妇产异常分娩课件

第十三章 异常分娩 山东省千佛山医院 郭伟 第三节 胎儿异常 知识要点 持续性枕后位是最常见的头位难产 高直后位和前不均倾位一旦诊断，宜尽快行剖宫产结束分 娩 臀位经阴道分娩时容易发生多种新生儿并发症 要重视忽略性横位的预防，防止子宫破裂 巨大胎儿阴道分娩时应注意可能发生肩难产，其发生率与 胎儿体重成正比 胎儿异常包括胎位异常和胎儿发育异常： 胎位异常包括：持续性枕后位/枕横位、胎头高直 位、前不均倾位、面先露、臀先露（臀位）、肩 先露（横位）和复合先露等。 胎儿发育异常包括：脑积水、无脑儿、巨大胎儿与 肩难产等。 一、胎位异常 （一）持续性枕后位、持续性枕横位 【定义】分娩过程中，胎头可以枕后位或枕横位衔接，临 产后强有力的宫缩多能使胎头枕部向前旋转135或 90，以枕前位娩出。部分胎儿在下降过程中，胎头枕 骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后 方或侧方，致使分娩发生困难者，称持续性枕后位（ persistent occiput posterior position）或持续性 枕横位（persistent occiput transverse position） 。在头位难产中发生率最高。 1、病因 （1）骨盆异常 最常发生于男型肌类人猿型骨盆 （2）胎头俯屈不良 （3）子宫收缩乏力 （4）其他 前壁胎盘、膀胱充盈、子宫下段肌瘤等均可妨 碍胎头内旋转，造成持续性枕后位/枕横位。 2、分娩机制 （1）持续性枕后位 1）胎头俯屈良好 胎头下降至前囟抵达耻骨联合下方时， 以前囟为支点，胎头继续俯屈，使顶部肌枕部自会阴前 缘娩出，继之胎头仰伸，由耻骨联合下娩出额、鼻、口 、颏，此为最常见的分娩方式。 2）胎头俯屈不良 鼻根出现在耻骨联合下缘时，以鼻根为 支点，胎头先俯屈，从会阴前缘娩出前囟、顶部肌枕部 ，然后胎头仰伸，使鼻、口、颏由耻骨联合下娩出。 （2）持续性枕横位 枕横位胎头可向前旋转90以枕前位 娩出，部分枕横位于下降过程中无内旋转动作，或枕后 位的胎头枕部仅向前旋转45而形成持续性枕横位，虽 然能经阴道分娩，但多数需用手或胎头吸引器或产钳转 成枕前位娩出。 3、诊断 （1）临床表现 临产后常出现协调性宫缩乏力肌宫颈扩 张缓慢。枕后位时枕骨位于骨盆后方持续压迫直肠，产 生肛门坠胀及排便感，宫口尚未开全即过早使用腹压， 易引起宫颈前唇水肿和产妇疲劳，导致产程延长或胎头 下降停滞。若在阴道口看到胎发，多次宫缩、屏气不见 胎头下降时，应想到可能是持续性枕后位。 （2）腹部体征 腹形扁平，胎背偏向母体后方或侧方，对 侧触及胎儿肢体。若胎头已衔接，可在胎儿肢体侧耻骨 联合上方触及胎儿颏部。胎心位于脐下一侧偏外方。 （3）肛查及阴道检查 枕后位时，盆腔后部空虚，胎头矢 状缝在骨盆斜径上，前囟位于骨盆前方，后囟位于后方 。枕横位时，胎头矢状缝位于骨盆横径上，囟门位于骨 盆腔一侧，阴道检查可借助胎儿耳廓及耳屏位置判定胎 位，若耳廓朝向骨盆后方和侧方，诊断为枕后位和枕横 位。 （4）B超 4、对母儿影响 （1）对产妇的影响 胎位异常导致继发性宫缩乏力，产程 延长，常需手术助产，易发生软产道损伤，增加产后出 血继产褥感染的机会。胎头长时间压迫软产道，造成软 组织缺血、坏死，形成生殖道瘘。 （2）对胎儿及新生儿的影响 常引起胎儿窘迫、新生儿 窒息和产伤，使围生儿死亡率增高。 5、处理 （1）第一产程 加强支持治疗，保证产妇充分的营养、 水分和休息。 （2）第二产程 宫口开全后，胎头双顶径已达坐骨棘平 面一下，可尝试徒手旋转胎头至枕前位。如旋转成功， 可行阴道助产或自然分娩。如向前转动困难，可向后旋 转成正枕后位，再行手术助产。如胎头位置较高，疑头 盆不称或徒手旋转胎头失败时，需行剖宫产结束分娩。 禁止使用中位产钳。 （3）第三产程 胎盘娩出后应立即静脉或肌内注射缩宫素 ，及时修补软产道损伤，产后应给予抗生素预防感染。 （二）胎头高直位 【定义】胎头呈不屈不伸姿势以枕额径衔接，其矢状缝位 于骨盆入口前后径上，称胎头高直位（sincipital presentation）。枕骨位于母体骨盆耻骨联合后方者称 高直前位，又称枕耻位（occipito-pubic position） ；正位于母体骨盆骶岬前方者称高直前位，又称枕骶位 （occipito-sacral position），以前者多见。 1、发生原因 （1）骨盆异常 以扁平骨盆多见。 （2）胎头大小或形态异常 胎头过大、过小或呈长圆形时 。 （3）胎膜早破 （4）腹壁松弛及腹直肌分离 2、分娩机转 高直前位时胎头极度俯屈，以枕骨下部为 支点，待姿势纠正后，按枕前位机制分娩；高直后位时 ，多需剖宫产。 3、诊断 （1）临床表现 孕妇耻骨联合处疼痛，早期即出现屏气感 。常伴有胎膜早破，宫颈扩张慢，产程延长或停滞。高 直前位时，产程图显示活跃期早期宫口扩张延缓和/或阻 滞，胎头入盆后，其过度俯屈姿势纠正，可顺利分娩。 高直后位时由于胎头不能入盆，宫口常停滞于35cm ，严重者导致先兆子宫破裂甚至子宫破裂。 （2）腹部检查 高直前位时，胎背靠近母体腹前壁，几乎 触不到胎儿肢体，胎心位置较高位于腹中线。高直后位 时，胎儿肢体位于母体腹前壁，耻骨联合上可触及胎儿 颏部。 （3）阴道检查 胎头矢状缝位于骨盆入口前后经上，前囟 位于骶骨前，后囟位于耻骨联合后方为高直前位，反之 为高直后位。 （4）B超检查 显示胎头双顶径与骨盆入口前后经一致， 高直前位时在母体腹壁正中探及脊柱反射，高直后位时 在耻骨联合上方探及眼眶反射。 4、处理 高直前位时，给予充分的试产机会，如失败再 行剖宫产，高直后位一旦确诊应行剖宫产术。 (三)前不均倾位 【定义】胎头以枕横位入盆时，若胎头双侧顶骨同时入盆 ，称均倾位。若抬头侧屈，以前顶骨先入盆，矢状缝靠 近骶骨，称前不均倾位（anterior asynelitism）。若 胎头以后顶骨先入盆，矢状缝靠近耻骨联合，称后不均 倾位(posterior asynelitism)。 1、原因 头盆不称、骨盆倾斜度过大、骨盆入口狭窄、 悬垂腹时，胎头向前倾斜，使胎头前顶骨先入盆，形成 前不均倾位。 2、分娩机转 后不均倾位试，后顶骨先入盆，滑入骶骨 凹陷，然后前顶骨滑至耻骨联合后方，成为均倾位。前 不均倾位时，前顶骨先入盆，落于耻骨联合后方。由于 耻骨联合后方无凹陷，后顶骨无法越过骶岬入盆，故需 剖宫产术分娩。 3、诊断 （1）临床表现 胎头迟迟不衔接，绝大多数宫口开大至3 5cm即停滞，常并发继发性宫缩乏力和胎膜早破。