白血病（康疗）课件

n n 第四节 白血病 鄂州大学医学院 陈 炜 教学目的与要求 n1、了解本病分类、病因、发病机理。 n2、熟悉本病的临床表现和诊断要点及防 n 治措施。 一、 概 述 n 白血病是血液系统中的一种恶性疾病或称为 血癌。在骨髓和其他造血组织中任何一系列白细 胞广泛的异常增生，并向全身各组织、脏器浸润 。 n （一）发病情况：其发病率为2-5/10万，无地域 差别。我国白血病的发病率为2.76/10万人。在恶 性肿瘤死亡率中居第6位（男）和第8位（女）。 n不同类型白血病发病率与人种、地域年龄有关。 n我国急性白血病比慢性白血病多见，男多于女。 （二）临床分类 n1、根据白血病细胞分化成熟程度与病程 n 可分为急性和慢性两大类。 n2、根据主要受累的细胞分类 n（1）急性白血病分为 n 急性淋巴细胞性白血病（ALL） n 急性非淋巴细胞性白血病（ANLL） n（2）慢性白血病分为 n 慢性粒细胞性白血病（CGL）， n 慢性淋巴细胞性白血病（CLL）。 n (三)病因 n1、病毒感染 近十年来的研究提示白血病很可能 是病毒引起的。病毒引起禽类、小鼠、大鼠、豚 鼠、猫、狗、牛、猪、猴的白血病，此外，目前 认为C型反转录RNA肿瘤病毒与人类白血病的病因 有关。 n2、电离辐射 日本广岛、长畸原子弹爆炸后的 白血病发病率明显增高。离爆炸中心越近，发病 率越高。此外，大剂量放射线局部治疗类风湿性 强直性脊椎炎，白血病发生率增高10倍。某些国 家报道放射科医师患白血病较多。 n3、化学因素 某些化学物质如苯和氯霉素等通 过对骨髓损害，也可诱发白血病。急性白血病与 口服氯（合）霉素可能有关。其它尚有保泰松、 苯、乐果等。 n4、遗传因素 文献报道先天性痴呆样愚型者 发生白血病较正常儿童高1520倍；其它伴有染 色体异常的先天性疾病患者白血病的发病率也均 较高。 n5、免疫因素 免疫功能低下易患此病 二、 急性白血病 (Acute Leukemia ) n 在外周血液中的白细胞有质和量的异常，白 细胞增多或减少，并伴有幼稚细胞增多。由于异 常白细胞增生而影响造血组织的正常造血。临床 常有贫血、发热、出血及肝、脾、淋巴结肿大等 。 （一） 分 类 n在国际上常用法、美、英（FAB）分类法 n将白血病分为（ALL）与（ANLL）两大类 1、ANLL共分8个亚型 n（1）M0（急性髓细胞白血病未分化型） n（2）M1（急性粒细胞白血病未分化型） n（3）M2（急性粒细胞白血病部分分化型） n（4）M3（急性早幼粒细胞白血病） n（5）M4（急性粒单核细胞白血病 ） n（6）M5 （急性单核细胞白血病 ） n（7）M6 （红白血病） n（8）M7 （急性巨核细胞白血病） 2、急性淋巴细胞白血病（ALL） 可分 为3个亚型： n（1）L1型，细胞分化较好，以小淋巴细胞为主， 治疗反应较好；原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为 主，直径12um； n（2）L2型，以大淋巴细胞为主，有大小不均，治 疗反应相对较差；原始和幼稚淋巴细胞以大细胞 为主，直径12um； n（3）L3型，以大细胞为主，大小较一致，治疗缓 解率很低。 （二）临床表现 n 各型急性白血病的临床表现：主要包括骨髓 组织受白血病细胞浸润所引起的造血功能障碍之 表现（如贫血、感染、出血等）以及白血病细胞 的全身浸润引起脏器的异常表现（如淋巴结、肝 脾肿大等）两大方面。 n1、 起病 多数病人起病急，进展快，常以贫血 、出血和发热为首发症状。部分病例起病较缓， 以进行性贫血为主要表现。 