亚急性甲状腺炎的诊治课件

亚急性甲状腺炎的诊治 亚急性甲状腺炎 亚急性肉芽肿性甲状腺炎 巨细胞甲状腺炎 De Quervain甲状腺炎 患病特点 自限性，可复发 最常见的有甲状腺疼痛症状甲状腺疾病 由甲状腺的病毒感染引发 全身炎症反应 可造成破坏性甲状腺组织损伤 导致永久性甲状腺功能减退症较少（10%) 患病情况 多见于20-50岁女性 女性为男性的3-6倍，发病有季节性和地区性 甲状腺疾患中约占 0.5%-6.2% 亚急性甲状腺炎发病情况与性别 J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105, 2003 * * * *P0.01 各组女性:男性 # P0.01 60年代与其它各年代 * # 亚急性甲状腺炎年龄分布(夏威夷) West J Med 1991,155(1):61-63 病因 病因不明，一般认为与病毒感染有关，起 病前1-3周常有上呼吸道感染。 发病时患者血清中某些病毒的抗体滴度增 高（如柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、流感病 毒、腺病毒 ） 病因 也有学者认为自身免疫可能参与该病的发 病 多项报道显示HLA-B35（人类白细胞抗原- B35）阳性者易感性高 病因 自身免疫 各种抗甲状腺自身抗体在疾病活动期可以 出现 病理生理 亚急性甲状腺炎的主要病理生理改变甲状腺滤泡 上皮破坏和滤泡完整性的丧失。 储存的甲状腺激素和异常碘化物释放入血，致T3 、T4升高，负反馈至TSH降低。此时被破坏的甲状 腺滤泡的摄碘力低下。 随着储存的T3、T4释放完后血循环中T3、T4逐渐 下降，以至低于正常，TSH开始高于正常，促进甲 状腺滤泡上皮和滤泡逐渐恢复结构和功能， T3、 T4逐渐升至正常，之后TSH逐渐降至正常。 病理改变 肉眼观甲状腺通常双侧肿大，常不对称， 病变有时局限于甲状腺的一部分。 切面中有散在的灰白色结节病灶，质地较 硬。 病理改变 早期典型细胞学涂片 特征性多核巨细胞 片状上皮样细胞 不同程度炎性细胞（肉芽肿样改变） 晚期往往见不到典型表现 亚急性甲状腺炎细胞病理图像 亚急性甲状腺炎细胞病理图像 临床表现 病毒感染后1-3周发病 季节发病趋势 夏秋季 与肠道病毒高峰一致 亚急性甲状腺炎发病与季节 国家好发季节 日本6-8月或全年 美国不明显或仅有发病趋势 (5月 8月) 澳大利亚12月-5月 意大利7-8月或6-9月 中国春 秋末 临床表现 上呼吸道感染前驱症状 肌肉疼痛 疲劳 倦怠 咽痛 等 发热 颈淋巴结可肿大 临床表现 甲状腺区特征性疼痛 逐渐或突然发生 加重因素 转颈 吞咽动作 放射部位 同侧耳 咽喉 下颌角 颏 枕 胸背部等处 触痛明显 少数声音嘶哑 吞咽困难 临床表现 甲状腺肿大 弥漫或不对称轻/中度肿大 伴或不伴结节 质地较硬 无震颤及血管杂音 甲状腺肿痛 常先累及一叶后 扩展到另一叶 与甲状腺功能变化相关的临床表现 甲状腺毒症阶段甲状腺功能减退阶段甲状腺功能恢复阶段 发病时段 初期中期后期 发生率50%-75%25% 历时3-8周-数月数月 症状体重减轻 怕热 心动过速 等 水肿 怕冷 便秘 等 症状消失 T3 T4水平增高降低正常 TSH水平降低增高正常 131I摄取率常2% 与T3/T4增高呈双向 分离曲线 逐渐恢复至正常 实验室检查 红细胞沉降率（ESR） 早期增快 常50mm/1h 甲状腺功能与碘摄取率 如前的典型衍变 亚急性甲状腺炎典型病程 实验室检查 甲状腺核素扫描（99mTc或123I） 因无摄取或摄取低下，可见图像残缺或显影不均 ，有时一叶残缺。 