由 于前顶骨嵌顿于耻骨联合后方压迫尿道和宫颈前唇，可 早期出现尿潴留、血尿和/或宫颈前唇水肿。 （2）腹部检查 在临产早期，耻骨联合上方可触及胎头 前顶部。随产程进展，胎头继续侧屈使胎头与胎肩折叠 ，前肩高于骨盆入口处，于耻骨联合上方只能触到一侧 胎肩而触不到胎头，易误认为胎头已入盆。 （3）阴道检查 前顶骨紧嵌于耻骨联合后，后顶骨架于 骶？上，使盆腔后半部空虚，胎头矢状缝在骨盆径偏后 方。胎头受压过久可出现产瘤。 （4）产后诊断 胎头娩出后，可通过查看胎头水肿部位 确诊前不均倾位。前不均倾位时，胎头水肿位于对侧顶骨 ，即枕左横位的胎头水肿位于右顶骨，枕右横位的胎头 位于左顶骨。 4、处理 一旦前不均倾位确诊，除个别骨盆宽大、胎儿 偏小可以短期试产外，其余均应尽快行剖宫产术结束分 娩。 （四）面先露 【定义】胎头以眼面部为先露，以极度仰神姿势通过产道 ，称面先露（face presentation）,又称颜面位。发生 率约0.8-2.7，经产妇多见。以颏骨为指示点，有6 种胎方位：颏右前、颏右后、颏左前、颏左后、颏右横 、颏左横。颏前位最多见。 1、病因 阻碍胎头俯屈的因素如骨盆狭窄、头盆不称、 脐带过短、脐带绕颈、胎儿先天性甲状腺肿等，均可影 响胎头俯屈，导致胎头极度仰神。经产妇腹壁松弛或悬 垂腹时，胎背向前反屈，胎儿颈椎及胸椎仰神形成面先 露。无脑儿因无顶骨，可自然形成面先露。 2、分娩机转 颏前位时，胎头以前囟颏径衔接于骨盆入 口斜径上，下降过程中，以颏部为支点，向前旋转45 ，使颏部朝向正前方。胎头继续下降，颏部自耻骨联合 下方娩出，并以颏部为支点俯屈，娩出胎儿。 颏后位时大多数胎儿能经内旋转135后以颏前位娩出 。 颏横位时，大多数可以向前旋转90以颏前位娩出，而 持续性颏横位不能自然娩出。 3、诊断 （1）腹部检查 胎儿呈反屈状，胎体较伸直，宫底较高。 颏后位时因胎头极度仰神，在耻骨联合上方可触到明显 高出的枕骨隆突，枕骨隆突与胎背间有一明显的凹陷。 颏前位时因胸部贴近腹壁，在孕妇下腹部胎儿肢体侧可 闻及清晰的胎心音，颏后位时胎心音较遥远。 （2）肛查及阴道检查 可扪及胎先露高低不平，形状不规 则，如胎膜已破可触及面部器官，需与臀先露、无脑儿 鉴别。面先露与臀先露的鉴别要点：面先露时口与两颧 骨突出点呈三角形排列，而臀先露时肛门与两坐骨结节 呈直线排列；手进入口腔时可触及牙床，有时有吸吮动作 ，而进入肛门时有括约感，并可带出胎粪。通过触诊胎 儿下颏位置，可进一步明确方位。 （3）B型超声 可明确区分面先露与臀先露和无脑儿，并 探明胎方位。 4、对母儿影响 （1）对母体的影响 颏前位时，胎儿颜面部不能紧贴子 宫下段及宫颈内口，易引起宫缩乏力，导致产程延长。 由于颜面部骨质不易变形，易发生严重软产道裂伤。颏 后位时导致梗阻性难产，若不及时处理，可造成子宫破 裂。 （2）对胎儿及新生儿的影响 由于产程过长，胎头在产道 内受压过久，可引起胎儿窘迫、新生儿窒息和颅内出血 。新生儿面部高度变形，出现严重水肿、淤血甚至破裂 ，因口唇肿胀较甚，常有吸吮困难，严重者出现喉头水 肿影响呼吸，头部呈仰神状态可达数日。 5、处理 颏前位时，如无头盆不称，可经阴道试产。如 出现继发性宫缩乏力，可静脉滴注缩宫素加强宫缩。出 现第二产程延长时，可行产钳助产，但需作充分的会阴 侧切。