变应性鼻炎及其对哮喘的影响（ppt_x页）课件

变应性鼻炎及其对哮喘的影响变应性鼻炎及其对哮喘的影响 变应性鼻炎与哮喘的相关性 变应性鼻炎的定义和分类 变应性鼻炎的诊断 白三烯调节剂在哮喘及哮喘 合并变应性鼻炎中的应用 变应性鼻炎的治疗 变应性鼻炎的定义和分类 变应性鼻炎的定义变应性鼻炎的定义 变应性鼻炎是指个体 接触变应原后产生由IgE介 导的炎症所致的鼻部症状 ，包括鼻痒、鼻塞、流涕 和打喷嚏。这些症状可自 行或经治疗后缓解 Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy 2008;63(Suppl 86) 变应性鼻炎的分类变应性鼻炎的分类 中至重度 以下1项或多项 n睡眠受到影响 n影响日常活动、运动、 娱乐 n工作和学习无法正常化 n有令人烦恼的症状 持续性 n 4天/周 n且 4 周 轻度 n睡眠正常 n不影响日常活动、运动 、娱乐 n工作和学习正常 n有症状但未达到令人烦 恼程度 间歇性 n2岁岁) 皮下SITAAAA 舌下SITAAAA 抗IgEAA (12岁岁)AA (12岁岁) 避免接触变应原DDDD SIT：变应原特异性免疫治疗 Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy 2008;63(Suppl 86) 诊断为变应性鼻炎 进行哮喘相关检查，特别是对 重度和/或持续性鼻炎患者 症状间歇症状持续 变应性鼻炎的治疗流程变应性鼻炎的治疗流程 轻度 无优先顺序 口服H1抗组胺药 或鼻用H1抗组胺药 和/或减充血剂 或LTRA 中至重度 轻度 无优先顺序 口服H1抗组胺药 或鼻用H1抗组胺药 和/或减充血剂 或鼻用CS 或LTRA （或色甘酸类） 如治疗失败：治疗升级 如症状改善：继续治疗1 个月 对于持续性鼻炎患者24 周后应进行再次评估 中至重度 按优先顺序 鼻用CS H1抗组胺药或LTRA 24周后进行再次评估 改善失败 治疗降级且 维持治疗1个 月以上 评估诊断 评估依从性 排除感染或其他因素 加用或增加 鼻用CS剂量 有鼻涕，加用 异丙托溴铵 有鼻塞，加用 减充血剂或 口服CS （短期应用） 治疗失败 至专科门诊 避免接触变应原和刺激因素可能有益 考虑特异性免疫治疗 CS：糖皮质激素 LTRA：白三烯调节剂 ARIA 2008. Allergy 2008;63(Suppl 86) 治疗选择治疗选择 口服或鼻用H1抗组胺药 和/或减充血剂 或白三烯调节剂 轻度间歇性鼻炎轻度间歇性鼻炎 Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy 2008;63(Suppl 86) 中至重度间歇性鼻炎中至重度间歇性鼻炎 轻度持续性鼻炎轻度持续性鼻炎 治疗选择治疗选择 口服或鼻用H1抗组胺药 和/或减充血剂 或鼻用糖皮质激素 (CS) 或白三烯调节剂 (或色甘酸类) 24周后应对患者进行再评估 Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy 2008;63(Suppl 86) 中至重度持续性鼻炎中至重度持续性鼻炎 阶梯式方法阶梯式方法 鼻用CS治疗 H1抗组胺药或白三烯调节剂 加用鼻用CS或增加鼻用CS剂量 有鼻塞，加用减充血剂或口服CS 有鼻涕，加用异丙托溴铵 24 周后再次评估，若仍有症状，则进行诊断和 依从性的再评估，并排除感染或其他原因 Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy 2008;63(Suppl 86) 变应性鼻炎的治疗小结变应性鼻炎的治疗小结 轻度 间歇性 轻度 持续性 中至重度 间歇性 避免接触变应原和刺激因素 免疫治疗 鼻用减充血剂 (10 天) 或口服减充血剂 色甘酸类 鼻用糖皮质激素 口服或鼻用H1抗组胺药 白三烯调节剂 中至重度 持续性 Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy 2008;63(Suppl 86) 变应性鼻炎与哮喘的相关性 变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎与哮喘的相关性 n变应性鼻炎合并哮喘的流行病学 n变应性鼻炎合并哮喘的发病机制 n变应性鼻炎合并哮喘对生活质量的影响 n变应性鼻炎合并哮喘的诊断 n变应性鼻炎合并哮喘的治疗方法 n绝大多数哮喘患者有鼻炎 n鼻炎患者中哮喘的患病率增加，特别是在持续性 鼻炎和/或中至重度鼻炎患者中 n变应性与鼻炎和哮喘相关 n职业因素可导致鼻炎和哮喘 n变应性和非变应性鼻炎是哮喘的危险因素 n鼻炎与非特异性支气管高反应性相关 n鼻炎与哮喘并存对哮喘控制可以产生不利影响 流行病学流行病学 变应性鼻炎与哮喘的相关性 多数哮喘患者伴有变应性鼻炎多数哮喘患者伴有变应性鼻炎 约约 80% 80% 的哮喘患者伴有变应性鼻炎 变应性鼻炎与哮喘的相关性 单纯哮喘 单纯变应性鼻炎 变应性鼻炎 + 哮喘 Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl 5):S147-S334 鼻炎与哮喘是一个综合征鼻炎与哮喘是一个综合征 在呼吸道在呼吸道2 2个部分的表现个部分的表现 鼻炎和哮喘的严重度同步增加鼻炎和哮喘的严重度同步增加 上呼吸道 疾病的 严重度 下呼吸道 疾病的 严重度 鼻炎 鼻窦炎 哮喘 总的综合征严重度 变应性鼻炎与哮喘的相关性 Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy 2008;63(Suppl 86) 变应性鼻炎增加哮喘发作的风险变应性鼻炎增加哮喘发作的风险 25 20 15 10 5 0 哮喘发作 患者, % 21.3 哮喘合并变应性鼻炎患者 (n=893) 17.1 哮喘患者 (n=597) P=0.046 变应性鼻炎与哮喘的相关性 Bousquet J et al. Clin Exp Allergy 2005;35:723727. 变应性鼻炎使哮喘患者的变应性鼻炎使哮喘患者的 住院治疗风险增高住院治疗风险增高50%50% 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 每年住院 患者, % 0.76 哮喘合并变应性鼻炎患者 (n=4,611) 0.45 哮喘患者 (n=22,692) P0.006 变应性鼻炎与哮喘的相关性 Price D et al. Clin Exp Allergy 2005;35:282287. 变应原经鼻激发增加气道高反应性变应原经鼻激发增加气道高反应性 a PC 20 值越低表明气道反应性越高 Corren J et al. J Allergy Clin Immunol 1992;89:611618. 变应性鼻炎与哮喘的相关性 基线值 2 1 0 PC20几何均值 （乙酰甲胆碱, mg/mL） 安慰剂 (n=5) 变应原 (n=5) 激发后0.5h激发后4.5h P=0.011 P=0.0009 PC20a 较基线值的改变 支气管变应原激发可增加鼻部及支气管的支气管变应原激发可增加鼻部及支气管的 炎性标记物（嗜酸粒细胞）炎性标记物（嗜酸粒细胞） T0 100 80 60 40 20 0 嗜酸粒细胞, 细胞数/mm2 对照患者 (n=8) 变应性鼻炎患者 (n=8) T24 T24T0 1600 1200 800 400 0 未激发 的左肺 变应原激发的 右肺中叶 b 鼻部组织 (固有层) 支气管组织 (上皮下层) a c a d T0= 激发前；T24=激发后24h aP0.05； bP0.01；cP=0.001；dP=0.002. Braunstahl G-J et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:20512057. 