桥本氏甲状腺炎_3课件

桥本甲状腺炎 Hashimoto Thyroiditis 刘超 南京医科大学第一附属医院 内容提要 一、概述 二、诊断思路 三、治疗措施 四、预后 五、最新进展和展望 内容提要 一、概述一、概述 二、诊断思路二、诊断思路 三、治疗措施三、治疗措施 四、预后四、预后 五、最新进展和展望五、最新进展和展望 概述 日本学者Hashimoto于1912年首先报道 又名：桥本病 Hashimoto disease 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis 自身免疫性甲状腺炎 chronic autoimmune thyroiditis Dr. Hakaru Hashimoto 桥本甲状腺炎 Hashimoto thyroiditis 萎缩性甲状腺炎 atrophic thyroiditis 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 chronic autoimmune thyroiditis 无痛性甲状腺炎 painless thyroiditis 产后甲状腺炎 postpartum thyroiditis 自身免疫性甲状腺炎 autoimmune thyroiditis 分类 分型特点 1型自身免疫 性甲状腺 炎（桥本 病1型） 1A 有甲状腺肿甲状腺功能正常促甲状腺激素（TSH）水平 正常，常有抗甲状腺球蛋白（Tg）和甲 状腺过氧化物酶（TPO）抗体存在。 1B 无甲状腺肿 2型自身免疫 性甲状腺 炎（桥本 病2型） 2A 有甲状腺肿（经典的桥 本病） 持续存在甲减TSH水平升高，常有抗Tg和TPO 抗体存在，一些2B型伴有阻断型TSH受体 抗体存在。2B 无甲状腺肿（原发性粘 液性水肿，萎缩性甲状 腺炎） 2C 暂时加重的甲状腺炎可能开始表现为暂时的甲状腺毒症（血清甲 状腺激素升高伴有甲状腺摄碘率减低） ，然后经常出现暂时性甲减。但患者也 可表现为暂时性甲减而没有之前的甲状 腺毒症。抗Tg和TPO抗体存在。 3型自身免疫 性甲状腺 炎 （Graves病） 3A甲状腺功能亢进的 Graves病 甲状腺功能亢进或甲状腺功能正常而TSH被 抑制，有刺激型TSH受体抗体存在，抗Tg 和TPO抗体也常存在。3B甲状腺功能正常的 Graves病 3C甲状腺功能减低的 Graves病 眼病伴有甲状腺功能减低，有诊断水平的刺 激型或阻断型TSH受体抗体可被发现，常 有抗Tg和TPO抗体存在。 自身免疫性甲状腺炎的分类自身免疫性甲状腺炎的分类 Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655. 流行病学 HT是导致甲减的最常见病因，每年5%递增 女性多见，女性：男性 9-10：1 好发于30-50岁，产后、儿童 流行率：0.4-1.5%（中国） 发病率：150/100 000（美国）0-0.5%（中国） 高碘地区发病率增高 占甲状腺疾病的20-25% Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93. 病因和发病机制 遗传因素：HLA 环境因素：高碘 自身免疫因素：Fas，ADCC Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93. Figure 1. The TAZ10 transgenic mouse model10 and the immunological basis for Hashimoto thyroiditis. (a) Thyroid follicle and the location of the major thyroid autoantigens: thyroid peroxidase (TPO), thyroglobulin (Tg) and the thyroid-stimulating hormone receptor (TSHR). (b) Immunological mechanisms leading to the spectrum of human autoimmunity with differing pathological and clinical characteristics. Graves hyperthyroidism is caused directly by TSHR autoantibodies that activate the TSHR. Hypothyroidism in Hashimoto thyroiditis is associated with autoantibodies to TPO (and less commonly to Tg), but the relative contributions to thyrocyte damage by autoantibodies, TPO-specific T cells and/or cytokines is unknown. The TAZ10 model of Quaratino et al. shows that TPO-specific T cells are sufficient to induce the histopathological and clinical features of Hashimoto disease. However, how CD8+ T cells and cytokines secreted by CD4+ T cells contribute to destruction has yet to be determined. T3, triiodothyronine. 