慢性病人的肺炎与流感的免疫预防课件

慢性病人的肺炎与 流感的免疫预防 目 录 慢病流行状况 肺炎和肺炎疫苗接种 流感和流感疫苗接种 一、慢性病流行状况 快速城镇化 社会决定因素对慢性病的影响 29748元 381元 快速工业化 人均GDP 1978年 2010年 快速老龄化快速城镇化 18% 50% 55% 1978年2010年 2015年 2000年2010年 10.33% 13.26% 带来生活方式 的快速转变 2006年中国卫生事业发展情况统计公报 恶性肿瘤 脑血管疾病 心脏病 呼吸系统统疾病 损伤及中毒 内分泌代谢谢疾病 消化疾病 泌尿生殖系统统疾病 神经经系统统疾病 精神障碍 死亡专率（1/10万） 慢性病：我国主要致死原因 我国庞大的慢性病高危人群 中国心血管病报告2010 人数（亿） 人口老龄化趋势 在中国11个省/城市中，老年人口所占比例高于的平均水 平。其中的大多数省/城市位于东海岸地区。这对当地的 医疗保险系统将是一种日益增重的负担 烟草暴露、空气污染 数据来源：2004、2007、2010中国慢病行为危险因素监测 现在吸烟率现在每日吸烟率现在吸烟率现在每日吸烟率现在吸烟率现在每日吸烟率 2010年男性居民现在吸烟率较2007年下降了7%，男性现在每日吸 烟率下降了4%。男性吸烟者戒烟率和成功戒烟率呈缓慢上升 总计男女 (死亡率按2000年世界人口年龄结构进行标化) 我国脑血管疾病死亡率在所列国家中最高，比欧美国家高4-5倍，比日本高3.5倍; 我国恶性肿瘤死亡水平接近美国、英国、法国，高于日本、澳大利亚、印度和泰国； 我国呼吸系统疾病死亡水平高于各国; 我国心脏病死亡率水平低于印度，接近美国和英国，明显高于日本、法国、澳大利亚和泰国。 国家总计 脑血 管病 恶性 肿瘤 呼吸 系统 疾病 心脏 病 损伤 中毒 消化系 统疾病 内分泌 营养代谢 疾病 泌尿生 殖系统 疾病 围生期 疾病 传染病 和寄生 虫病 中国661.5149.4139.5110.3100.162.017.911.59.1-14.2 美国543.531.9134.438.6123.546.820.624.712.17.316.0 日本364.345.0119.216.038.239.40.58.2 英国516.843.7142.734.4106.025.65.75.1 法国442.928.2141.619.346.948.423.67.4 澳大利亚417.033.4126.924.384.835.213.515.48.05.06.0 印度1,291.5122.0108.788.8261.2116.743.325.016.157.6211.3 泰国856.465.1129.269.787.573.631.450.633.611.5182.5 中国与部分国家常见死因死亡率（1/10万） 中国慢性病防治工作规划（2012-2015） 8个目标 24个指标 3项原则 7项策略 5项保障 基本原则：基本原则： 坚持预防为主、防治结合 。 坚持分工负责、分级管理 。 坚持关口前移、重心下沉 。 “工作规划”工作目标（至2015年） 高血压和糖尿病患者规范管理率达到40%，管理人群血压、血糖控制 率达到60%； 脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%； 30%的癌症高发地区开展重点癌症早诊早治工作。 40岁以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以内。 适龄儿童窝沟封闭覆盖率达到20%以上，12岁儿童患龋率控制在25% 以内。 全人群死因监测覆盖全国90%的县（市、区）。 慢性病及危险因素监测覆盖全国50%的县（市、区）。 营养状况监测覆盖全国15%的县（市、区）。 慢性病防控专业人员占各级疾控机构专业人员的比例达 5%以上。 