颏后位或颏横位需转为颏前位方可经阴道分娩， 否 则需行剖宫产术分娩。如合并胎儿畸形，可在宫口开 全后行穿颅术结束分娩。 （五）臀先露（臀位） 【定义】臀先露（breech presentation）是常见的一种异 常胎位，约占分娩总数的34，经产妇多见，分娩 时小而软的臀部先行娩出，而后出胎头无明显变形，可 导致娩出困难。脐带脱垂也较多见，围生儿病率及死亡 率均较高。以骶骨为指示点，有骶左前、骶左横、骶左 后、骶右前、骶右横、骶右后6种胎位。 1、病因 妊娠30周以前，胎儿臀先露较多见，30周以 后多可自然转成头先露。临产前仍为臀先露的原因可能 有： （1）胎儿宫腔内活动度过大 如羊水较多、经产妇腹壁 松弛或早产，胎儿在宫腔内活动频繁，易形成臀位。 （2）胎儿宫腔内活动受限 如多胎妊娠，羊水过少，子宫 畸形如单角子宫、双角子宫，胎儿在宫腔内活动受限， 影响胎儿转成头先露。 （3）胎头衔接受阻 骨盆狭窄、胎儿过大、前置胎盘、肿 瘤阻塞盆腔、胎儿畸形（如无脑儿、脑积水）等，均影 响胎头入盆，形成臀先露。 2、分类 根据胎儿双下肢姿势可分为3种类型：单臀 先露（frank breech presentation）,又称腿直臀先露 ，最多见，胎儿的双髋关节屈曲，双膝关节伸直，以臀 为先露；完全臀先露（complete breech presentation）,又称为混合臀先露，胎儿的双髋、膝 关节屈曲，先露为臀和足；不完全臀先露（ incomplete breech presentation）,胎儿以一足或双 足为先露者称为足位，一膝或双膝为先露者称为膝位， 较少见，易发生早产、胎膜早破、脐带脱垂等。 3、诊断 （1）临床表现 孕妇常感季肋部胀痛，临产后由于胎臀或 胎足不能紧贴子宫下段及宫颈内口，常导致宫缩乏力， 宫口扩张缓慢，致使产程延长。 （2）腹部检查 子宫呈纵椭圆形，宫底部触及圆而硬、有 浮球感的胎头，腹部一侧触及髋而平坦的胎背，肢体位 于对侧，耻骨联合上方触及宽而软、形状不规则的胎臀 。在脐旁一侧或脐上方可闻及响亮的胎心音。 （3）肛门及阴道检查 可触及不规则、较软的胎臀或触 到胎足、胎膝，而不是光滑而硬的胎头。若已破膜，阴 道检查能直接触到胎臀、外生殖器及肛门，应注意与面 先露鉴别以及有无脐带脱垂。若触及胎足时，应与胎手 相鉴别。 （4）B型超声检查 除可确诊臀先露、明确臀先露的类型 外，尚可明确胎儿有无畸形，并可根据胎头双顶径、胸 围、腹围估计胎儿大小。 4、分娩机转 以骶右前位为例叙述臀先露的分娩 机转 （1）胎臀娩出 临产后，胎儿以股骨粗隆间径衔接于骨盆 入口右斜径，下降达骨盆底时向前旋转45，使胎儿的 粗隆间径于母体骨盆前后径一致。胎臀继续下降到达耻 骨联合下缘，以前髋位支点俯屈，使后髋自会阴前缘娩 出，然后前髋娩出，胎儿腿、足相继娩出。 （2）胎肩娩出 胎儿臀部及下肢娩出后，胎体外旋转，双 肩径衔接于骨盆入口右斜径上，沿此径线下降。胎肩达 骨盆底时，向前旋转45，双肩径与骨盆出口前后径一 致。胎体侧屈，使后肩及后上肢娩出，然后前肩及前上 肢娩出。 （3）胎头娩出 双肩娩出时，胎头矢状缝衔接于骨盆横径 或左斜径上下降，内旋转90或45使矢状缝于骨盆出口 前后径一致。枕部至耻骨联合下，以此为支点娩出。 5、对母儿影响 （1）对母体的影响 臀先露时前羊膜囊受力不均，易造成 胎膜早破和脐带脱垂。