慢性肾小球肾炎_完成课件

慢性肾小球肾炎 概念：是一组由多种病因引起原发于肾小球的免 疫性疾病，病程常超过1年或长达十年以上，一 般有水肿、蛋白尿、血尿和管型尿，后期有贫血 、高血压、肾功能衰竭，终至尿毒症。 病因和发病机制 病因：仅有15%-20%的病人有急性肾炎史，多数 慢性肾炎的确切病因尚不清楚，起病即属慢性。 病机：起始因素多为免疫介导炎症，导致病程 慢性化的机制除免疫因素外，非免疫非炎症因素 占有重要作用。 病理 常见的病理类型有：系膜增生性肾小球肾炎、系 膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶、节 段性肾小球硬化。后期，上述各类型的特点消失 ，代之于程度不等的肾小球硬化、相应肾单位的 肾小管萎缩、肾间质纤维化。 临床表现 1、一般表现：尿蛋白、血尿、高血压 、水肿为基本临床表现 2、特殊表现：有的病人可表现为血压（特别是 舒张压）持续性升高，出现眼底出血、渗出，甚 至视盘水肿；急性发作或用肾毒性药物病情急剧 恶化者，可能引起不可逆慢性肾衰竭。 水 肿 人体组织间 隙有过多的液体 积聚使组织肿胀 称为水肿。水肿 可分为全身性与 局部性。单侧水 肿见于局部静脉 、淋巴回流受阻 或毛细血管通透 性增加所致。全 身性水肿分为： 心源性水肿、肾 源性水肿、肝源 性水肿及营养不 良性水肿。 肾源性水肿从眼睑、颜面部（晨起明显 ）开始而延及全身，发展常迅速。皮肤 受压后长时间下陷，不易恢复。图为肾 病综合征患者颜面部及下肢凹陷性水肿 。 肾 病 面 容 面色苍白，双睑、颜面浮肿，舌色淡，舌缘有齿痕 见于慢性肾衰。 高血压 血压可以正常，但多数患者表现为轻、中度高血 压，有的以高血压为首发症状，出现持续性中度 以上高血压，伴有头晕、头痛、失眠、记忆力减 退等症状；持续高血压可使心肌肥厚、心脏增大 ，甚至发生心力衰竭；舒张压持续性显升高，易 引发肾功能衰竭。 （四）肾功能减退 主要表现为GFR和Ccr下 降，但多数患者在就诊时未降到正常值的50%以 下，因此血清肌酐及尿素氮可在正常范围内，临 床上不出现氮质血症等肾功能不全的症状。随着 病情进展，逐渐出现Ccr和酚红排泄率下降；到 后期，被毁损肾单位增多，GFR下降到正常值的 50%以下，若这时在应激状态（如外伤、出血、 手术、感染或药物损害等）下，加重肾脏的负担 ，则可发生尿毒症症状。 （五）贫血 慢性肾炎在水肿明显时有轻度贫 血，可能与血液稀释有关；中度以上贫血多与肾 脏促红细胞生成素分泌减少有关，为正细胞正色 素性贫血。 中医症候 1. 阳水 （1）风水泛滥 （2）湿毒侵淫 （3）水湿浸渍 2. 阴水 （1）脾阳虚衰 （2）肾气衰微 实验室及其他检查 1、尿常规：尿蛋白+-+；尿蛋白1-3g/24h；尿 沉渣镜检：红细胞管型及颗粒管型等。 2、血常规：肾功能不全时，可有内生肌酐清除 率（Ccr）降低，血尿素氮（BUN）、血肌酐（ Cr）升高。 3、肾功能：慢性肾炎病理类型的不同，GFR、 Ccr可有不同程度的减低；肾功能损害明显时可 出现血肌酐升高。 4、肾活组织检查 诊断 凡有1年以上的血尿、蛋白尿、水肿、高血压病 史，无论有无肾功能损害，均应考虑慢性肾炎的 诊断，但需除外其他慢性肾脏疾病（如慢性肾盂 肾炎）或继发于全身性疾病（如系统性红斑狼疮 、过敏性紫癜）的肾小球损害。