11 行 动 以社区为平台 以全科医生培养为重点 以健康档案为手段 以信息化为核心 以医改公共卫生均等化为抓手 以公立医院改革为契机 以健康城市为载体 以创建示范区为契机 以健康生活方式行动为载体 以控烟为重点 以癌症早诊早治为突破口 12 12 应对策略与行动 主要做法 制定个性 化治疗方 案 确 诊 评 价 自我 管理 教育 病情 稳定 门诊或 住院发 现异常 高危人 群/自 愿筛查 慢性病 前期 登 记 随 访 干 预 慢性病患 者 慢性病疑 似 登记 指标控制不 佳，急症、 并发症等复 杂情况 定期随访、 监测、自我 管理支持教 育 患者管 理效果 评估 健 康 人 群 质控 督导 评估 总结 计划 社区卫生服务中心 医院 疾控中心 1. 以社区为平台，实现慢性病防控有效运转。 13 应对策略与行动 现 状： p 合格全科医生匮乏。 p 全国全科医生仅有8万余名 ，占执业医师总数的4.3% 。 主要做法 2.以全科医生培养为重点，提供规范化慢性病防治服务。 培 训： p 通过对口支援、招聘执业医师、全科医 师培训等加强基层人才培养。 p 逐步建立统一规范的全科医生培养制度 ，即全科医生“5+3”模式，前5年为 临床医学本科教育，后3年为全科医生 规范化培养。 14 应对策略与行动 新生儿婴幼儿学龄前儿童童年-小学生 青春期-中学生青 年中 年老 年 出生信息 儿童保健 计划免疫 高血压防治 肿瘤防治 糖尿病防治 孕产妇保健 居民健康体检 中小学生保健 截止2012年1月，全国累计建档9.82亿，其中规范化电子健档8.52亿。 3. 以健康档案为手段，实现慢性病全程管理。 主要做法 15 应对策略与行动 二、肺炎球菌性疾病的流行及疫苗接种 老年人和肺炎 肺炎是感染相关死亡的最常见原因； USA（2005）： 肺炎列死亡顺位中列第6位，在老年人升至第4位 50%以上的肺炎患者是65岁的老年人 因肺炎死亡的患者89%为65岁以上的老年人； “Pneumonia is the special enemy of old age” “Pneumonia is the friend of the aged” William Osler 1892 18 疫苗可预防疾病死亡数(WHO, 2003年6月) /vaccine_research/about/gvrf/Levine_Orin.pdf. 肺炎球菌疾病 轮状病毒 流脑AC Hib 黄热病 乙型肝炎 百日咳 破伤风 脊灰 麻疹 白喉 5岁以内 5岁以上 合计 肺炎球菌疾病 全球疫苗可预防疾病的第1位死因 10个欧洲国家26篇研究资料， 5,961例CAP病原分布情况 肺炎链球菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒 肺炎支原体 军团菌 流感嗜血杆菌 G- 肠杆菌 鹦鹉热衣原体 考斯克斯体 金葡菌 黏膜炎莫拉氏菌 其他 Woodhead M. Chest 1998;183S-187S 5 10152025 肺炎链球菌CAP（社区获得性肺炎）首位致病因素 肺炎球菌是60岁以上人群社区获得性肺炎的 主要病因 芬兰60岁人群中社区获得性肺炎微生物学病原谱 1a Adapted from 1 Jokinen et al. Clin Infect Dis. 2001 32(8) 020406080 研究对象总数 (n = 140) 流感嗜血杆菌 衣原体 肺炎支原体 呼吸道病毒 肺炎球菌 卡他莫拉菌 未明原因 4% 13% 3% 12% 48% 3% 34% 我国肺炎链球菌性疾病的研究情况 我国在18个省、市、自治区27个医院和科研单位从病人标本中分 离到712株肺炎链球菌，共有42个血清型，主要流行的8个血清型 依次为5（最多）、6、1、19、23、14、2和3型。 