亚急性甲状腺炎（含无痛性甲状腺炎简介）_1课件

中国甲状腺疾病诊治指南 中华医学会内分泌学分会 1 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 2 内容 n概 述 n临床表现 n诊断与鉴别诊断 n治 疗 亚急性甲状腺炎 （subacute thyroiditis） n亚急性肉芽肿性甲状腺炎 n（假）巨细胞甲状腺炎 n非感染性甲状腺炎 n移行性甲状腺炎 nDe Quervain甲状腺炎 等 亚急性甲状腺炎 n自限性 n最常见的甲状腺疼痛疾病 n由甲状腺的病毒感染或病毒感染后情况引发 n特征 全身炎症反应 短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤 n永久性甲状腺功能减退症 5%-15% 患病情况 n美国明尼苏达州某市 发生率4.9/10万/年 n男:女=1：4.3 n50岁女性发病率最高 n甲状腺疾患中约占 0.5%-6.2% 亚急性甲状腺炎发病情况与性别 J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105, 2003 * * * *P0.01 各组女性:男性 # P0.01 60年代与其它各年代 * # 亚急性甲状腺炎年龄分布(夏威夷) West J Med 1991,155(1):61-63 病因 n病毒 柯萨奇病毒 腮腺炎病毒 流感病毒 腺病毒 等感染 已证明相关病毒抗体增加 n非病毒疾病之后 如Q热或疟疾等 病毒抗体实验 方法 n (至少4倍 变化数*) 1:81:161:321:641:1281:256 流感病毒Complem ent Fixation 15(8)132720 腺病毒组Complem ent Fixation 14(9)215420 麻疹病毒Complem ent Fixation 12(4)211530 克萨奇病 毒组 Neutraliza tion Test 15(10)034116 埃可病毒 组 Neutraliza tion Test 2(1)001100 58例亚急性甲状腺炎病毒抗体滴度 71例亚急性甲状腺炎中58例病毒抗体阳性 32例有意义 J Clin Endocr 1967,27:1275-1284 * 病程中病毒抗体至少4倍变化有临床意义 即提示近期病毒感染 例亚急性甲状腺炎病毒抗 体变化 32 J Clin Endocr 1967,27:1275-1284 病因 n遗传 可能参与发病 多项报道显示HLA-B35阳性者易感性高 亚急性甲状腺炎与HLA(日本) HLA-B35抗原阳性 HLA-B67抗原阳性 百分率71.416.1 RR18.0211.20 典型甲状腺功能衍变过程 (毒症-甲减-恢复)(%) 2567 夏秋季发病(%)43(全年发病)89 J Clin Endocrinol Metab. 1995 Dec;80(12):3653-6. 病因 n自身免疫 各种抗甲状腺自身抗体在疾病活动期可 以出现 非特异 可能继发于甲状腺滤泡破坏后的抗原释 放 临床表现 n病毒感染后1-3周发病 n季节发病趋势 夏秋季 与肠道病毒高峰一致 n地区发病聚集倾向 亚急性甲状腺炎发病与季节 国家好发季节 日本6-8月或全年 美国不明显或仅有发病趋势 (5月 8月) 澳大利亚12月-5月 意大利7-8月或6-9月 中国春 秋末 临床表现 n上呼吸道感染前驱症状 肌肉疼痛 疲劳 倦怠 咽痛 等 发热 颈淋巴结可肿大 临床表现 n甲状腺区特征性疼痛 逐渐或突然发生 加重因素 转颈 吞咽动作 放射部位 同侧耳 咽喉 下颌角 颏 枕 胸背部等处 触痛明显 n少数声音嘶哑 吞咽困难 West J Med 1991,155(1):61-63 70例亚急性甲状腺炎甲状腺疼痛持续时间 临床表现 n甲状腺肿大 弥漫或不对称轻/中度肿大 伴或不伴结节 质地较硬 无震颤及血管杂音 n甲状腺肿痛 常先累及一叶后 扩展到另一叶 与甲状腺功能变化相关的临床表现 甲状腺毒症阶段甲状腺功能减退阶段甲状腺功能恢复阶段 发病时段 初期中期后期 发生率50%-75%25% 历时3-8周-数月数月 症状体重减轻 怕热 心动过速 等 水肿 怕冷 便秘 等 症状消失 T3 T4水平增高降低正常 TSH水平降低增高正常 131I摄取率常2% 与T3/T4增高呈双向 分离曲线 逐渐恢复至正常 实验室检查 n红细胞沉降率（ESR） 早期增快 常50mm/1h n甲状腺功能与碘摄取率 如前的典型衍变 亚急性甲状腺炎典型病程 Subacute Thyroiditis DeQuervains, Granulomatous Most common cause of painful thyroiditis Often follows a URI FNA may reveal multinuleated giant cells or granulomatous change. Course Pain and thyrotoxicosis (3-6 weeks) Asymptomatic euthyroidism Hypothyroid period (weeks to months) Recovery (complete in 95% after 4-6 months) Course of disease Figure ： Clinical Course of Painful Subacute Thyroiditis, Painless Postpartum Thyroiditis, Painless Sporadic Thyroiditis. 