肾穿刺活检可明 确诊断。 鉴别诊断 （1）慢性肾盂肾炎 （2）急性肾炎 （3）原发性高血压 （4）继发性肾小球肾炎 中医诊断、分型及辨证要点 1. 诊断 水肿。分为阳水和阴水，阳水包括风 水泛滥、湿毒侵淫、水湿浸渍；阴水包括脾阳虚 衰和肾气衰微。 2. 辨证要点 本病首当辨阳水、阴水。阳水属 实，由风、湿、热诸邪导致水气潴留；阴水多属 本虚标实，因脾肾虚弱，气不化水而致水湿内停 。其次当辨病变之脏腑，有在脾、肾、肺之差异 。 治疗 治疗目的：防止或延缓肾功能进行性 恶化、改善或缓解临床症状及防治严 重合并症为主要目的，而不以消除尿 蛋白及尿红细胞为目标，因此，一般 不宜给糖皮质激素及细胞毒药物。 1、休息 开始阶段，不论症状轻重都应以休息为 主，症状较重者应卧床休息；如病情好转，水肿 消退，血压接近或恢复正常，尿蛋白、红细胞及 各种管型微量，肾功能稳定，则3个月后可开始 从事轻工作；过度疲劳和感染会加重病情或使病 情反复。 2. 饮食 慢性肾炎急性发作、水肿或高血压者 应限制食盐入量，每日以2-4g为宜，高度水肿者 应控制钠盐和水的入量，食盐每天应小于2g咸鱼 、各种咸菜均应忌用，待水肿消退后钠盐量再逐 步增加。血浆蛋白低而无氮质血症者应进高蛋白 饮食，每日蛋白质应在60-80g或更高，以动物蛋 白为好；出现氮质血症时应限制蛋白质摄入，每 日低于40g不宜食用植物蛋白；每天总热量应在 0.146KJ/kg体重左右，饮食中注意补充营养及维 生素，水果及蔬菜不限量。 对症治疗： 1、水肿：利尿疗法 2、控制高血压： 治疗原则：（1）、力争把血压控制在理想水平 ：蛋白尿1g/d,血压应控制在125/75 mmHg以下 ；尿蛋白1g/d，血压控制可放宽到 130/80mmHg以下。（2）、选择能延缓肾功能恶 化、具有肾脏保护作用的降压药物。近年研究证 实，ACEI除具有降压作用外，还有减不尿蛋白和 延缓肾功能恶化的肾保护作用。 具体措施：（1）、限盐：3 g/d （2）、有钠水潴留容量依赖性高血压 患者可选用噻嗪类利尿剂。对肾素依赖性高血压 则首选血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂，其次可 选用受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。但肾功能不 全患者应用ACE抑制剂要防治高血钾，血肌酐大 于350mol/L的非透析治疗患者则不宜再应用。 3、对血液有高凝状态或尿FDP增加的病人，可 用抗凝、抗血小板聚集药如肝素、双嘧达莫等。 4、预防感染及避免使用肾毒性药物 感染可 使病情加重，甚至引起肾功能急骤恶化。选用抗 感染药物时，应避免使用肾毒性药物，如氨基糖 甙类抗生素等。此外，对有高脂血症、高血糖、 高钙血症和高尿酸血症患者应及时予以适当治疗 ，防止上述因素加重肾脏损害。 中医治疗 阳水 1、风水泛滥 治法：散风清热，宣肺行水。 方药：越婢加术汤加减。 2、湿毒浸淫 治法：宣肺解毒，利湿消肿。 方药：若脓毒甚者当重用蒲公英、紫花地丁； 3、水湿浸渍 治法：健脾化湿，通阳利水。 方药：五皮饮合胃苓汤。 阴水 1、脾阳