中医内科学44内伤发热ppt课件

内伤发热 内伤发热是指以内伤为病因,气血阴精 亏虚、脏腑功能失调为基本病机所导致的 发热。一般起病较缓,病程较长。临床上多 表现为低热,但有时可以是高热。此外,有的 患者仅自觉发热或五心烦热,而体温并不升 高者,亦属内伤发热的范围。 素问至真要大论篇提出了“诸寒之而热者 取之阴”的治疗原则。 金匮要略血痹虚劳病篇对虚劳所表现的“ 手足烦热”,以小建中汤进行治疗,可以视为甘 温除热治法的先声。 李东垣对气虚发热的辨证治疗作出了重要贡 献,所拟定的补中益气汤作为治疗的主要方剂 ,使甘温除热的治法具体化。李氏又在内外 伤辨惑论里提出以当归补血汤治疗血虚发 热,并对内伤发热与外感发热的鉴别作了明晰 的论述。 朱丹溪对阴虚发热有较前深入的论述。 丹溪心法.六郁还创立气郁、血郁、湿郁、痰郁 、热郁、食郁等六郁之说,对内伤发热的病机及治 法有所补充。 景岳全书.火证中提出了“实火宜泻, 虚火宜补” 的治则,并以右归饮、理中汤、大补元煎、六味回 阳饮等作为治疗阳虚发热的主要方剂。 症因脉治内伤发热最先明确提出“内伤发热”这 一病症名称。 医学心悟火字解把外感之火称为贼火, 内伤之 火称为子火。认为治疗内火主要有四法：达、滋、 温、引。 医林改错及血证论均谈到了瘀血发热的表 现及治疗,使内伤瘀血发热的证治渐趋完善。 西 医 学 所 称 的 功 能 性 低 热 、 肿 瘤 、 血 液 病 、 结 缔 组 织 疾 病 、 内 分 泌 疾 病 和 部 分 慢 性 感 染 性 疾 病 所 引 起 的 发 热 以 及 某 些 原 因 不 明 的 发 热 ， 在 有 内 伤 发 热 临 床 表 现 时 ， 均 可 参 照 本 病 辨 证 论 治 。 病 因 病 机 辨证要点 一、首先明确为内伤发热，即非外感因素引 起的发热。 一 般来说，内伤发热的特点是起病较隐袭 ，大多数持续时间较长，可数月或数年， 所以应有长期治疗的思想准备。内伤发热 的表现较多，有的是低热，有的仅自觉发 热，其热时作时止，或上午发，或傍晚发 ，或发无定时等，必须详细询问发热的特 点、发热同时伴有的症状，以利于辨证。 二 、 在 确 定 内 伤 发 热 后 ， 首 先 应 辨 清 是 虚 证 所 致 发 热 ， 还 是 实 证 所 致 发 热 。 其 次 ， 对 虚 证 发 热 应 辨 清 气 虚 发 热 、 血 虚 发 热 、 阴 虚 发 热 、 阳 虚 发 热 的 不 同 。 实 证 发 热 应 辨 清 气 滞 发 热 、 瘀 血 发 热 ， 还 是 湿 热 所 致 的 发 热 。 三 、 辨 别 与 内 伤 发 热 相 关 的 脏 腑 。 如 发 热 每 因 劳 累 而 起 ， 伴 乏 力 、 自 汗 、 食 少 、 便 溏 、 或 食 后 腹 胀 加 重 、 病 位 在 脾 胃 ； 发 热 常 因 郁 怒 而 起 ， 伴 胸 胁 胀 满 ， 叹 气 得 舒 ， 口 苦 便 干 ， 病 位 在 肝 ； 发 热 因 房 室 、 劳 倦 太 过 而 起 ， 伴 腰 膝 酸 软 ， 两 腿 无 力 ， 夜 尿 频 多 ， 耳 鸣 ， 病 位 在 肾 。 四 、 部 分 病 人 可 同 时 由 两 种 或 两 种 以 上 病 机 引 起 发 热 ， 如 肝 郁 血 瘀 、 气 阴 两 虚 等 。 从 病 机 的 转 化 来 说 ， 可 由 实 转 虚 ， 或 因 虚 致 实 ， 而 成 为 虚 实 夹 杂 之 证 。 故 临 证 时 必 须 灵 活 辨 别 。 五 、 辨 证 结 合 临 床 辅 助 检 查 类证鉴别 内伤发热应与外感发热相鉴别 治 疗 原 则 实 火 宜 泻 虚 火 宜 补 应 根 据 证 候 、 病 机 的 不 同 而 分 别 采 用 有 针 对 性 的 治 法 。 属 实 者 ， 宜 以 解 郁 、 活 血 、 除 湿 为 主 ， 适 当 配 伍 清 热 。 