实验室检查 n甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC） 早期典型细胞学涂片 多核巨细胞 片状上皮样细胞 不同程度炎性细胞 晚期往往见不到典型表现 亚急性甲状腺炎细胞病理图像 Subacute thyroiditis pathology Multinucleated giant cell 亚急性甲状腺炎细胞病理图像 实验室检查 n甲状腺核素扫描（99mTc或123I） 无摄取或摄取低下 n其它 * 白细胞早期可增高 * TgAb TPOAb阴性或水平很低 * 血清甲状腺球蛋白(Tg)水平明显增高 与甲状腺破坏程度相一致 且恢复很慢 94例亚急性甲状腺炎实验室检查 J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105, 2003 标记免疫分析与临床 1997,4(2):113-114 诊断 n根据 急性起病 发热等全身症状 甲状腺疼痛 肿大且质硬 ESR显著增快 血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降 低双向分离 TSH低， Elevated T4 T3, anti-TPO/Tgb 低 甲状腺疼痛鉴别诊断 Disorder Frequency Subacute granulomatous thyroiditis Most common Hemorrhage into a goiter, tumor or cyst with or without demonstrable trauma Less common Acute suppurative thyroiditis1% Anaplastic (inflammatory) thyroid carcinoma1% Hashimotos thyroiditis1% TB, atypical TB, amyloidosis1% Metastatic carcinoma1% 鉴别诊断 n结节性甲状腺肿出血 * 突然出血可伴甲状腺疼痛 * 出血部位伴波动 * 无全身症状 * ESR升高不明显 * 甲状腺超声检查可确诊 鉴别诊断 n急性化脓性甲状腺炎 * 甲状腺局部或邻近组织红 肿 热 痛 * 全身显著炎症反应 * 临近或远处感染灶 * 白细胞明显增高 核左移 * 甲状腺功能及摄碘率正常 * 甲状腺自身抗体阴性 鉴别诊断 n桥本甲状腺炎 * 少数甲状腺疼痛 触痛 * 可存在短暂甲状腺毒症及摄碘率降低 * 无全身症状 * ESR不升高 * TgAb TPOAb 高滴度 鉴别诊断 n无痛性甲状腺炎 * 轻中度甲状腺肿 部分病人无肿大 * 甲状腺功能及131I摄取率衍变经过类似 * 无全身症状 * 无甲状腺疼痛 * ESR增快不显著 * 必要时甲状腺穿刺细胞学检查 鉴别诊断 n甲亢摄碘率降低的情况 碘致甲亢 甲亢时摄碘率被外源性碘化物抑制 根据病程 全身症状 甲状腺疼痛 ESR增快和TRAb阳性等鉴别 伴有低碘摄取率的甲状腺毒症 亚急性甲状腺炎(肉芽肿或淋巴细胞性) Graves病 应用外源性碘 碘诱发甲亢 恶性病变浸润甲状腺 甲状腺转移癌 淋巴瘤 医源或人为甲状腺毒症 异源性高分泌甲状腺组织 卵巢甲状腺肿 实体(Massive)转移甲状腺癌 Annals of Internal Medicine,1986,104:219-224 Diagnostic evaluation Laboratory tests: ESR*, CRP TSH* T3, T4 (T4:T3 ratio 20) Free T4* Thyroid antibodies (anti-TPO, anti- thyroglobulin, TSI) TBG (thyroxine binding globulin) NSAIDs and salicylates. Oral steroids in severe cases Beta blockers for symptoms of hyperthyroidism, Iopanoic acid for severe symptoms PTU not indicated since excess hormone results from leak instead of hyperfunction Symptoms can recur requiring repeat treatment Graves disease may occasionally develop as a late sequellae 治疗 治疗 早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的 n水杨酸 非甾体抗炎剂 乙酰水杨酸 1-3g/日 