由于产程延长和胎膜早破，产后 出血、产褥感染增多。由于较小的胎儿部分先通过产道 ，产道扩张不够充分，易造成复杂的宫颈。阴道裂伤， 甚至子宫下段裂伤。 （2）对胎儿及新生儿的影响 臀先露分娩时围生儿死亡率 是头先露的38倍，脐带脱垂发生率为头先露的520 倍。造成围生儿死亡的主要原因是早产、先天畸形和产 伤。由于脐带脱垂。受压，易造成胎儿窘迫和新生儿窒 息。如有胎儿后出头困难，易致新生儿窒息、颅内出血 ，甚至死亡。助产不当易发生骨折、臂丛神经损伤等。 6、处理 （1）妊娠期 妊娠30周前臀先露多能自行转为头先露， 不必急于处理。若30周后仍为臀先露应予纠正，纠正的方 式有以下几种： 1）膝胸卧位 应在早、晚空腹时进行。 2）激光照射或艾灸至阴穴 3）外倒转术 是借助外力旋转胎位的方法，适用于腹壁松 弛或上述方法无效者。以在妊娠3637周时进行为宜， 最好能在B型超声监护下进行操作。有胎心异常、瘢痕 子宫、胎膜已破、前置胎盘或胎盘附着于子宫前壁、羊 水过多或过少时，禁止行外倒转术。 （2）分娩期 臀先露孕妇宜在预产期前1周入院，根据产 妇年龄、胎产次、骨盆类型、胎儿大小、胎儿是否存活 、臀先露类型以及有无合并症，提前决定分娩方式。由 于臀位分娩时产伤及围生儿死亡率、患病率均较高，近 年来国内外臀位剖宫产率逐渐升高。 1）剖宫产 指征：骨盆狭窄或软产道异常；估计胎儿体重 超过3500g,或超声检查胎头双顶径大于9.5cm；胎头过 度仰神；不完全臀位；高龄初产；有难产史或新生儿产 伤史；有胎儿窘迫征象；发生脐带脱垂，胎心尚好，宫 口未开全者。有研究显示，对于胎龄较小的低体重儿， 剖宫产分娩的围生儿预后并不优于经阴道分娩。 2）阴道分娩 决定阴道分娩后，应作如下处理： 第一产程 产妇取侧卧位，不宜站立走动。少做肛查， 不灌肠，一旦破膜，应立即听胎音。当宫口开大45cm 时，胎足即可经宫口脱出至阴道，为了使宫颈和阴道充 分扩张，消毒外阴后，可使用“堵”外阴方法。宫口开 全不应再“堵”，以免引起胎儿窘迫或子宫破裂。 第二产程 接产前，应导尿排空膀胱。初产妇应做会阴 侧切术。有3种娩出方式：a、自然分娩，多见于经产妇 、宫缩强、骨盆宽大、胎儿较小者。b、臀助产术，最 常用。 助娩上肢的方法有滑脱法和旋转肢体法。脐部娩出后， 一般应在23min娩出胎头，最长不能超过8min，以免 脐带受压时间过长。c、臀牵引术，胎儿全部由接产者 牵拉娩出，对胎儿损伤大。只适用于急性胎儿窘迫、脐 带脱垂、宫口已开全或近开全时。但大多数学者认为， 只要有剖宫产机会，应尽量避免选择臀牵引术。 第三产程 积极抢救新生儿窒息，防治产后出血，检查 并缝合软产道裂伤，给予抗生素预防感染。 （六）肩先露（横位） 【定义】胎体纵轴与母体纵轴相垂直，先露部为肩时称为 肩先露（shoulder presentation）,又称横位。以肩胛 骨为指示点，分为4种胎式，即肩左前（LScA）、肩右 前（RScA）、肩左后（LScP）、肩右后（RScP）。 1、原因 骨盆狭窄。前置胎盘、子宫畸形、子宫肌瘤或 盆腔肌瘤、双胎、羊水过多，经产妇腹壁松弛等，均可 使胎头衔接发生阻碍，或使胎儿在宫腔内的活动范围过 大而导致横位。 