最近研究表明： 从肺炎患儿痰中分离到55株细菌，肺炎链球菌占21.82%； 从296例化脑患儿脑脊液、硬膜下积液、血液中培养出104株细 菌，肺炎链球菌占7.96%； 在18例反复呼吸道感染患者中，肺炎链球菌阳性率为22.6%； 57例化脓性中耳炎中，肺炎链球菌占31.7% 实验室确诊的细菌性脑膜炎病例构成 74例实验室确诊的细菌性脑膜病例 18 (24.3%) 为CSF培养结果 62 (83.8%) 为PCR检测结果 39 (52.7%) S. pneumoniae肺炎球菌 26 N. meningitidis 流脑(predominantly group C) 9 Hib流感嗜血杆菌 急性脑膜炎脑炎监测结果 Acute Meningitis and Encephalitis Surveillance 滥用抗生素可导致并加速耐药性的产生 由于各种原因使用抗菌药物所造成的选择性压力是导致和加速耐药性产 生的最主要因素，而不适当的选用抗菌药、剂量不足、疗程不足、药品 质量低劣等同样可导致并加速耐药性的产生 抗生素治疗 选择性压力肺炎球菌耐药 汪复、张婴元主编. 实用抗感染治疗学, 2004版 肺炎球菌多重耐药率可高达88%以上 耐药模式四地 (n=279) 北京 (n=63) 上海 (n=65) 广州 (n=61) 深圳 (n=90) 青/呋/红134 (48.0)16 (25.4)42 (64.6)30 (49.2)46 (51.1) 红35 (12.5)14 (22.2)4 (6.2)6 (9.8)11 (12.2) 青/呋/红/曲30 (10.8)5 (7.9)2 (3.1)12 (19.7)11 (12.2) 青/呋/红/曲/亚19 (6.8)13 (20.6)1 (1.5)3 (4.9)2 (2.2) 青/红16 (5.7)6 (9.5)4 (6.2)1 (1.6)5 (5.6) 青/呋/红/亚15 (5.4)6 (9.5)1 (1.5)5 (8.2)3 (3.3) 青/呋/红/曲/阿9 (3.2)1 (1.6)3 (4.6)3 (4.9)2 (2.2) 青/呋/红/曲/阿/亚8 (2.9)0 4 (6.2)1 (1.6)3 (3.3) 其他(8种)13 (4.7)2 (3.2)4 (6.2)0 7 (7.8) 多重耐药*224 (80.3)42 (66.7)57 (87.7)54 (88.5) 71 (78.9) 抗菌药物简写:青=青霉素; 阿=阿莫西林; 呋=头孢呋辛; 曲=头孢曲松; 红=红霉素; 亚=亚胺培南 。 *多重耐药：同时对3种或以上抗菌药物不敏感，抗菌药物包括：青霉素类(包括阿莫西林) 、头孢菌素类、 红霉素、万古霉素、氧氟沙星、亚胺培南。 姚开虎等. 中国当代儿科杂志 2008;10(3):275-279 不同地区肺炎球菌的耐药模式及多重耐药状况 株(%) 肺炎球菌疫苗接种WHO的建议 1 7价肺炎球菌结合疫苗: 65 岁人群接种肺炎球菌疫苗的成本效果比 (CER) 发病率 = 50/100,000 病死率 = 20% 5,000 10,000 20,000 15,000 无成本效果 2 中等程度的成本效果 可接受的成本效果 Belgium Denmark England France Germany Italy Netherland Scotland Spain Sweden 26(8) 2 Ament et al. Clin Infect Dis, 2000;31(2) 16,544 13.740 13.920 12.027 23,657 中国肺炎球菌疫苗 n目前我国使用疫苗种类： 23价肺炎球菌多糖疫苗 7 价肺炎球菌结合疫苗 n2010年疫苗接种报告情况： 23价肺炎球菌多糖疫苗 1,762,692剂次 7价肺炎球菌结合疫苗 235,037剂次 三、流感的流行及疫苗接种 中国流感的季节性 两种流行模式： 北方冬季流行高峰：温带模式 南方全年流行：亚热带和热带模式 Shu YL et al. Emerg Infect Dis 2010 流感活动情况-全国554家哨点医院ILI监测 南方省份 北方省份 流感病原学监测 南方省份 北方省份 流感疾病负担：仅是冰山一角 流感 慢性病恶化 继发感染 其它 - 痛苦不堪 - 缺课或缺勤 - 就医 - 使用抗生素 - 住院 - 死亡 中国南北方城市的季节性流感相关超额死亡 2003-2008年，流感相关呼吸和循环 系统疾病超额死亡率： 北方城市：12.4/10万(范围:7.4-22.2) 南方城市：8.8/10万(范围:5.5-13.6) 超额死亡率与西方国家和亚热带、热 带地区类似 86%的死亡发生在65岁以上人群 期间，B型流感对死亡影响最大 Feng Luzhao et al. Bull World Health Organ 2012. 