分次口服 可抑制炎性介质释放 减轻组织损伤 吲哚美辛 75-150mg/日 分次口服 环氧酶-2抑制剂 如塞莱西布(Celecoxib) 等 治疗 n糖皮质激素 适用于病情较重者 可迅速(24-48h内)缓解疼痛 改善甲状腺毒症症状 不能预防持久甲减的发生 糖皮质激素治疗与晚期甲减发生 分组长期接受L-T4治疗P值 糖皮质激素治疗组25% 0.05 非糖皮质激素治疗组10% J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105 治疗 n糖皮质激素 初始泼尼松20-40 mg/日 维持1-2周 缓慢减少剂量 总疗程不少于6-8周 过快减量 过早停药 使病情反复 治疗 n糖皮质激素后 放射性碘摄取率持续降低 提示炎症反应继续 应延长使用糖皮质激素 n停药或减量过程中反复者 仍可使用糖皮质激素 治疗 n-受体阻滞剂 适用于甲状腺毒症明显者 不主张使用抗甲状腺药物治疗 (因甲状腺激素并未过量生成) n甲状腺激素 用于明显功能减低者短期 小量使用 (由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复) 永久性甲状腺功能减退需长期替代治疗 亚急性甲状腺炎治疗情况 美国明尼苏达某城队列研究(1960-1997) J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105, 2003 (对乙酰氨基酚) 不同治疗方法比较 糖皮质激素治疗组水杨酸盐治疗组其它抗炎药物治疗组 恢复时间(日 ) 57.2 47.6 64.8 50.5 78.2 64.9 * # # 与水杨酸盐治疗组比较P 0.05 *与糖皮质激素治疗组比较P 0.01 Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi. 1985,20;61(5):554-70 美国明尼苏达某城队列研究(1960-1997) J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105, 2003 亚急性甲状腺炎治疗结局 (6-21yr) 亚急性甲状腺炎与复发 n整个病程6-12月 n可反复加重 持续数月至2年不等 n2%-4%复发 可数次 亚急性甲状腺炎复发率 J Clin Endo Metab 1996 (81)466-469 日本 3,344 例亚急性甲状腺炎 随访24年(1970 1993) 复发率1.4% 平均发病率0.9%-2.3%/年 亚急性甲状腺炎与复发 J Clin Endo Metab 1996 (81)466-469 小结 nSubacute granulomatous thyroiditis is usually self- limited disease nHyper, normo, hypothyroid phases over course of 6-9 months nTreat with propranolol, +/- steroids, NSAIDs nThink of this diagnosis with patients who have FUO nHyperthyroid work-up should include TSH, free T4, RAIU at minimum 无痛性甲状腺炎 56 内容 n概 述 n临床表现 n诊断与鉴别诊断 n治 疗 无痛性甲状腺炎 （silent Thyroiditis ） n1970S首次描述 n淋巴细胞性甲状腺炎伴自发缓解甲亢 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 寂静性甲状腺炎 散发无痛性甲状腺炎 n自身免疫甲状腺炎的一个类型 n甲状腺局灶性淋巴细胞浸润 浸润程度较桥本甲状腺炎轻 n与HLA特殊组型相关 无痛性甲状腺炎 n在甲状腺毒症中患病率1-23% n任何年龄均可发病 以30-50岁居多 n男女之比 1:2-15 n有人也将产后甲状腺炎 胺碘酮致甲状腺炎 干扰素-等药物致甲状腺炎归入此类甲状腺 炎 N Engl J Med 2003;348:2646-55. 胺碘酮致甲状腺炎 临床表现 n甲状腺肿大 50-60% 1/3甲状腺持续肿大 轻中度 弥漫 无结节 质地较硬 无血管杂音 无疼痛及触痛 临床表现 n典型临床经过类似亚急性甲状腺炎的三个阶段 * 甲状腺毒症期 * 甲减期 40% 2-9个月 严重程度与TPOAb滴度直接相关 甲减期持续6个月以上者 成为永久性甲减可能性较大 * 恢复期 50%病人不进入甲减期甲状腺功能直 接 恢复正常 N Engl J Med 2003 ,348(26):2646-2655 亚急性疼痛性甲状腺炎 无痛性产后甲状腺炎 无 痛散发性甲状腺炎典型临床经过 临床表现 n8% 无任何症状 n10年后约20%存在持续性甲减 n10%-15%复发 少数复发数次 实验室检查 n 131I摄取率 甲状腺毒症阶段多3% 恢复阶段逐渐回升 n甲状腺激素 类似于亚急性甲状腺炎衍变过程 甲状腺毒症期 血清T3 T4增高 TSH降低 甲减期减低T3 T4降低 TSH增高 恢复期逐渐正常