2、诊断 （1）腹部检查 子宫呈横椭圆形，子宫底较正常同期妊 娠低，子宫横径宽，宫底处及耻骨上空虚，在腹部一侧 触及胎头，对侧触及胎臀。肩前位时，可触及较硬而扁 平的胎体；肩后位时，仅可触及高低不平的胎儿肢体。 胎心在脐周最清楚。 2、肛门及阴道检查 因胎先露部浮动与骨盆入口上方，肛 查不易触及胎先露部。若胎膜已破、宫口已扩张者，阴 道检查可触到肩胛骨或肩峰、肋骨及腋窝，腋窝尖端指 向胎头头端，据此可决定胎头位于母体左或右侧。肩胛 骨朝向前方为肩前位，朝向后方为肩后位。若胎手已脱 出雨阴道口外，可用握手法鉴别是胎儿左手或右手。 3、B型超声 能确诊肩先露，并确定具体胎位。 3、对母儿影响 肩先露是最不利的胎位，对母儿 危害极大。 （1）对母体的影响 肩先露对宫颈口及子宫下段的贴合不 均匀，易发生胎膜早破及宫缩乏力。临产后，随着宫缩 增强，迫使胎肩下降，胎肩及胸廓的一部分姬辱盆腔内 ，胎体折叠弯曲竟不倍拉长马上只脱出于阴道口外，形 成所谓的嵌顿性肩先露或忽略性肩先露 （neglected shoulder presentation）。如不及时处理， 子宫收缩继续增强，子宫体越来越厚而子宫下段被动扩 张越来越薄，可形成病理性缩复环，是子宫破裂的先兆 。如不及时处理，可发生子宫破裂。母体手术产、术后 出血和感染几率均显著增高。 （2）对胎儿的影响 由于胎先露不能有效衔接，易造成胎 儿脐带及上肢脱出，胎儿窘迫、死产、分娩损伤的机会 也显著增加。因此，足月活胎肩先露均须行剖宫产分娩 。如发生忽略性肩先露，手术难度加大，造成严重母儿 损伤，甚至死亡。 4、处理 （1）妊娠期 妊娠后期发现肩先露应及时纠正，方法同臀 先露。若纠正失败，应提前住院。 （2）分娩期 剖宫产术是处理肩先露的首选方法。如为经 产妇、宫口开大5cm以上，破膜时间不久，羊水尚未流 尽，可在乙醚深麻醉下行内倒转术，将胎儿转为臀位， 待宫口开全后助产娩出。双胎妊娠第一胎儿娩出后，若 第二胎儿变成肩先露，应立即行内倒转术，使第二胎儿 转成臀先露娩出。出现子宫先兆破裂或子宫破裂迹象， 无论胎儿是否存活，子宫颈开全与否，应立即行剖宫产 术。胎儿已死亡，无先兆子宫破裂者，可在全麻下行断 头术或碎胎术。 （七）复合先露 【定义】胎头或胎臀伴有上肢或下肢同时进入骨盆人口， 称复合先露（compound presentation）。以胎头和一 手或一前壁的复合先露最常见，多发生于早产者，发病 率为0.81.66。可导致梗阻性难产、产程延长、 脐带脱垂、胎儿窘迫和死亡。 1、病因 当先露部与骨盆入口间留有空隙时，肢体常 自先露部一旁滑出而成为复合先露。常见的原因有胎头 高浮、骨盆狭窄、早产、羊水过多、双胎妊娠及胎位异 常等。 2、诊断 常因产程进展缓慢做阴道检查时发现，最常见 头与手同时入盆。应注意与臀先露和肩先露鉴别。 3、处理 发现后，首先应查明原因，根据情况处 理。如无头盆不称，可嘱孕妇向脱出肢体的对 侧侧卧，严密观察胎心，脱出的肢体常可自然 回纳。如胎先露已入盆，待宫口近开全或开全 时将肢体上推回纳，然后自腹部压迫胎头使其 下降，行产钳助产。如还纳失败、阻碍胎头下 降或有胎儿窘迫、头盆不称时均应行剖宫产术 。 二、胎儿发育异常 引起难产的胎儿发育异常有巨大胎儿、脑积 水、无脑儿、颈部先天性淋巴囊肿、骶尾 部肿瘤等。 （一）脑积水 胎儿脑室内大量脑脊液（5003000ml） 蓄积于颅腔内时称脑积水，表现为颅腔体积增 大，颅缝明显增宽，囟门显著增大，并常压迫 正常脑组织。可导致梗阻性难产、子宫破裂及 生殖道瘘等。发生率为0.30.8。 1、原因 TORCH感染，X连锁脑积水综合症（家族 性脑积水），胎儿酒精中毒综合症等。 2、诊断 （1）腹部检查 若为头先露则在耻骨联合上方触 到宽大、骨质薄软、有弹性的胎头，胎头高浮 ，跨耻征阳性。 （2）阴道检查 盆腔空虚，胎先露部过高，颅缝 宽，囟门大且紧张，颅骨软而薄，触之有乒乓 球的感觉。 （3）B型超声检查 可发现胎头双顶径明显增大 ，颅骨薄，脑室里有异常液性暗区，常合并羊 水过多。 3、处理 以避免母体损伤为原则。确诊后应引产 。若为头先露，待宫口开大后可用较粗的长针 头，刺入颅缝或囟门放出积液，使头颅缩小后 娩出。如胎头位置较高经阴道处理困难者，可 在B型超声下经腹穿刺放液。 （二）无脑儿 无脑儿是先天性畸形中最常见的一种。特殊外 观 为无颅盖骨，双眼突出，颈短。伴如有羊水过多 ， 常导致早产；如不伴有羊水过多，易发展为过期 妊娠。 1、诊断 腹部检查时感觉胎头较小。肛查及阴道检查触 及凹凸不平的颅底骨。孕14周后B型超声检查见不到圆 形颅骨光环，头端有不规则的“瘤结”。 2、处理 一经确诊应引产。分娩多无困难，偶尔因头小 不能扩张软产道而导致胎肩娩出困难，需耐心等待，可 行碎胎术结束分娩以免造成母体损伤。 （三）巨大胎儿与肩难产 胎儿体重达到或超过4000g者，称为巨大胎儿 （fetal macrosomia）。发生率为7左右，近 年来呈逐渐增长趋势。超过4500g者占0.79% 1.04%，称为特大儿。巨大胎儿娩出后，显著增 大的双肩娩出困难，前肩嵌顿在耻骨联合上方 ，用常规助产法不能娩出胎儿，称肩难产（ shoulder dystocia）,常需手术助产。胎儿体 重为4000g4500g时，肩难产的发生率为3 12%，4500g时为8.2%22.6%。 1、病因 造成巨大胎儿的主要危险因素是孕妇患糖尿病 、超重与肥胖，其他相关因素包括：异常因素，巨大 胎儿与遗传因素关系密切，父母身材高大（特别是母方 ）易发生巨大胎儿；过期妊娠，胎盘功能正常时胎儿 继续生长发育，体重随孕期延长而增加，过期妊娠巨大 胎儿发生率较足月妊娠高37倍；孕妇孕产次，胎儿 体重随胎次而增加，经产妇中巨大胎儿多见；羊水过 多，常合并巨大胎儿。 2、诊断 （1）病史 有巨大胎儿的分娩史、糖尿病史等，或本次为 过期妊娠，分娩巨大胎儿的可能性增加。 （2）临床表现 孕妇体重增加迅速，腹部过度膨大，有沉 重感。妊娠晚期出现呼吸困难及两肋胀痛等症状。 （3）腹部检查 腹部明显膨隆，宫高36cm或宫高加腹围 140cm者，提示可能为巨大胎儿。腹部触诊胎体大， 先露部高浮，胎心音正常有力但位置较高。 （4）B型超声检查 胎头双顶径10cm，需进一步测量胸 径及肩径，胸、肩径明显大于头径者发生肩难产的可能 性甚大。 （5）肩难产的预测 1）可通过B型超声测量胎儿双顶径、腹围、股骨长度等径 线，估计胎儿体重。或根据孕妇宫高、腹围等计算胎儿 体重。若估计胎儿体重超过4500g，而骨盆中等大小， 发生肩难产可能性较大。 2）超声测量胎头、胸及肩的径线，如胎儿胸径双顶径 1.4cm，胸围头围1.6cm，或肩围头围4.8cm，有发 生肩难产的可能。 