n2、症状 （1）贫血：轻重不等，随病情的发展而加重，表 现苍白、无力等。 贫血的原因： 1） 最主要是白血病细胞扩增，正常造血细胞被 排挤，红细胞成熟受干扰。 2）白血病细胞生成的抑制因子（抑制活性），抑 制正常造血。 n（2）出血 n多数患者在病程中均有不同程度之出血，以皮肤 瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻衄为常见。严重者可 有内脏出血，如便血、尿血、咳血及颅内出血。 出血原因： 1）血小板质与量的异常，成熟血小板的减少最主要 。 2）白血病细胞对血管壁的浸润或在血管内形成白细 胞栓子，使血管破裂。 3）感染可进一步使血小板减少，纤溶活性增强等。 （3）发热：是急性白血病最常见的症状。 n1）白血病本身可发热，称为非特异性热或肿瘤热 ，但较高发热，往往提示有继发感染。 n2）肿瘤热是由于白细胞破坏，释放致热原或白介 素，前列腺素E2及肿瘤坏死因子的生成增加有 关。 3、白血病细胞器官和组织浸润表现 （1）肝脾、淋巴结肿大： 是较常见体征，发生率各种类型有差异。 1）肝肿大：急性单核细胞白血病100% 急性淋巴细胞白血病75.1% 急性粒细胞白血病66.9% 2）脾肿大：以淋巴细胞白血病多见。 3）淋巴结肿大：多为轻度，部位多限于颌下、颈 侧、腋下、腹股沟等处。 （2）骨骼和关节表现 骨痛、胸骨压痛：白血病细胞大量增生，使骨髓 腔张力增高。关节痛可呈游走性。 （3）中枢神经系统白血病 多见于急性淋巴细胞性白血病的缓解 期，由于化疗药物难以通过血脑屏障，隐 藏在脑膜及脑实质的白血病细胞不能被杀 灭而导致发病。临床上呈典型脑膜炎表现 或颅内压增高征象，脑脊液压力增高。 （4）其他部位浸润 n1）口腔牙龈可因白血病细胞浸润而增生，多见于 急单或急粒一单细胞白血病。 n2）皮肤浸润可出现丘疹或斑块。 n3）眼部、唾液腺受浸润可出现无痛性肿大。 n4）男性睾丸受累可呈弥漫性肿大，成为白血病复 发的原因之一。 （三）实验室检查 1、血 象 n红细胞和血红蛋白：大多数患者诊断时两者均减 低，严重者血红蛋白可降至30g/L。一般为正细胞 、正色素性。 n白细胞：增高者多见,最高可达100109/L。称高 白细胞性白血病、低者1109/L，称WBC不增多 性白血病。 n血小板：多减少。 2、骨 髓 象 n典型者有核细胞增生明显或极度活跃，有 关系列的原始细胞和幼稚细胞明显增多。 n红系（除红白血病）大多明显减少。 n巨核细胞明显减少。 3、细胞化学检查（过氧化酶、糖原PAS） 4、免疫学分型（白血病细胞的免疫表现） 5、其他检查： n1）溶菌酶 白细胞中的单核系细胞和粒系细胞是 溶菌酶唯一来源，血浆或血清中的溶菌酶是从白 细胞崩解而来。急单和急粒单白血病显著升高， 急粒可正常也可升高。而急淋则常低于正常。 n2）尿酸 由于体内大量细胞的新生及死亡，嘌呤 和嘧啶代谢异常，尿酸产生明显增多，大量尿酸 经肾脏排出，在酸性情况下，尿酸易沉积于肾小 管，导致急性肾功能衰竭，称为尿酸性肾病。 n3）乳酸脱氢酶增高 4）脑脊液检查： n压力0.02Kpa(200mm水柱)或60滴 分。 n白细胞0.01109L。 n涂片见到白血病细胞。 n蛋白450mg/L。 （四）诊 断 n诊断依据：临床表现、血象、骨髓形态学 和组织化学，进一步分型需参考细胞免疫 学、细胞遗传学和分子生物学检查。 n急性白血病： 骨髓象白血病性的原始细胞 30%是诊断最主要的证据。 （五）鉴别诊断 n不典型之病例须与下列疾病鉴别：主要以 骨髓象来鉴别 n 白细胞减少型白血病 n须与再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征（MDS ）、粒细胞缺乏症相鉴别。