病理 肉眼：甲状腺弥漫性对称性肿大，稍呈结 节状，质较韧，60g200g左右，被膜轻度 增厚，与周围组织无粘连，切面呈分叶状 ，色灰白灰黄 光镜：实质组织破坏、萎缩，大量淋巴细 胞及不等量的嗜酸性粒细胞浸润、淋巴滤 泡形成、纤维组织增生，有时可出现多核 巨细胞 The specimen in Panel A shows typical changes of Hashimotos The specimen in Panel A shows typical changes of Hashimotos thyroiditisthyroiditis, including lymphoid follicles with germinal centers (G), , including lymphoid follicles with germinal centers (G), small lymphocytes and plasma cells (P), thyroid follicles with small lymphocytes and plasma cells (P), thyroid follicles with HrthleHrthle-cell -cell metaplasiametaplasia (H), and minimal colloid material (C). (H), and minimal colloid material (C). Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655. 内容提要 一、概述 二、诊断思路 三、治疗措施 四、预后 五、最新进展和展望 内容提要 一、概述一、概述 二、诊断思路二、诊断思路 三、治疗措施三、治疗措施 四、预后四、预后 五、最新进展和展望五、最新进展和展望 诊断思路 临床特点 实验室检查和特殊检查 诊断流程及诊断标准 鉴别诊断 临床特点 发病隐匿，早期无特殊表现 颈部增粗的表现：咽部不适、局部压迫等 甲状腺功能异常的表现： 甲亢：心慌、出汗等 甲减：怕冷、乏力、皮肤干燥、胸闷、心包积液等 特殊表现：桥本脑病、不孕等 合并症：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等 Identical male twins with Hashimotos thyroiditis were photographed at age 12. At age 8, they had the same height and appearance. During the intervening 4 years, small goiters developed and the growth of the twin on the right almost stopped. Biopsy indicated Hashimotos thyroiditis in each twins thyroid. 实验室检查和特殊检查 甲状腺功能：20%甲减，5%甲亢，余可正 常 自身抗体： TPoAb， TgAb 甲状腺超声：甲状腺肿大呈弥漫性病变， 回声减低、不均 核素扫描：不作为诊断常规 FNAB：滤泡细胞嗜酸性变特征性改变, 背 景较多淋巴细胞 实验室检查和特殊检查 RAIU：可低于正常也可高于正常,多数病人 在正常水平 过氯酸钾排泌试验：60患者阳性 Pathology of Hashimotos thyroiditis. In this typical view of severe Hashimotos thyroiditis, the normal thyroid follicles are small and greatly reduced in number, and with the hematoxylin and eosin stain are seen to be eosinophilic. There is marked fibrosis. The dominant feature is a profuse mononuclear lymphocytic infiltrate and lymphoid germinal center formation. Hashimotos Thyroiditis The chronic inflammation includes lymphocytes and plasma cells. Image Description: A dense infiltrate of plasma cells and lymphocytes with germinal center formation is seen in this thyroid. Cells of the individual colloid