变应性鼻炎与哮喘具有共同的变应性鼻炎与哮喘具有共同的 炎症细胞与介质炎症细胞与介质 速发相反应 迟发相反应 T 细胞炎症介质 变应原 细胞因子 已有的和新合成的介质 半胱氨酰白三烯 前列腺素 血小板活化因子 嗜酸性粒细胞 膜结合IgE 肥大细胞 Casale TB et al. Clin Rev Allergy Immunol 2001;21:27-49. Kay AB. N Engl J Med 2001;344:30-37. 变应性鼻炎与哮喘有相似的炎症过程变应性鼻炎与哮喘有相似的炎症过程 嗜酸粒嗜酸粒细细细细胞浸胞浸润润润润 变应性鼻炎哮喘 鼻粘膜气道粘膜 Eos=嗜酸粒细胞；neut=中性粒细胞；MC=肥大细胞；Ly=淋巴细胞；MP=巨噬细胞 Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl 5):S147-S334. 组织病理学显示嗜酸粒细胞浸润组织病理学显示嗜酸粒细胞浸润 支气管粘膜 Bousquet J et al. N Engl J Med 1990;323:1033-9. Chanez P et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:588-595. 鼻腔粘膜 变应性鼻炎与哮喘的相关性 哮喘和鼻炎患者鼻部和支气管炎症的异同哮喘和鼻炎患者鼻部和支气管炎症的异同 鼻部粘膜（鼻炎/哮喘）支气管粘膜（哮喘） 上皮脱落不一定，通常极少常见，特别是重度疾病 化生有时候非常罕见 基底膜IV型胶原正常正常 III和V型胶原，纤 维蛋白 可能发生假性增厚，但有限假性增厚非常多见 粘膜下嗜酸粒细胞常存在常存在 CD4+ T细胞通常增加通常增加 CD8+ T细胞数量少数量少 弹性蛋白酶+细胞有时候数量增加通常数量少 CD68+细胞有时候数量增加数量常增加 胶原沉积可能有多见但不广泛 成纤维细 胞数量可能增加数量增加 肌成纤维细 胞？存在 平滑肌无（除了血管周围）增生和化生 变应性鼻炎与哮喘的相关性 Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy 2008;63(Suppl 86) 相互作用机制相互作用机制 变应原变应原 鼻呼吸鼻呼吸 口呼吸口呼吸 吸入 神经反射 淋巴结 循环 骨髓 消化 变应性鼻炎与哮喘的相关性 炎症刺激因子作用于鼻部或支气管粘膜炎症刺激因子作用于鼻部或支气管粘膜 导致全身性反应导致全身性反应 Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy 2008;63(Suppl 86) 变应性鼻炎和哮喘对生活质量的影响变应性鼻炎和哮喘对生活质量的影响 P0.001 P0.001 P0.001 P0.001 0 10 20 30 40 50 60 平均评分 体力状况 精神状况 变应性鼻炎 (N=297) 对照 (N=448) 哮喘+变应性鼻炎(N=76) Leynaert B et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1391-1396. 变应性鼻炎与哮喘的相关性 患者不知道是否有哮喘患者被诊断为哮喘 如果任何一个问题的回答是“是 ”，那么患者可能有哮喘 如果任何一个问题的回答是“是” ，那么患者的哮喘未控制 建议患者去看医生 变应性鼻炎合并哮喘的诊断变应性鼻炎合并哮喘的诊断 变应性鼻炎与哮喘的相关性 4个简单问题： 你有过喘息或反复发生喘息 吗？ 你有令人讨厌的咳嗽，特别 是晚上吗？ 你有运动后咳嗽或喘息吗？ 你有胸部紧缩感吗？ 以下1项或多项： 你有因哮喘症状导致睡眠障碍 吗？ 白天你有哮喘症状吗？ 哮喘影响你的日常活动（如做 家务、工作或学习）吗？ 你需要每天使用吸入性缓解药 物超过1次吗？ Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy 2008;63(Suppl 86) n应同时治疗变应性鼻炎和哮喘 n口服H1抗组胺药不推荐单独使用 n鼻用糖皮质激素在减少哮喘急性发作和住院率方面可能 有效 n孟鲁司特是治疗2岁以上变应性鼻炎合并哮喘有效的药物 n皮下免疫治疗用于成人哮喘合并变应性鼻炎，但存在副 作用 n抗IgE单克隆抗体对变应性鼻炎和哮喘均有效 变应性鼻炎合并哮喘的治疗方法变应性鼻炎合并哮喘的治疗方法 变应性鼻炎与哮喘的相关性 小小 结结 n变应性鼻炎与哮喘是一种炎症性疾病，在流行病 学、病理生理学和治疗方法上存在相关性，在临 床上被称为“同一气道疾病” n变应性鼻炎增加哮喘患者的症状、治疗和就诊的 需求，不利于哮喘控制 n持续性变应性鼻炎患者应接受哮喘的评估；哮喘 患者应接受变应性鼻炎的评估 nARIA推荐对变应性鼻炎和哮喘进行同时治疗 白三烯调节剂在哮喘及哮喘 合并变应性鼻炎中的应用 白三烯调节剂在哮喘及哮喘合并白三烯调节剂在哮喘及哮喘合并 变应性鼻炎中的应用变应性鼻炎中的应用 n白三烯调节剂在哮喘治疗中的地位 n白三烯调节剂在哮喘合并变应性鼻 炎中的作用 Kraft et al. Chest 2006;130;1726-32. FEV1自基线的改变（L） P = 0.008 孟鲁司特治疗组孟鲁司特治疗组FEVFEV 1 1 平均提高平均提高160 ml160 ml -0.1 -0.05 0 0.05 0.1 0.15 0.2 安慰剂 孟鲁司特 第第2 2级级 白三烯调节剂单一治疗可使白三烯调节剂单一治疗可使 轻到中度哮喘患者达到哮喘控制轻到中度哮喘患者达到哮喘控制 第第2 2级级 白三烯调节剂单一给药可有效控制运动诱发哮喘白三烯调节剂单一给药可有效控制运动诱发哮喘 2 2小时即显效且持续至小时即显效且持续至2424小时小时 Pearlman DS et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2006 ;97(1):98-104. 孟鲁司特 10 mg 安慰剂 51.6% 保护 47.8% 保护 50.6% 保护 单一给药后的时间（h） 疗效增加 FEV1下降最大百分比 （LS-平均值标准误） 第第3 3级级 低剂量低剂量ICSICS不能控制的患者不能控制的患者 白三烯调节剂白三烯调节剂+ICS+ICS与加倍剂量与加倍剂量ICSICS一样有效控制哮喘一样有效控制哮喘 440 430 420 410 400 390 380 PEF=呼气峰流速 a 给予研究药物前的平均测量值 Price DB et al. Thorax 2003;58:211216. 清晨PEF（L/min）a 141484 随机分组后天数 70721 28 35 42 56 63 70 77 孟鲁司特 10 mg + 布地奈德 800 g (n=448) 布地奈德 1600 g (n=441) ICSLABA孟鲁司特ICSLABA c P0.001 Dupont L et al. Curr Med Res Opin 2005;21:863869. 第第4 4级级 ICS+LABAICS+LABA不能控制的患者不能控制的患者 白三烯调节剂与白三烯调节剂与ICS+LABAICS+LABA联用能更好地控制哮喘联用能更好地控制哮喘 夜间觉醒 觉醒时症状 日常活动受限 呼吸急促 喘息 紧急使用SABA 症状评分均值（0-6量表 ） a 患者应用鼻用激素、抗组胺药或其他鼻炎治疗药物 Price DB et al. Allergy 2006;61:737742. 04812 P=0.017 周 孟鲁司特 10 mg + 布地奈德 800 g (n=33)a 布地奈德1600 g (n=23) a 60 40 20 0 20 清晨PEF自基线的改变（L/min） 哮喘合并变应性鼻炎的患者哮喘合并变应性鼻炎的患者 白三烯调节剂与白三烯调节剂与ICSICS联