属 虚 者 ， 则 应 益 气 、 养 血 、 滋 阴 、 温 阳 为 主 。 对 虚 实 夹 杂 者 ， 则 宜 兼 顾 之 ， 切 不 可 一 见 发 热 ， 便 用 发 散 解 表 及 苦 寒 泻 火 之 剂 。 因 内 伤 发 热 若 发 散 则 易 耗 气 伤 津 ， 苦 寒 则 易 伤 败 脾 胃 而 化 燥 伤 阴 ， 反 使 病 情 缠 绵 或 加 重 虚 实 夹 杂 补 泻 两 顾 分 型 论 治 1、 气虚发热 主证+气虚症 治法：益气健脾，甘温除热。 方药：补中益气汤加减。 2、 血虚发热 主证+血虚症 治法：益气养血。 方药：归脾汤加减。 3、 阴虚发热 主证+阴虚症 治法：滋阴清热。 方药：清骨散加减。 4、 阳虚发热 主证+阳虚症 治法：温补肾阳，引火归源。 方药：右归丸加减 5、 肝郁发热 主证+肝郁证 治法：疏肝解郁，清肝泻热。 方药：丹栀逍遥散加减。 6、 瘀血发热 主证+瘀血证 治法：活血化瘀。 方药：血府逐瘀汤加减。 7、 湿郁发热 主证+湿郁症 治法：利湿清热。 方药：三仁汤加减 医 案 陈某，男，48岁，干部。于1979年3月10日初诊。持 续发热已1年。患者因在某农场劳累过度而引起低热，热 势时高时低，最高体温达38.2 C ，经常持续在37.8 C左右 ，发热不 恶寒，遇劳则症加，以午前为甚，动则汗出不 止，头目眩晕， 倦怠乏力，食欲不振，食后腹胀，入暮 胀甚，大便时硬时溏， 形寒怯冷，冬季尤甚，易于感冒 ，身体日趋瘦弱。检查：面色 淡白，形体消瘦，面容憔 悴，皮肤不泽，气短懒言。体温378C，舌淡胖、边有 齿痕，苔白滑，六脉虚大，按之极软无力。 第一步 首先分清该患者是内伤发热还是外感发热。 根据患者因劳累过度而引起发热，且多为 低热，起病缓慢，持续发热已1年。发热不 恶寒，无鼻塞头痛等表证，而有头目眩晕 ， 倦怠乏力，气短懒言等，可诊断为内伤 发热。 第 二 步 诊断为内伤发热后应辩明虚证（气血阴阳 虚）所致发热还是实证（气滞、血瘀、湿 热等）所致发热。 根据患者因劳累过度，耗伤中气而引起发 热，并且伴有头目眩晕，倦怠乏力，气短 懒言，舌淡胖、边有齿痕，苔白滑，六脉 虚大，按之极软无力等一派虚象可诊断为 虚证发热，且为气虚发热。 第 三 步 辨明内伤发热所属脏腑。 根据患者有气短懒言，形体消瘦，食欲 不振，食后腹胀，入暮胀甚，大便时硬 时溏等症可判断病位在脾胃。属于脾胃气 虚，健运失司，中气不足，阴火内生所致 发热。 第 四 步 可做的相关检查。 1患者持续发热已1年，最高体温达38C，经常持 续在378C左右，且大便时硬时溏，可查大便常 规、大便隐血及大便培养以排除慢性肠道感染性 及非感染性疾病。 2患者久病，面色淡白，形体消瘦，面容憔悴，应 查血常规，以除外各类贫血疾病。 3查CEA、CH50等肿瘤指标及纤维肠镜(或钡剂灌 肠)以除外肠道肿瘤。 第 五 步 治疗 因为辨证属于脾胃气虚所致的内伤发热，所以治 疗应益气健脾，甘温除热。予补中益气汤加减。 处方：黄芪30g 党参 20g 白术15g 当归10g 柴胡10g 升麻6g 龙骨15g 牡蛎30g 甘草10g 用法：水煎服，日1剂，分2次服。 (河南省名老中医经验集锦） 甘 温 除 热 热 证 的 治 法 ， 是 “ 热 者 寒 之 ， 温 者 清 之 ” 。 何 为 甘 温 除 热 ？ 其 热 产 生 的 机 理 是 什 么 ？ 李东垣对甘温除热的认识 李东垣认为中州土衰，元气下陷，则阴火上升， 产生发热。 脾胃损伤之因，约有三个方面， 1、饮食因素，主要为“谷气不盛，上焦不行，下 脘不通”（素问调经论），胃虚脾无所运， 水谷精气不能向全身输送。 2、劳动过度，劳则气耗，劳则喘息汗出，内外皆 越，故气耗矣。 3、精神刺激，喜怒不节，起居不时，有所劳伤， 皆损其气，气衰火旺，火旺则乘其脾土，脾主四 肢，故困热， 什么是阴火？ 