3）分娩中出现产程延长，特别是活跃期或第二产程延长 时，应警惕肩难产的发生。 4）胎头娩出后，胎儿颈部立即回缩，应警惕肩难产的发 生。 5）骨盆狭窄、扁平骨盆时，即使正常胎儿也可能发生肩 难产。 6）糖尿病孕妇的胎儿胎体发育超过胎头，即使体重不大 ，也易发生肩难产。 3、对母儿影响 （1）对母体的影响 巨大胎儿时易发生头盆不称和子宫收 缩乏力，造成产程延长和滞产，手术产、产后出血和产 褥感染发生率升高。经阴道分娩的最大危险是肩难产， 其发生率与胎儿体重成正比，处理不当可发生严重软产 道裂伤。产后常因盆底组织过度伸展或撕裂，导致子宫 脱垂、阴道前后壁脱垂或发生生殖道瘘。 （2）对胎儿及新生儿的影响 巨大胎儿因胎体大、颅骨不 易变形，导致分娩困难，常需手术助产，易引起颅内 出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤甚至死亡，胎儿窘迫和 新生儿窒息发生率也增加。 4、处理 （1）妊娠期 孕期定期检查，进行营养指导，控制体重过 度增长。发现胎儿巨大或既往有巨大胎儿史者，应检查 孕妇有无糖尿病。如有糖尿病应积极治疗，控制血糖， 并于妊娠36周后，根据胎儿成熟度、胎盘功能及糖尿病 控制情况，择期终止妊娠。 （2）分娩期 应严密观察，进行产时监护，不易试产过久 。如头盆不称，或估计胎儿体重4500g(糖尿病孕妇的 胎儿4000g)，或发生产程延长或停滞同时估计胎儿体 重4000g者，应行剖宫产术。阴道分娩应特别注意预 防 肩难产。肩难产一旦发生，应保持镇定，首先清理胎儿口 腔及呼吸道粘液，做好急救新生儿的准备，做足够大的 会阴侧切，同时行下列手法助产。 屈大腿法（Mc Robert 法） 压前肩法 旋肩法（Woods） 先牵出后臂娩出后肩法 断锁骨法 Zavanelli回纳法 （3）产后 常规阴道检查，及早发现软产道裂伤并予以缝 合，注意预防产后出血和感染。 5、预防 估计胎儿过大，肩娩出困难者，应即 使行剖宫产。胎头娩出后，不必急于行外旋转 法，更不可过度外旋转。胎头复位前，切忌牵 引胎头。胎头自然复位后，胎肩衔接于骨盆入 口斜径上，有利于胎肩娩出。巨大胎儿合并第 二产程延长时应及早行剖宫产术。 第四节 异常分娩的诊治要点 知识要点 影响分娩的四因素中任何一个或一个以上出现异常均可导 致难产 异常分娩的特征之一是产程延长和分娩受阻，因而多在产 程进展中得到诊断 头位难产中往往存在两个或两个以上的分娩因素异常，其 形成原因中胎头位置异常占首位 骨盆入口平面临界狭窄者应充分试产，骨盆出口平面狭窄 者禁止试产 绝对性狭窄骨盆或明显畸形、明显的头盆不称和严重胎头 位置异常应择期行剖宫产术 产力、产道、胎儿及产妇精神心理因素的异 常可引起异常分娩。臀先露及肩先露为单 一胎位因素异常引起的难产，易于诊断， 而头位难产往往存在两个或两个以上的分 娩因素异常，无法分割，因此将发生于头 先露的所有难产病例总称为头位难产，较 难诊断。在所有难产中，头位难产占比例 最高，故防治头位难产是防治难产中最主 要的部分。 （一）病因 难产的原因错综复杂，其主要原因是分娩过程中 阻力增加，胎儿异常与产道异常是导致阻力增 加的主要原因，阻力增加继发宫缩乏力，宫缩 乏