骨髓检查有助确诊。 粒细胞缺乏症的恢复早期骨髓酷似急性粒细胞白 血病，但随着时间的推移则可区别。 （六）、治疗 n急性白血病的治疗包括两个重要环节： n改善患者一般状况，防治并发症，为抗 白血病治疗创造条件。 n大量杀灭白血病细胞，促进正常造血功 能的恢复。 n1、一般治疗 n（1）感染防治 是一项十分重要的措施， 要求有洁净环境，注重口腔、皮肤、肛门 、外阴的清洁卫生。患者如出现发热，应 及时查明感染部位及分离病原菌，并同时 应用广谱抗生素。 n（2）改善贫血 可输全血或浓缩红细胞，后者 不仅可避免血容量过多而且去掉血浆蛋白及其他 细胞成分，可减少同种抗体的产生，从而减少以 后的输血反应。 n（3）出血防治 加强鼻腔、牙龈的护理，避免 干燥和损伤，尽量减少肌肉注射和静脉穿刺。血 小板10109L可输浓缩血小板，保持血小板 30109L。化疗期间还须注意预防DIC。 n（4）防止高尿酸血症 n 在化疗期间须注意预防高尿酸肾病（尤以高细胞 性患者），给予充分补液，碱化尿液，保证足够 尿量，并口服别嘌呤醇0.1，每日三次。 n（5）维持营养 n2、化疗 (chemotherapy) n化疗是白血病治疗的重要手段。急性白血病治疗 可分为两个阶段。即诱导缓解和缓解后治疗 常用化疗方案： n急淋方案：诱导缓解用VP(长春新碱+强的松)方 案，儿童完全缓解率80%90%；成人完全缓解率 50%。成人可用VLDP（长+门冬+柔+强） 常用化疗方案： n急非淋方案：诱导缓解用DA(柔红霉素+阿糖胞 苷)方案是目前常用标准的诱导缓解方案，完全缓 解率达85%。 n中枢神经系统白血病的防治：对诊断为中枢神 经系统白血病的病人，需进行甲氨蝶呤鞘内注射 治疗或脑一脊髓放疗。 n3、造血干细胞移植： n骨髓移植（BMT） BMT是从70年代兴起的一种新 疗法，有可能成为根治白血病的方法之一。同种 异体BMT需要有HLA相合的供髓者，一般由同胞供 髓。患者经抗白血病治疗缓解后，再以大剂量化 疗及全身放疗（TBI）彻底肃清体内残存之白血病 细胞，然后用HLA相合的正常骨髓移植来重建其造 血功能及免疫功能。约有60 病人获得长期缓解 或治愈。 n（七）预后 n未经治疗的急性白血病患者平均生存期 n仅3个月，该病愈后随年龄增长而越差， n经过现代治疗方法，已有不少患者取得 n疾病缓解以至长期存活。 三、慢性白血病 （chronic Leukemia） n慢性白血病,分为慢性粒细胞性白血病和慢 性淋巴细胞白血病。是临床上一种起病及 发展相对缓慢的白血病。 （一）临床表现 n1、慢性期 （CP) 1-4年 （1）多见于老年人，起病缓慢，早期常无自觉 症状， （2）代谢亢进的表现：乏力、低热、盗汗/多汗 、体重 （3）脾大(是主要体征)、可达盆腔；肝可略大 ；胸骨中下段压痛。 n（4）白细胞极度增高时达200109/L n（5）慢性期一般为1-4年，以后逐渐进入加速期 。 n2、加速期 (AP) n发热、进行性体重骨痛、贫血、出血、脾进行 性大。对原治疗有效药变为失效。 n3、急变期（BP） 表现类似AL。多为急粒变，也可急淋变和其他 细胞类型。急性变预后极差。 （二）实验室检查 n血象： WBC，常超过20109/L，晚期可达 100109/L。血涂片中幼、晚幼和杆状为多，早 幼和原粒2000ml/d） n2、化学治疗 n羟基脲1g ，tid n白消安（ 马利兰 ） 4-6mg/d n干扰素（ IFN- ） n3、骨髓干细胞移植 n在慢性缓解期尽早 n进行，其3-5