follicles often display abundant pink granular cytoplasm, which is referred to as oncocytic change, in this setting. These cells are referred to as Hurthle cells or oncocytes - these are metaplastic. Fluorescent thyroid scan in thyroiditis. The normal thyroid scan (left) allows identification of a thyroid with normal stable (127I) stores throughout both lobes. A marked reduction in 127I content is apparent throughout the entire gland involved with Hashimotos thyroiditis (right). 诊断流程及诊断标准 典型的HT病例诊断并不困难，临床不典型 病例容易漏诊或误诊 Fisher于1975年提出5项指标诊断方案 甲状腺弥漫性肿大,质坚韧,表面不平或有结节 TGAb或TPOAb阳性 TSH 升高 甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏 过氯酸钾排泌试验阳性 5 项中有2 项者可拟诊为HT ,具有4 项者可确诊 诊断流程及诊断标准 甲状腺肿大、韧、有时峡部大或不对称、或伴结节 临床凡患者具有典型的临床表现，只要血中TGAb或TPOAb阳性，就 可诊断 表现不典型者，需要有高滴度的抗甲状腺抗体测定结果才能诊断，即 两种抗体用放免法测定时，连续2次结果大于或等于60以上 同时有甲亢表现者，上述高滴度的抗体持续存在半年以上 甲状腺穿刺活检方法简便，有确诊价值 超声检查对诊断本病有一定意义 Diagnosis of Hashimotos thyroiditis (chronic thyroiditis) 甲亢表现甲状腺肿大甲减表现 和或和或 甲状腺功能 TPoAb，TgAb 甲状腺超声 或ECT 临床诊断HT FNAB 确诊HT 临床表现典型，抗体升高 临床表现不典型，抗体显著升高 甲减伴甲状腺萎缩 临床诊断AT FNAB 确诊AT 鉴别诊断 Riedel 甲状腺炎 Graves病 甲状腺癌 甲状腺恶性淋巴瘤 无痛性甲状腺炎 Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655. 内容提要 一、概述 二、诊断思路 三、治疗措施 四、预后 五、最新进展和展望 内容提要 一、概述一、概述 二、诊断思路二、诊断思路 三、治疗措施三、治疗措施 四、预后四、预后 五、最新进展和展望五、最新进展和展望 治疗措施 治疗原则 内科治疗 手术治疗 中医中药 局部治疗 刘晓云, 刘超, 覃又文, 等. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎的局部免疫调节治疗J. 江苏医药, 2007, 33(2):124-126 刘晓云, 段宇, 刘超. 桥本甲状腺炎免疫治疗的研究进展J. 医学综述,2006,12(6):344-346 治疗原则 目前尚无法根治 纠正继发的甲状腺功能异常和缩小显著肿大的甲状腺 一般轻度弥漫性甲状腺肿又无明显压迫症状,不伴有甲状 腺功能异常者勿需特殊治疗,可随诊观察 对甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者，采用L-T4制剂治疗 可减轻甲状腺肿 如有甲减者，则需采用TH替代治疗 一般不宜手术治疗，除非考虑恶性可能或解除压迫 内科治疗 病因治疗 属于自身免疫性疾病 一般不主张全身应用糖皮质激素等免疫抑 制药物 可局部使用（见后） 内科治疗 合并临床甲减者 药物：干甲状腺片、L-T4 剂量：干甲状腺片20-80mg，L-T4 25-100 g 原则：小剂量开始，逐步加量，至TSH下降 ，甲状腺缩小。老年或有缺血性心脏病者 ，更小剂量用起始，增加剂量应缓慢 每6周复查甲状腺功能（妊娠每4周） 内科治疗 合并亚临床甲减者 TSH在两倍以上需要治疗，同前 TSH在两倍以内，评估危险因素 老年人 孕妇及不孕症者 生长发育期的儿童 应接受治疗 JAMA 2004 Jan 14;291(2):228-38. 内科治疗 合并甲亢 一般不主张抗甲亢药物治疗 若用，小剂量、短程、密切复查甲功 对症治疗：心得安等 不用131I治疗及手术治疗 手术治疗 一般不主张手术治疗 有以下情况考虑手术 高度怀疑恶性病变 压迫明显，药物治疗无法改善 合并GD，反复发作 术后随访甲状腺功能，注意及时替代治疗 中医中药 中医中药在HT治疗方面积累了丰富的临床 经验,有一定的实用价值 刘晓云, 段宇, 刘超. 桥本甲状腺炎免疫治疗的研究进展J. 医学综述,2006,12(6):344-346 局部治疗 原理：应用糖皮质激素局部注射的方法， 抑制甲状腺内部的免疫炎症反应 方法：每次每侧甲状腺叶内部注射地塞米 松5mg，每周1-2次，连续5-10次为一疗程 ，可2-3个疗程 优点：操作简便、副作用小、避免全