荆州2010年4月-2011年3月实验室确诊流 感住院率估计 中国CDC, 未发表数据. 中国的流感疫苗接种情况 中国市场共17家流感疫苗厂家供应过三价灭活流感疫苗(TIV) （目前14家供应） 5家跨国公司（4家供应） 12家国内公司（10家供应） 2009年最大生产能力为1.263亿人份 裂解和亚单位TIV 采用WHO推荐的北半球疫苗成分 40 流感疫苗市场自2002年显著增长，但似乎 受环境因素推动 2003 SARS 2005 Avian flu threat Source: Net sales after deduction of returns With no external drivers, the average growth is estimated at 10% per year BJ outbreak -7% 中国季节性流感疫苗推荐时间表 2003 2005 2007 2008 2009 2010 2011 卫生部:中国流行性感冒疫苗预防接种指导 意见(试行) 卫生部:中国流行性感冒疫苗预防接种指导 意见 中国 CDC:流感预防控制技术指导意见 /流感疫苗预防接种技术指导意见 42 中国季节性流感免疫策略 未纳入计划免疫：自愿和自费 个别地区财政补助或医保政策 北京：2007年开始，免费为 60岁老人和学生接种 克拉玛依：2008年开始免费为 60岁老人和3-7岁儿童接种 上海：为保障世博会，2009-10年季节为高危人群（60岁老人 ）、学生和公共服务人员（医务工作者）免费接种 西安、珠海、苏州、昌吉等地：纳入到医疗保险中 2012-13年度疫苗类型、抗原组份 l疫苗类型：灭活疫苗 裂解疫苗：6月龄 亚单位疫苗：6月龄 lWHO推荐的2012-2013年度北半球流感疫苗组份 A/California/7/2009 (H1N1)类似株 A/Victoria/361/2011 (H3N2)类似株，代替A/Perth/16/2009 B/Wisconsin/1/2010（Yamagata系）类似株，代替 B/Brisbane/60/2008（Victory系） l 疫苗剂型 婴幼儿剂型：含每种组份7.5g血凝素，635月龄婴幼儿 成人剂型：含每种组份15g血凝素，成人和36月龄儿童 建议优先接种人群 原则上，接种单位应为6月龄所有愿意接种疫苗 的人提供免疫服务 优先推荐患流感后并发症发生风险较高的人群， 以及有较大机会将流感病毒传播给高危人群的人 员接种 患流感后发生并发症风险较高的人群 孕妇及计划在流感季节怀孕的妇女 5岁及以下儿童，尤其是2岁及以下的婴幼儿 60岁及以上老年人 心血管疾病（除高血压）、慢性呼吸系统疾病、肝肾功能不全、血液病、 神经系统疾病、神经肌肉功能障碍、代谢病（包括糖尿病）等慢性病患者 患有免疫抑制疾病或免疫功能低下的成人和儿童（包括药物或HIV感染引 起的免疫抑制） 18岁以下青少年长期接受阿司匹林治疗者 长期居住在养老院和慢性病康复机构的人员 46 有较大机会将流感病毒传播给 高危人群的人员 养老院和慢性病康复机构的工作人员 上述流感高危人员和6月龄以下婴儿的家庭成员和 看护人员 医疗卫生保健人员 中国流感疫苗优先接种人群的估计 48 Luzhao Feng, et al Vaccine 28 (2010) 67786782 估计共计5.7 亿人，约占全国人口的43% 优先接种人群人口数（百万） 6 59月龄的儿童 61.3 60岁的老年人 186.1 5 59岁患有疾病，流感感染后容易发生并发症的高危 人群 84.0 孕妇 11.6 医务人员 6.2 5岁以下儿