观察，如610分钟凝结，提示纤维蛋白原 值正常；1115分钟凝结，纤维蛋白原值1.5g/L；1630分钟凝结，纤维 蛋白原值为1.01.5g/L；如30分钟，纤维蛋白原值1.0g/L。 X线摄片：典型者可见双侧弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布伴右心扩 大及轻度肺不张 处理处理 保持呼吸道的通畅，立即面罩给氧或气管插管正 压通气，改善心脑肾等重要器官的缺氧症状 团队 抗过敏 氢化可的松 地塞米松 保证供氧及改善肺泡毛细血管缺氧症状，解除肺 动脉高压（阿托品抗胆碱药酚妥拉明A受体阻断 剂5毫克，0.3毫克每分钟滴注罂粟碱氨茶碱）松 弛平滑肌扩张肺小动脉，降低肺循环阻力改善低 氧血症。 首先氢考300-500克+5%GS200ml静脉滴注，地 塞米松10ml静脉推注，解除肺A高压药物。 首先罂粟碱30-90mg+25%GS20ml缓慢V推注， 因此药可同时抑制心脏，传导作用故要慢推。 阿托品（硫酸盐）：1-2mg每小时或每四小时一 次，可抑制支气管平滑肌，痉挛和腺体分泌，阻 断迷神经兴奋，临床上应用于休克早期，兴奋呼 吸中枢. 氨茶碱：25mg+25%GS20ml缓慢静脉推注，当 严重缺氧气，心率率乱时不用。 抗休克 补充血容量 无论任何原因引起的休克都存 在或多或少的血容量不足，需尽快建立深 静脉通路快速补充新鲜血和血浆扩容或低 分子右旋糖酐，晶胶体液。 抢救过程中应检测中心静脉压，指导输液 量。SVV,CO监测，理解心脏负荷。 抽取血液检测羊水有形成分 多巴胺 20mg加入5%GS250ml,每分钟20滴左右（75-100微克），最大剂量为 每分种500微克，此药可增强心脏收缩力，加强心排出量 纠正酸中毒 及时行动脉血气分析及电解质检测 5%碳酸氢钠滴注 纠正心衰 西地兰，0.2mg或0.4mg+，50%GS20ml，以 增强心脏收缩力 防治防治DICDIC 1. 肝素钠用于治疗羊水栓塞早期的高凝状态，发 病后10min内使用佳. 2.测定凝血时间控制在15min左右.提血 电脑和量 先小 3. 肝素过量有出血倾向时，1mg鱼精蛋白拮 抗 肝素100U. 4.补充凝血因子，纤维蛋白原，新鲜血浆。 5.抗纤溶治疗 氨甲环酸 6氨基乙酸抑制纤荣激活 酶，使纤荣激活酶不能激活，从而抑制纤荣蛋白 酶的消耗 早期使用肝素（早期使用肝素（1 1） 25-50mg肝素加入100mlNS中，1小时内滴 完；或1mg/kg体重，4-6小时重复一次 24小时 150mg-200mg 可用凝血时监测肝素用量 15-20 适量 或APTT1倍 30 过量 早期使用肝素（早期使用肝素（2 2） 试管法测定凝血时间方法： 1. 取静脉血3ml 2. 开始计时 3. 取下针头，将1ml血样延管壁注入3个内径为8mm 的玻璃试管内 4. 放入37水浴，垂直 5. 3分钟后，每隔30”倾斜一次第一试管，倾斜度为 30，直到血液凝固 6. 确认第一试管内血液凝固后，同法处理第二管，确 定第二管凝固后再处理第三管至血液凝固 7. 停止计时，所计时间为凝血时间（510） 早期使用肝素（早期使用肝素（3 3） 或取5ml血 6