东垣在脾胃论饮食劳倦所伤始为热中论认为 ：“若饮食失节，寒温不适,则脾胃乃伤；喜怒忧 恐，损耗元气。则脾胃气衰，元气不足，而心火 独盛，心火者，阴火也；元气之贼也，火与元 气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾 ，阴火得以乘其土位。”这种火热不是实火，因此 不能用攻泻的方法。 怎 么 治 疗 东垣用甘温之品，补益中气，升发清阳，以达到 除热之目的，即使阳气升发则阴火下降而虚热自 退，元气充足又能固密肌表，充实腠理。 李东垣云：“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳 ，.温能除大热，大忌苦寒之药损其脾胃”。 本法的最常用方是补中益气汤。 医案 虞博医学证传内伤篇：上湖吕氏子，年三十 余，九月间因劳倦发热。医作外感治，用小柴胡 、黄连解毒、白虎等汤，反加痰气上壅，狂言不 识人，目赤上视，身热如火，众医技穷。八日后 召虞氏诊视，六脉数疾七、八至，右三部豁大无 力，左略弦而芤。指出：此病先因中气不足，又 内伤寒凉之物，致内虚发热，因与苦寒药太多， 为阴甚格阳之证，幸元气稍充，因而未死。 以 补 中 益 气 汤 ， 加 制 附 子 二 钱 ， 干 姜 一 钱 ， 又 加 大 枣 ， 生 姜 煎 服 。 众 医 讪 笑 ， 以 为 用 此 促 其 死 亡 。 黄 昏 时 服 一 剂 ， 痰 气 遂 平 而 熟 寐 ， 至 半 夜 方 醒 ， 始 识 人 ， 而 诸 病 皆 滅 。 又 如 前 再 与 一 剂 ， 至 天 明 时 ， 得 微 汗 气 和 而 愈 。 治 疗 注 意 点 补 中 益 气 汤 确 属 历 验 不 爽 的 良 方 。 用 甘 温 除 热 法 治 疗 内 伤 发 热 ， 贵 在 守 方 。 如 退 热 迅 速 ， 自 是 佳 兆 ， 纵 一 时 不 能 退 热 ， 只 要 主 证 能 渐 滅 ， 纳 食 能 振 ， 亦 为 喜 讯 。 若 能 坚 持 治 疗 ， 待 胃 气 来 复 ， 元 气 上 升 ， 阴 火 自 能 下 降 ， 然 后 随 证 调 治 。 张景岳对甘温除热的认识 认 为 肾 为 先 天 之 本 ， 内 寓 命 门 之 火 ， 命 门 居 于 下 焦 ， 涵 于 真 阴 ， 其 以 守 伏 潜 芷 为 贵 ， 当 真 阴 虚 弱 ， 命 门 火 衰 ， 弱 焰 不 能 内 守 而 浮 越 于 上 则 为 假 热 之 证 ， 此 命 门 虚 焰 ， 只 有 引 其 归 原 方 可 潜 熄 。 怎 么 治 疗 景 岳 全 书 论 虚 火 所 指 出 的 ： 凡 虚 火 即 假 热 证 ， 阳 虚 者 亦 能 发 热 。 元 阳 败 竭 ， 火 不 归 原 ， 治 宜 益 火 ， 益 火 之 法 只 宜 温 热 ， 大 忌 清 凉 。 景 岳 的 “ 甘 温 除 热 ” 法 ， 不 同 于 李 东 垣 的 补 中 益 气 ， 而 是 在 填 补 精 血 的 基 础 上 益 以 温 热 之 品 ， 通 过 温 补 命 门 ， 生 发 少 火 ， 使 弱 阳 得 以 与 之 相 接 而 无 根 之 虚 焰 自 撤 ， 归 于 “ 蛰 封 之 本 ” ， 故 虚 热 自 退 。 治 法 当 是 “ 善 补 阳 者 ， 必 于 阴 中 求 阳 。 ” 方 用 金 匮 肾 气 丸 。 引 火 归 原 退 热 ， 以 治 原 阳 不 足 ， 无 根 之 火 浮 越 于 外 所 致 的 发 热 。 医案 当代名医验案精华邰绍琴医案 患者朱右，年五十六岁，咽关疼痛，溃破无皮， 恙经三旬之久，难于饮食，每日进稀粥数碗。舌 苔淡白，脉象沉小，而左三部尤甚，平时大便稀 溏，因病久而神疲已极。用清热解毒利咽之药无 效。邰氏认为病属肾