其它 * 白细胞早期可增高 * TgAb（甲状腺球蛋白抗体） TPOAb（甲状腺过氧 化物酶抗体）阴性或水平很低 * 血清甲状腺球蛋白(Tg)水平明显增高 与甲状腺破坏程度相一致 且恢复很慢 甲状腺超声 甲状腺增大，内部低回声区域，边界模糊 ，低回声内血流稀少，周边血供丰富。 标记免疫分析与临床 1997,4(2):113-114 诊断 根据 * 急性起病，发病前有上呼吸道感染病史 * 可发热等全身症状 * 甲状腺疼痛、 肿大、质硬 * ESR显著增快 * 血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降 低双向分离 可诊断本病，若甲状腺穿刺活检有巨细胞和肉 芽肿变进一步支持诊断。 鉴别诊断 急性化脓性甲状腺炎 * 甲状腺局部或邻近组织红 肿 热 痛 * 全身显著炎症反应 * 抗生素治疗有效 * 白细胞明显增高 核左移 * 甲状腺功能及摄碘率正常 * 甲状腺自身抗体阴性 鉴别诊断 结节性甲状腺肿出血 * 突然出血可伴甲状腺疼痛、肿大 * 出血部位伴波动 * 无发热等全身症状 * ESR不升高，甲状腺功能正常 * 甲状腺超声检查（液性暗区）可确诊 鉴别诊断 桥本甲状腺炎 * 少数患者甲状腺疼痛 触痛 * 可存在短暂甲状腺毒症及摄碘率降低 * 无发热等全身症状 * ESR不升高 * TgAb（甲状腺球蛋白抗体） TPOAb（甲状腺过氧 化物酶抗体）高滴度 鉴别诊断 无痛性甲状腺炎 * 轻中度甲状腺肿 * 甲状腺功能及131I摄取率衍变经过类似 * 无全身症状 * 无甲状腺疼痛及触痛，无病毒感染史 * ESR增快不显著 * 病理表现为淋巴细胞浸润必要时甲状腺穿刺细 胞学检查 鉴别诊断 甲亢摄碘率降低的情况 碘致甲亢 甲亢时摄碘率被外源性碘化物抑制 根据病程 全身症状 甲状腺疼痛 ESR增快和TRAb阳性等鉴别 伴有低碘摄取率的甲状腺毒症 亚急性甲状腺炎(肉芽肿或淋巴细胞性) Graves病 应用外源性碘 碘诱发甲亢 恶性病变浸润甲状腺 甲状腺转移癌 淋巴瘤 医源甲状腺毒症 异源性高分泌甲状腺组织 卵巢甲状腺肿 实体(Massive)转移甲状腺癌 Annals of Internal Medicine,1986,104:219-224 治疗 主要从两方面进行：对症处理和针对甲状腺功能 异常的处理。 治疗 症状较轻的患者不需要特殊处理，仅使用非甾体 抗炎药就可抑制炎性介质释放，减轻组织损伤， 缓解症状，一般服药2周左右。 乙酰水杨酸 1-3g/日 分次口服 吲哚美辛 75-150mg/日 分次口服 环氧酶-2抑制剂 如塞莱西布(Celecoxib) 等 治疗 对于全身症状较重、持续高热、疼痛明显的患者 可酌情适用糖皮质激素。 首选泼尼松20-40mg/d，可在24-48h内迅速缓解疼 痛、发热症状。1-2周后开始减量，根据血沉指导 用药，过快减药、过早停药使病情反复，总疗程 不少于6-8周 。 部分患者减药困难易复发。 不能预防持久甲减的发生。 糖皮质激素治疗与晚期甲减发生 分组长期接受L-T4治疗P值 糖皮质激素治疗组25% 0.05 非糖皮质激素治疗组10% J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105 治疗 该病甲状腺功能亢进，甲状腺毒症明显者(因甲状 腺激素并未过量生成)不需要抗甲状腺药物和碘放 射治疗，常用-受体阻滞剂普萘洛尔对症。 出现甲状腺功能减退，一过性时若无甲减症状不 用甲状腺激素，若有甲减症状可小剂量(由于TSH 降低不利于甲状腺细胞恢复)甲状腺激素临时替代 治疗。 发生永久性甲状腺功能减退需适量甲状腺激素终 身替代治疗。 不同治疗方法比较 糖皮质激素治疗组水杨酸盐治疗组其它抗炎药物治疗组 恢复时间(日 ) 57.2 47.6 64.8 50.5 78.2 64.9 * # # 与水杨酸盐治疗组比较P 0.05 *与糖皮质激素治疗